临床医学概论复习下学期.docx

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临床医学概论复习下学期

1、名词解释

缺铁性贫血：

体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。

过敏性紫癜：

一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病

风湿热：

一种常见的反复发作的急性或慢性身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。

类风湿关节炎：

是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。

脑栓塞：

因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。

癫痫：

大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。

经前期综合症：

育龄妇女在应届月经前7～14天（即在月经周期的黄体期），反复出现一系列精神、行为及体质等方面的症状，月经来潮后症状迅即消失。

外科感染：

外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的的感染，在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/3～1/2。

常分为特异性和非特异性感染。

其病原菌构成复杂，治疗困难。

骨折：

由于外伤或病理等原因致使骨质部分或完全断裂的一种疾病。

2、简答：

糖尿病诊断标准：

1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%*。

　　2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。

空腹定义为至少8h内无热量摄入*。

　　3.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l*。

　　4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。

　　*在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1~3。

系统性红斑狼疮诊断：

　1．面部蝶形红斑

　　2．盘状红斑狼疮

　　3．日光过敏

　　4．关节炎：

不伴有畸形

　　5．胸膜炎、心包炎

　　6．癫痫或精神症状

　　7．口、鼻腔溃疡

　　8．尿蛋白0.5g/日以上或有细胞管型

　　9.抗DNA抗体，抗Sm抗体，LE细胞，梅毒生物学试验假阳性

　　10．抗核抗体阳性（荧光抗体法）

　　11．抗核性贫血，白细胞减少（4000/mm3以下），淋巴细胞减少（1500/mm3以下），血小板减少（10万/mm3以下）

　　以上11项中4项或以上阳性者确诊为SLE，但应排除感染性疾病，肿瘤或其他风湿性疾病。

类风湿临床表现：

（1）关节疼痛与压痛

　　绝大多数患者是以关节肿胀开始发病的。

肿胀是由于关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变而致，表现为关节周围均匀性肿大，手指近端指关节的梭形肿胀是类风湿患者的典型症状之一。

关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相平行，关节肿胀愈明显，疼痛愈重，甚至剧烈疼痛。

（2）关节肿胀

　　凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。

典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。

关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩髋等大关节肿胀却不易发现。

　　（3）晨僵

　　95%以上的患者有关节晨僵。

晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。

晨僵常是关节受累的第一个症状，大多出现在关节疼痛之前，病情严重时全身关节均可出现僵硬感。

起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。

晨僵常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。

　　（4）关节摩擦音

　　类风湿性关节炎症期，运动关节时检查者的手常可感到细小的捻发音或有握雪感，以肘、膝关节为典型，此表明关节存在炎症。

有的关节炎症消退后，活动关节可以听到或触到嘎嗒声响，这在指和膝关节、髋关节最明显，可能是类风湿伴有骨质增生所致。

甲状腺危机抢救：

急性白血病临床表现：

起病急缓不一。

起病隐袭和数周至数月内逐渐进展，或起病急骤。

临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致。

贫血

　　常见面色苍白、疲乏、困倦和软弱无力，呈进行性发展，与贫血严重程度相关。

出血

　　半数以上患者有出血，程度轻重不一，部位可遍及全身，表现为瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血和月经过多、眼底出血等，出血主要是血小板明显减少，血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可损伤血管而引起出血。

急性早幼粒细胞白血病常伴有弥散性血管内凝血（DIC）而出现全身广泛出血。

发热

　　多数患者诊断时有程度不同的发热。

白血病本身可以低热、盗汗，化疗后体温恢复，较高发热常提示继发感染，主要与成熟粒细胞明显减少相关。

常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血症等。

最常见的致病菌为大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌属等细菌感染，以及真菌、病毒、原虫等感染。

浸润

　　1、淋巴结和肝脾大急淋较急非淋多见，肿大程度也较显著。

纵隔淋巴结肿大多见于T细胞急淋。

　　2、骨骼和关节疼痛常有胸骨下端压痛。

白血病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和关

节痛，儿童多见，急淋较急非淋常见且显著。

骨髓坏死时可出现骨骼剧痛。

　　3、皮肤和粘膜病变急单和急性粒-单核细胞白血病较常见。

特异性皮肤损害表现为弥漫性斑丘疹、紫蓝色皮肤结节或肿块等。

急非淋相关的良性皮肤病变有Sweet综合征和坏疽性脓皮病，激素治疗有效。

白血病细胞浸润可出现牙龈增生、肿胀。

　　4、中枢神经系统白血病随着白血病缓解率提高和生存期延长，中枢神经系统白血病（CNSL）成为较突出的问题。

以急淋较急非淋常见，急性早幼粒细胞白血病也较多见。

常无症状，可表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现呕吐、颈项强直、视神经乳头水肿和脑神经、脊髓瘫痪等。

