泰州市市区城镇职工大体医疗保险暂行规定.docx

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泰州市市区城镇职工大体医疗保险暂行规定

泰州市市区城镇职工大体医疗保险暂行规定

泰政办发[2000]78号

第一章 总则

   第一条 为适应成立社会主义市场经济体制的要求，健全和完善社会保障体系，保障城镇职工大体医疗，按照《泰州市城镇职工大体医疗保险制度改革实施方案》，结合市区实际，制定本规定。

   第二条 本规定适用于市区城镇所有效人单位及其职工，包括机关、事业单位、社会集体、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、民办非企业单位、驻泰单位（部、省属单位）及其在职职工、退休（职）人员和在劳动人事代理机构挂靠的人员,并慢慢扩大到城镇个体经济组织业主及其从业人员。

   第三条 市区城镇职工大体医疗保险制度坚持以下原则：

大体医疗保险水平与现阶段生产力进展水平相适应；公平与效率相结合，权利与义务相对应；大体医疗保险费由用人单位和职工一路负担；医疗保险费用做到“以收定支、收支平衡”；大体医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

   第四条 市区（包括市直、海陵区、高港区）职工大体医疗保险实行“统一政策、统一管理、资源共享、别离操作”的办法。

驻本市行政区域内的部、省属用人单位及其职工的大体医疗保险按属地管理原则，执行统一政策，实行大体医疗保险基金的统一筹集、利用和管理。

市区范围内的市属和部、省属单位的大体医疗保险由市统一管理。

第二章大体医疗保险基金的筹集

   第五条 参加大体医疗保险的单位，统一按《社会保险记录管理暂行条例》的规定，向市、区保险经办机构办理社会保险记录，填报《泰州市城镇职工大体医疗保险花名册》,由市医疗保险经办机构核发《社会保险记录证》。

   第六条 大体医疗保险基金由用人单位与职工一路缴纳。

用人单位依照在职职工工资总额的7%缴纳大体医疗保险费,在职职工个人依照本人工资总额的2%缴纳大体医疗保险费。

职工个人缴纳费用由用人单位从职工工资中代扣代缴。

对已退休（职）人员,用人单位依照市（区）上年度职工平均工资的7%为每人一次性缴纳一年的大体医疗保险费;对大体医疗保险制度实施以后退休（职）人员,在办理退休（职）手续时,用人单位依照市（区）上年度职工平均工资的7%为每人一次性缴纳二年的大体医疗保险费。

退休（职）人员个人不缴纳大体医疗保险费。

按照经济进展情形,用人单位和职工个人的缴费比例可作适当调整。

职工工资总额高于市区上年度职工平均工资300%的,以市（区）上年度职工平均工资的300%作为缴费基数。

职工工资总额低于市区上年度职工平均工资60%的,以市区上年度职工平均工资的60%作为缴费基数。

职工工资总额无法肯定的,以市区上年度职工平均工资为缴费基数。

进入再就业服务中心的下岗职工,单位与个人缴纳的大体医疗保险费,均由再就业服务中心依照市区上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用,由市、区医疗保险经办机构在年初按上年实际发生的该类人员人均医疗费用的120%收取,单独立帐、管理,次年初结算,节余资金结转下年利用,不足部份别离由市、区人民政府帮忙解决。

   第七条 用人单位因破产、撤销、解散或其他原因终止的,应按规定清偿欠缴的大体医疗保险费;并在处置资产时,为分流职工和退休人员提取必要的医疗保险费用,由医疗保险经办机构管理。

具体提取标准,以市区上年度职工平均工资60%以上（最低不低于60%）为基数,按单位和个人的合计飞缴费率计算肯定:

分流职工一般提取2年,退休人员一般提取10年。

   第八条 大体医疗保险费的列支渠道:

.

