护理部操作规程.docx

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护理部操作规程

2第三章　患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）

主控：

护理部

【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

临床各科室

Cl资料查阅：

患者身份确认制度、查对制度，查对程序（护理工作制度55页患者身份识别管理制度）

C2现场查看：

相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行情况（护士）

C3访谈：

医护人员对上述制度和流程的知晓情况（护士）

【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

医务科

护理部

Bl现场查看：

同C2

【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

医务科

资料查阅：

A1科室内部质量控制记录本、对存在问题有记录、分析、改进措施（护士长）

A2职能部门督查记录、总结、改进防范措施、相关部门的改进清单（护理部）

3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、儿科（室），手术麻醉科、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

3.1.4.1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、儿科（室），手术麻醉科、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

主控：

护理部

【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

（新增住院患者“腕带”身份识别制度）

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、儿科（室）、手术麻醉科使用“腕带”识别患者身份。

临床各科室1、2

C1住院患者“腕带”身份识别制度及流程（无）

C2现场查看中心ICU、PICU、RICU、EICU等、产科、儿科2病区、手术麻醉科“腕带”识别制度执行情况

【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

临床各科室1、2

B1现场查看诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍“腕带”识别制度执行情况（护士）

B2护理部督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函（护理部）

【A】符合“B”，并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、儿科（室），手术麻醉科、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。

临床各科室1、2

Al同B2，且有效果评价记录

A2现场查看条形码管理

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

3.5.2.1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

主控：

护理部

【C】

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

（查对制度和医嘱核对与处理制度？

）

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

（高敏放弃条）

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4.有静脉用药调配与使用操作规范（静脉用药调配与使用操作规范）新及输液反应应急预案（护理应急预案13页）。

5.正确执行核对程序≥90%。

护理部1

药剂科、护理部2

临床各科室3、5

医务科4

Cl医嘱查对制度、转抄和执行核对流程：

医嘱执行制度、流程（医嘱查对流程）

C2处方评价管理办法、抗菌药物分级管理制度、处方权限审核制度等：

口头医嘱执行制度

C3临床药物配伍禁忌及使用规范：

医嘱查对制度、流程

C4静脉用药调配与使用操作规范、及输液反应应急程序：

安全用药管理制度，药物说明书医嘱查对登记本

C5现场查看流程执行情况（护士）

【B】符合“C”，并

1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

药剂科

（高敏）

B1药品安全性监测制度、药品不良反应报告制度、药品不良反应登记记录

B2临床药师制度、《药讯》、药物咨询服务窗口

B3职能部门督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函

【A】符合“B”，并

正确执行核对程序≥95%。

临床各科室

A同B3，且有效果评价记录，正确执行核对程序≥95％

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

评审标准

评价要点

责任科室

支撑材料准备

3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

3.7.1.1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

主控：

护理部

【C】

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

（制度65页）

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

（入院评估和高危评估）

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

（高危评估、措施）

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

（标识）

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡（尽量高危安置在有床档的床）等。

（护士）

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

（护士）

护理部1

临床各科室2

临床各科室3

总务科4

C1预防病人跌倒、坠床管理制度、病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序、病人坠床与跌倒伤情认定制度（体现多部门协作）（规范29页）

C2患者走失、跌倒、坠床风险评估表

C3现场查看患者标准护理计划执行表记录

C4现场查看病区防跌滑设施（入院宣教告知书、走廊、卫生间、地面防滑标识）

C5现场查看

C6抽查护士对C1的知晓情况（含科室培训记录）

【B】符合“C”，并

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

（二甲表统计）

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

护理部1

临床各科室2

Bl护理部对坠床、跌倒的季质量监控统计表（有分析、总结、评价）

B2临床各科室（对坠床、跌倒）风险评估完成率统计表（有分析、总结、评价）没

【A】符合“B”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

临床各科室

A同B2且患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95％

3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

3.7.2.1

有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。

主控：

护理部

【C】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度（不良事件报告制度18页）、处置预案与工作流程。

（应急预案7页）

护理部

C预防病人走失、跌倒／坠床的管理制度、病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序、伤情认定制度、病人坠床／跌倒时的应急预案、工作流程，护理安全（不良）事件记录表

【B】符合“C”，并

1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。

2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。

护理部

Bl抽查护士对C的知晓和执行情况（含培训记录），护士培训考核记录（护士长）

B2护理部对坠床、跌倒的季质量监控统计表（有分析、总结、评价），且制定出台防范措施，减少事件发生；对可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80％。

（护理部）

【A】符合“B”，并

1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。

2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。

护理部

临床各科室

A1持续性减少患者跌倒所导致伤害风险的制度或规定

A2对可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%

八、防范与减少患者压疮发生

评审标准

评价要点

责任科室

支撑材料准备

3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

3.8.1.1

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

主控：

护理部

【C】

1.有压疮风险评估与报告制度（制度62页）、工作流程（新增规范）。

2.有压疮诊疗与护理规范。

（新增压疮诊疗及护理规范）

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

护理部1、2

临床各科室3

Cl压疮风险评估与报告制度、工作流程

C2压疮诊疗标准及针对性护理规范

C3高危患者压疮风险评估记录、高危患者入院时压疮的风险评估率统计表

【B】符合“C”，并

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

（护理部）

2.对发生压疮案例有分析及改进措施。

（护士长和护理部）

护理部

B1护理部督查表，对压疮风险评估与报告的季质量监控统计表、并定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈

B2各级护理质控检查督导记录压疮上报表

【A】符合“B”，并

1.持续改进有成效。

2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。

临床各科室

A1同B1，且有效果评价记录、季质量监控统计表中压疮数据呈下降趋势，PDCA案例

A2临床各科室压疮风险评估完成率月质量监控统计表

3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。

3.8.2.1

落实预防压疮的护理措施。

主控：

护理部

【C】

1.有预防压疮的护理规范及措施。

（新增预防压疮的护理规范及措施）

2.护士掌握操作规范。

（护士）

护理部1

临床各科室2

C1预防压疮的护理规范及措施：

压疮诊疗与护理规范；压疮危险评估表

C2．抽查护理人员对C1掌握情况（含培训记录）

【B】符合“C”，并

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

（护理部和护士长）

护理部

B护理部督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函

【A】符合“B”，并

落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。

临床各科室

A同B，且无非预期压疮事件发生

第四章　医疗质量安全管理与持续改进

九、感染性疾病管理与持续改进

十4.10.2按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

4.10.2.3

开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。

主控：

护理部

【C】

1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。

（放弃）

2.相关人员知晓本岗位的履职要求。

中医理疗科

C1中医护理常规、中医操作规程相关文件

C2业务学习记录本，相关人员知晓相关岗位的职责

【B】符合“C”，并

为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

中医理疗科

B中医特色疾病的健康教育资料

【A】符合“B”，并

开展具有中医特色的优质护理服务。

中医理疗科

护理部

A护理下发的优质护理服务文件及资料

第五章　护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准

评价要点

责任科室

支撑材料准备

5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5.1.1.1

有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

主控：

护理部

【C】

1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，（护理部）定期专题研究护理管理工作，实施目标管理（护理部涵。

）

2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

（岗位说明书）护士知晓

护理部

院办

院办2

C1①关于《调整护理管理领导小组成员》的通知，医院护理组织架构图，护理管理体系②院长办公会或党委会专题研究护理管理工作会议记录，护理部工作制度③医院年度工作计划、工作目标，护理年度工作计划、目标