（一）机关、全额拨款的事业单位,定额或定项管理的全民所有制医疗卫生单位,按原资金渠道解决;

（二）其它事业单位、社会集体、民办非企业单位,从事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支;

   （三）企业从职工福利费中列支。

   第九条 用人单位一概在每一个月5日前填写〈泰州市城镇职工医疗保险费申报表〉,向市、区医疗保险经办机构申报应缴纳的大体医疗保险基数,市、区医疗保险经办机构审核后,委托用人单位开户银行代为扣缴,各专业银行在办理结算时"见单付款"。

用人单位也能够直接缴纳。

   第十条 用人单位不得无端拖欠、拒付医疗保险费。

市、区医疗保险经办机构对未按期足额缴纳医疗保险费的单位扣暂停该单位职工个人帐户资金的划入、统筹基金的支付和医疗保险转移手续的办理。

第三章个人帐户和统筹基金

   第十一条 市医疗保险经办机构为市区参保职工和退休（职）人员成立个人帐户,统一制发《泰州市城镇职工医疗保险卡》（以下简称卡）和《泰州市城镇职工大体医疗保险病历》（以下简称证）。

   第十二条 个人帐户资金按以下比例记入（含个人缴纳2%）；

（一）35周岁以下,按本人缴费工资的%记人;

（二）36周岁至45周岁,按本人缴费工资的%记人;

   （三）46周岁至退休前,按本人缴费工资的%记入;

   （四）退休（职）人员,按本人上年养老金的4%记入。

   第十三条 个人帐户资金用于支付门诊医疗费用和符合职工医疗保险支付范围的处方外配费用。

   第十四条 个人帐户节余资金,按银行活期存款利率计息,节余的本金和利息归个人所有,能够结转利用和继承。

   第十五条 用人单位为职工缴纳的大体医疗保险费划入个人帐户之外的部份成立统筹基金,市医疗保险经办机构按自市区统筹备法的规定提出分派方案、报市财政部门审定后,按序时进度拨付,由市、区医疗保险经办机构管理和利用。

   第十六条 统筹基金支付的范围:

（一）符合大体医疗保险支付范围、起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费;

（二）特殊门诊的医疗补助费用。

   第四章大体医疗保险待遇

   第十七条 市区参保人员依照当场、就近原则,可在获取定点资格的任何一家医疗机构和零售药店就医、购药。

   第十八条门诊医疗和处方外配费用第一从个人帐户中支付,个人帐户用完后,由个人自付。

   第十九条 住院医疗费用的支付实行肯定起付标准、超过起付标准部份分段支付和住院费用实行最高支付限额的办法。

（一）起付标准:

   一、在本市区一级以下医疗机构住院就医,起付标准为市区上年度职工平均工资的8%;

   二、在本市区二级医疗机构住院就医,起付标准为市区上年度职工平均工资的10%;

   3、在本市区三级医疗机构住院就医,起付标准为市区上年度职工平均工资的11%;

   4、转外地就医,起付标准为市区上年度职工平均工资的12%;

   五、在同一年度内多次住院时,从   第二次住院起,医疗费用起付标准可依次递减50%,最低减至市区上年度职工平均工资的%。

（二）超过起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费,由统筹基金和个人分段按比例支付。

在职职工个人分段负担的比例为:

   一、5000元之内（含5000元）部份,个人自付15%;

   二、5000元以上至10000元（含10000元）部份,个人自付12%;

   3、10000元以上至15000元（含15000元）部份,个人自付9%;

   4、15000元以上至20000元（含20000元）部份,个人自付6%;

   五、20000元以上至最高支付限额部份,个人自付3%。

   大体医疗保险制度实施之前退休（职）人员,自付比例按在职职工自付比例的60%执行;大体医疗保险制度实施以后退休（职）人员,累计缴费年限满15年的,自付比例按在职职工自付比例的60%执行;不满15年的,自付比例按在职职工.自付比例的80%执行。

累计缴费年限为视同缴费年限与实.际缴费年限之和。

病退和提前退休人员按在职职工的自付比例执行。

   （三）最高支付限额为市区上年度职工平均工资的4倍。

   起付标准、最高支付限额和个人支付比例,可按照经济进展和医疗水平等情形进行调整。

   第二十条 异地安置的退休（职）人员和常年在外地工作的参保人员,经市、区医疗保险经办机构批准后,可在居住地周围选择非营利性公办医疗机构作为定点医疗机构,就医费用先由本人垫付,再按规定核报。

   第二十一条特殊门诊医疗费用的支付办法另行制定。

   第五章 定点医疗机构和定点零售药店用

   第二十二条 市区职工医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

医疗机构和零售药店按《泰州市城镇职工大体医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《泰州市城镇职工医疗保险定点零售药店管理暂行办法》向市劳动和社会保障主管部门提出申请,经市劳动和社会保障主管部门审查,合格的可作为大体医疗保险的定点医疗机构和定点零售药店,发给相应的资格证书,并向社会发布名单,供参保人员选择。

   第二十三条 市、区医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签定包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法等内容的协议,明确两边的责任、权利和义务。

协议有效期为一年。

协议报市劳动和社会保障主管部门备案。

   第二十四条 定点医疗机构和定点零售药店必需严格执行市区统一的《药品目录》、《诊疗项目目录》和《服务设施目录》。

凡超出《目录》范围的诊疗、服务项目和药品,所发生的费用医保经办机构不予支付。

   第二十五条 市劳动和社会保障主管部门会同财政、卫生、物价、药品监督管理、医药行业等部门,对定点医疗机构和定点零售药店实行年审。

并对年审不合格的进行调整。

   第六章医疗费用的结算

   第二十六条参保职工就医时凭"证"、"卡"到市区定点医疗机构划卡就医,符合规定的门诊医疗费用从个人帐户中支付,个人帐户不够支付的部份由个人自付。

住院医疗费用在个人支付自付部份后从统筹基金中支付,由市、区医疗保险经办机构按期按规定与医疗机构结算。

   第二十七条参保职工因急诊或出差,和办理转院手续后所发生的医疗费用,异地安置的退休（职）人员和常年在外地工作的参保职工在本地定点医疗机构发生的医疗费用,凭有关手续别离到市、区医疗保险经办机构按规定结算。

   第二十八条 市、区医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店提供的结算依据必需严格审核,并按规定及时划拨费用,具体结算方式另行制定。

   第七章管理与监督

   第二十九条 市劳动和社会保障主管部门负责市区职工大体医疗保险的行政管理,其主要职责是:

（一）编制和组织实施市和市区医疗保险的进展计划;

（二）起草市区医疗保险的政策、规定,经批准后组织实施;

   （三）会向有关部门制定增强医疗保险基金管理的财务、会计、审计和统计制度;

   （四）负责市区定点医疗机构和零售药店的资格审查;

   （五）监督、检查市区医疗保险政策、制度的执行情形;

   （六）会同财政、物价、卫生、医药行政主管部门,检查定点.医疗机构和定点零售药店的收费和医疗技术服务质量;

   （七）协调处置医疗保险中的有关争议。

   第三十条 市医疗保险处是市区职工医疗保险的经办机构,其主要职责是:

（一）负责市直医疗保险基金的征缴、运营和结付;

（二）编制市区医疗保险基金的预、决算;

   （三）负责市区统筹资金的分派;

   （四）配合医疗保险行政主管部门对定点医疗机构和零售药店的医疗、服务质量进行检查,认真履行与定点医疗机构和定点零售药店签定的服务协议;

   （五）处置参保职工有关大体医疗保险的查询、来信、来访;

   （六）审查定点医疗机构、定点零售药店和参保职工的诊治进程和医疗费用情形,对违背本市区职工大体医疗保险规定的事项提出处置意见;

   （七）对区医保经办机构的业务工作进行指导、监督和检查;

   （八）做好相应的配套服务工作。

   第三十一条 海陵区、高港区别离设立区级医疗保险经办机构,其主要职责是:

（一）按照分工,负责本区医疗保险基金的征缴、运营和结付;

（二）编制和执行区医疗保险基金的预、决算;

   （三）检查本区定点医疗机构、定点零售药店和参保职工的诊治进程和医疗费用结付情形,并对违背本市区职工大体医疗保险规定的事项提出处置意见;