C2职务任免的通知，各层次护理岗位人员一览表及岗位说明书

【B】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

（护士长考核表）

护理部

B①各级护理管理岗位职责②科护士长、护士长、副护士长量化考评细则，有考核记录

【A】符合“B”，并

护理管理体系惯性有效运行。

护理部

A每月按标准进行考核，留存考核资料；护理半年、年度工作总结（院科两级）

5.1.1.2

医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

主控：

护理部

【C】

1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

（三年规划、年度计划）

2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。

（护理部、护士长、护士）

护理部

Cl①医院总体发展规划（年度工作）②关于《医院护理工作发展规划（2011－2015年）》的通知，根据规划，结合实际制定有年护理工作计划

C2现场访谈、提问

【B】符合“C”，并

有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

（没）

护理部

B①规划中有具体的保障措施。

通过周计划及月计划的落实保障年计划的完成②有护理工作总结

【A】符合“B”，并

有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。

护理部

A三级质控、护士长工作检查、半年及全年工作总结等进行分析改进

5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

5.1.2.1

执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。

主控：

护理部

【C】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。

（护理部涵）

护理部

C①二级护理管理红头文件②二级护理垂直管理体系（架构图）

【B】符合“C”，并

二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。

护理部

B①护理质量管理制度②护理二级质量控制网③二级质控记录

【A】符合“B”，并

1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。

护理部

Al①护理部（各护理单元）与相关职能部门工作协调制度②与其他相关部门协调会议记录

A2床位大于300张的医院：

①三级护理管理红头文件②三级护理垂直管理体系（架构图）

5.1.2.2

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

主控：

护理部

【C】

1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

（制度26页护士注册）

2.依法执行护士准入管理。

（制度27页）

护理部

Cl①护士条例②护理核心制度⑧同工同酚I和护士绩效考核制度等

C2护士准入制度

【B】符合“C”，并

职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。

院办

护理部

财务科

B①财务科、院办合同护士待遇、工资花名册，护理岗位资质准入人员名单

②护理督查记录③随访护士

【A】符合“B”，并

对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。

护理部

A各种检查有督查记录、问题分析、改进措施及效果评价记录

5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

5.1.3.1

建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

主控：

护理部

【C】

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。

（制度33页）

2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。

（护士）岗位说明书和分层级

3.有统一管理的护士分级管理档案。

（护理部和科室）现无

护理部1、3

临床各科室2

C1①责任制整体护理工作计划②护理岗位职责汇总（惠敏）

C2现场查看、提问

C3护理人员分级管理档案

【B】符合“C”，并

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。

（新增）护士做到

2.科室能定期自查、分析、整改。

（科室）

3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

（护理部）

临床各科室1、2

护理部3

B1①各科有质控小组②现场查看执行情况

B2科室质控检查记录

B3院级质控检查记录

【A】符合“B”，并

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。

2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。

护理部

临床各科室

A1现场查看执行情况

A2持续改进的PDCA案例

5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

5.1.4.1

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

主控：

护理部

【C】

1.有全院护理管理目标（护理部涵）及各项护理标准并实施。

（质控考核表）

2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

护理部

临床各科室2

Cl①全院护理质量管理目标及控制方案，有具体措施②各项护理质控标准，护士培训考核记录

C2现场查看、提问、记录Bl科护士长制定有辖区护理质量管理目标及控制方案，并有具体措施

【B】符合“C”，并

1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。

（科室）

2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。

（护理部）

临床各科室1

护理部2

B2院级质控检查记录

【A】符合“B”，并

对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。

护理部

临床各科室

A①护理管理目标及各项护理标准落实情况的追踪记录②问题分析、改进措施及效果评价记录

5.1.4.2

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

主控：

护理部

【C】

1.有护理常规和操作规范并及时修订。

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

（护理部、科室）

3.相关护士掌握上述内容并执行。

（护士）

护理部1、2

临床各科室3

C1①《临床护理实践指南》②不同版次护理常规、操作规范③修订标识

C2①定期护理岗位职责及核心制度培训、考核计划②岗前培训、业务学习、晨会进行培训记录

C3三基考试及晨会中考核记录

【B】符合“C”，并

1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

（科室）

2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

（护理部）

临床各科室1

护理部2

B1①科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况检查记录②一级质控检查存在问题分析、反馈、改进措施记录

B2院级质控检查存在问题分析、反馈、改进措施记录

【A】符合“B”，并

1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。

2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。

护理部

临床各科室

Al①护理常规、护理操作规程和护理核心制度均己修订②院级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录

A2持续改进的PDCA案例

5.1.4.3

护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

【C】

1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。

3.有专科护理质控措施。

（见第七章第三节）245

护理部1、3

临床各科室1、2

Cl护理常规汇编，各科均有专科护理常规

C2业务学习、晨会进行培训，三基考试及晨会中考核t己录

【B】符合“C”，并

1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

2.相关人员均知晓，执行到位。

护士

护理部

临床各科室

B1专科护理常规修订标识

B2现场访谈

【A】符合“B”，并

1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。

2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。

护理部

临床各科室

Al①现场查看病人专科护理落实情况，②专科护理记录，③三级质控检查记录

A2新项目、新技术的专科护理常规

5.1.4.4

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【C】

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

（制度73页）

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。

护理部

临床各科室

C1①护理制度职责汇编、护理常规、护理理操作规程②修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程

C2试行一修改一批准一培训一执行相关记录，修订标识

【B】符合“C”，并

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

（护士长培训）

2.护士知晓修订后的相关制度。

（护士）

临床各科室

B1①及时下发修订制度、职责、常规。

②现场提问护理管理人员修订规定与程序

B2①定期组织培训学习。

②现场提问护理人员

【A】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

护理部

临床各科室

A病房督查追踪修订制度的落实与掌握情况，持续改进记录

5.1.4.5

定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

【C】

1.有护理管理制度培训计划并落实。

院科

2.护士掌握相关护理管理制度。

（护士）

护理部1

临床各科室2

Cl院科：

护理人员培训计划；护理人员培训考核记录

C2日常督查、晨会提问、三基考核检查掌握情况，有记录

【B】符合“C”，并

护理部对培训落实情况有检查和督促。

护理部

B①培训检查督促落实情况记录。

②现场考核护理人员

【A】符合“B”，并

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

护理部

临床各科室

A培训效果评价分析、改进措施及效果评价记录、持续改进的PDCA案例

二、护理人力资源管理

评审标准

评价要点

责任科室

支撑材料准备

5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5.2.1.1

有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

主控：

护理部

【C】

1.有适合医院实际情况的护士管理规