   （四）处置参保职工有关大体医疗保险的查询和来信、来访;

   （五）做好相应的配套服务工作。

   第三十二条 市区大体医疗保险基金别离由市、区医疗保险经办机构征收,再按市区统筹备法调剂,纳入同级财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占、挪用。

   第三十三条 市区大体医疗保险基金的银行计息办法:

昔时筹集的部份,按活期存款利率计息:

上年结转的资金,按三个月整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,对照三年期零存整取利息计息。

利息收入纳入医疗保险基金。

   第三十四条 用人单位每半年向参保职工发布大体医疗保险基金的缴纳和利用情形,同意参保职工的监督。

市医疗保险经办机构每半年向社会发布大体医疗保险基金的收缴和利用情形,同意社会的监督。

   第三十五条 市、区劳动和社会保障主管部门负责医疗保险费征缴的监督检查工作,对违背《社会保险费征缴条例》有关规定的,应依法查处。

   第三十六条 市、区财政部门要增强对大体医疗保险基金的监督管理。

审计部门要按期对医疗保险基金的收支和管理情形进行审计。

   第三十七条 设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,增强对大体医疗保险基金的社会监督。

   第八章附则

   第三十八条 国家公事员在参加大体医疗保险的基础上,享受医疗补助政策,具体办法待国家明确后另行制定。

   第三十九条 特殊行业职工和特殊人材,在参加大体医疗保险的基础上,可成立单位补充医疗保险。

具体办法另行制定。

   第四十条 离休人员不参加大体医疗保险,其医疗费用按原办法、原资金渠道解决。

   第四十一条 女职工生育、因工伤残和患职业病职工、独生子女、普通高校学生和职工供养的直系亲属的医疗费用,按原办法、原资金渠道解决。

   第四十二条 超过统筹基金封顶线以上的大病医疗费用不在大体医疗保险费中列支,可申请大病医疗救助。

具体办法另行制定。

   第四十三条 职工工资总额按统计部门规定的统计口径填报;市区上年度职工平均工资以省统计局发布的数据为依据。

   第四十四条 本规定由市劳动和社会保障主管部门负责解释。

   第四十五条 本规定从2000年6月1日起实施。

泰州市城镇职工补充医疗保险暂行办法

市政府办公室关于印发泰州市

城镇职工补充医疗保险暂行办法的通知

（二○○一年三月一日）

泰政办发〔2001〕37号

各市（区）人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：

《泰州市城镇职工补充医疗保险暂行办法》已经市政府第95次常务会讨论通过，现予印发，希遵循执行。

泰州市城镇职工补充医疗保险暂行办法

按照《国务院关于成立城镇职工大体医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《泰州市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》（泰政发〔2000〕17号）的规定，制定本办法。

一、补充医疗保险的原则

（一）单位在参加大体医疗保险的基础上，能够成立单位补充医疗保险。

（二）补充医疗保险的水平要与单位的经济负担能力相适应。

（三）保证单位职工原有医疗待遇水平不降低，并随经济进展有所提高。

（四）补充医疗保险办法要与城镇职工大体医疗保险制度相衔接。

二、补充医疗保险的范围

驻地行业管理部门和条件较好的企事业单位。

三、补充医疗保险的经费来源

补充医疗保险的经费来源由单位从职工福利费中列支，福利费不足列支的部份，经同级财税部门核准后列入本钱。

四、补充医疗保险基金的利用

（一）补充医疗保险的缴费率为本单位职工工资总额的4％，由用人单位缴纳，医疗保险经办机构负责管理。

所缴基金一部份划入职工个人医疗帐户，一部份用于成立补充医疗保险统筹基金。

（二）个人帐户的计入办法：

一、35周岁以下，按本人缴费工资的％记入；

二、36岁到45周岁，按本人缴费工资的1％记入；

3、46岁至退休前，按本人缴费工资的％记入；

4、退休（职）人员，按本人上年养老金的2％记入。

（三）补充医疗保险统筹基金的支付范围：

一、支付部份特殊门诊病人个人自付部份的费用。

补充医疗保险职工诊治特殊门诊慢性病种的医疗费用依照大体医疗保险规定计算的个人自付部份，补充医疗保险统筹基金承担50％，个人负担50％。

二、补助大体医疗保险支付范围内、个人自付超过必然数额的普通门诊医疗费用。

具体补助办法为：

参保职工在全年个人帐户用完后自付累计超过本地上年职工平均工资10％以上至3000元之内的费用，能够凭病历、有关检查（化验）单、有效处方和收费发票，报医疗保险经办机构审核后按以下比例报支，1000元以下（含1000元）部份，补充医疗保险统筹基金支付40％，个人自大60％；1000元以上至2000元（含2000元）部份，补充医疗保险统筹基金支付50％，个人自付50％；2000元以上至3000元（含3000元）部份，补充医疗保险统筹基金支付60％，个人自大40％。

3、补助大体医疗保险范围之内个人年度自付累计超过3500元以上的费用（普通门诊和大病救助的除外）。

上述补充医疗保险补助的具体比例、标准和计入办法各统筹地区可作适当调整。

五、管理监督

城镇职工补充医疗保险实行分级管理，并与基本医疗保险统筹层次相一致，补充医疗保险统筹基金实行单独核算。

医疗保险经办机构要严格执行有关规章制度并建立健全各项内部管理制度和审计制度；劳动保障部门要加强对医疗保险经办机构的考核与监督管理；财政部门要加强财政专户管理，监督补充医疗保险基金的分配和使用；审计部门要加强对补充医疗保险基金的审计。

六、其他事项

未按本办法参加补充医疗保险的单位，应参照补充医疗保险的办法在企业内部建立补充医疗保险制度或职工互助制度，以补助一些慢性病患者、特困职工或大病患者个人负担的医疗费用，确保基本生活不受影响。

具体办法由各单位根据具体情况制定，并报医保部门备案。

七、本办法由市劳动保障行政主管部门负责解释。

八、本办法自2001年1月1日起实施。

泰州市调整城镇职工大体医疗保险暂行规定部份政策

市政府办公室关于调整泰州市市区城镇职工大体医疗保险暂行规定部份政策的通知

（二○○一年三月一日）

泰政办发〔2001〕39号

各市（区）人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：

   我市城镇职工大体医疗保险制度自去年实施以来，整体运行情形良好，但也出现了一些新情形、新问题，主要表此刻：

退休人员个人帐户过少；大病、重病患者个人负担过重；劳模等特殊人群的医疗待遇未取得专门好照顾等。

对此，市政府第95次常务会议专题进行了研究，并提出如下调整意见，希遵循执行：

   一、关于退休人员缴费年限的调整

   随着老年化进程的加速，退休人员的负担愈来愈重，为了确保大体医疗保险基金不出险，同时解决退休人员个人帐户过少的问题，决定将参保单位为退休人员的缴费年限进行调整，具体缴费年限调整为：

2000年6月1日之前的退休人员，缴费单位应依照市（区）上年度职工平均工资的7％为每人缴纳四年的大体医疗保险费；2000年6月1日以后的退休人员，缴费单位应依照市（区）上年度职工平均工资的7％为每人缴纳6年的大体医疗保险费，对已经参保的企业要按上述规定补缴。

医疗保险经办机构应为建国前、建国后参加工作的参保退休人员每人一次性别离注入个人帐户500元和300元，以后每一年再别离注入个人帐户150元和100元。

   二、部份医治项目自付比例的调整

   凡需进行血液透析、腹膜透析的病人，在办理审批手续后，其所发生的费用，由个人先自付20％调整为个人先自付5％，其余部份由医疗保险统筹基金按规定支付。

   三、恶性肿瘤患者个人分段自大比例的调整

   对恶性肿瘤患者所发生的符合大体医疗保险范围内住院医疗费用给予照顾，其个人分段自付比例减半执行。

   四、特殊人群医疗费用的处置

市级以上劳动模范等特殊人群，在参加大体医疗保险后，其大体医疗保险范围内个人自付的医疗费用，用人单位应参照原办法给予补助。