　　5、绿色瘤又称粒细胞肉瘤（granulocyticsarcoma）或髓母细胞瘤（myeloblastoma），见于2%～14%的急非淋，由于白血病细胞大量的髓过氧化物酶在稀酸条件下变成绿色，故称为绿色瘤（chloroma），常累及骨、骨膜、软组织、淋巴结或皮肤，但以眼眶和副鼻窦最常见。

可表现为眼球突出、复视或失明。

　　6、睾丸白血病细胞浸润睾丸，在男性幼儿或青年是仅次于CNSL的白血病髓外复发根源。

主要表现为一侧无痛性肿大，急淋多于急非淋。

　　7、其他白血病细胞还可浸润心脏、呼吸道、消化道，但临床表现不多。

胸腔积液多见于急淋。

肾脏浸润常见，可发生蛋白尿、血尿。

骨折急救：

1、抢救生命

　　严重创伤现场急救的首要原则是抢救生命。

如发现伤员心跳、呼吸已经停止或濒于停止，应立即进行胸外心脏按压和人工呼吸；昏迷病人应保持其呼吸道通畅，及时清除其口咽部异物；病人有意识障碍者可针刺其人中、百会等穴位；开放性骨折伤员伤口处可有大量出血，一般可用敷料加压包扎止血。

严重出血者若使用止血带止血，一定要记录开始使用止血带的时间，每隔30分钟应放松1次（每次30至60秒钟），以防肢体缺血坏死。

如遇以上有生命危险的骨折病人，应快速运往医院救治。

　　伤口处理

　　开放性伤口的处理除应及时恰当地止血外，还应立即用消毒纱布或干净布包扎伤口，以防伤口继续被污染。

伤口表面的异物要取掉，外露的骨折端切勿推入伤口，以免污染深层组织。

有条件者最好用高锰酸钾等消毒液冲洗伤口后再包扎、固定。

　　简单固定

　　现场急救时及时正确地固定断肢，可减少伤员的疼痛及周围组织继续损伤，同时也便于伤员的搬运和转送。

但急救时的固定是暂时的。

因此，应力求简单而有效，不要求对骨折准确复位；开放性骨折有骨端外露者更不宜复位，而应原位固定。

急救现场可就地取材，如木棍、板条、树枝、手杖或硬纸板等都可作为固定器材，其长短以固定住骨折处上下两个关节为准。

如找不到固定的硬物，也可用布带直接将伤肢绑在身上，骨折的上肢可固定在胸壁上，使前臂悬于胸前；骨折的下肢可同健肢固定在一起。

　　必要止痛

　　严重外伤后，强烈的疼痛刺激可引起休克，因此应给予必要的止痛药。

如口服止痛片，也可注射止痛剂，如吗啡10毫克或杜冷丁50毫克。

但有脑、胸部损伤者不可注射吗啡，以免抑制呼吸中枢。

　　安全转运

　　经以上现场救护后，应将伤员迅速、安全地转运到医院救治。

转运途中要注意动作轻稳，防止震动和碰坏伤肢，以减少伤员的疼痛；注意其保暖和适当的活动。

有机磷中毒临床表现：

重要体征

　　瞳孔缩小是有机磷农药中毒的重要体征

　　由于腺体分泌增多，中毒者口腔及呼吸道较多带“蒜臭”味的分泌物，严重者出现肺水肿，表现为呼吸困难，不能平卧；烦躁不安，发绀；咳嗽、咯白色或血性泡沫痰；心率减慢、心音弱，两肺布满哮鸣音及湿性罗音；甚至可发生呼吸衰竭、脑水肿、急性肾功能衰竭、急性心力衰竭。

　　由于有机磷农药对胃肠黏膜有刺激和平滑肌蠕动增加的作用，经口中毒者还可以有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统症状。

骨骼肌受累

　　中、重度中毒者可有小肌束颤动，能发展到四肢及躯干肌束，严重者发生肌无力，甚至呼吸肌麻痹。

中枢神经系统症状

　　主要为头晕、乏力，重症者神志恍惚，甚至呈现昏迷，阵发性惊厥状态，严重者发生脑水肿或中枢性呼吸衰竭直至死亡。

中重度妊高表现诊断治疗：

诊断

1、注意病史及自觉症状：

对于怀孕前患有高血压、慢性肾炎及糖尿的人，在妊娠20周以后出现头晕、头痛及水肿时，应及时去医院检查。

　　2、注意观察是否出现血压升高的情况。

定期测量血压，并与妊娠前血压相比较，如血压升高，需休息1小时后再测。

　　3、是否有水肿。

如果下肢水肿逐渐向上蔓延甚至超过大腿的水平，应警惕妊高症的可能。

　　4、尿液检查是否发现蛋白质含量异常的情况。

　　5、查血：

内容包括血液黏度的变化、血液中尿酸和尿素氮的含量等指标，用于判断有无并发症出现。

　　6、还要检查眼睛，想不到吧？

其实很多听起来和眼睛毫无关系的病都要检查眼睛。

因为眼底微小血管的变化是妊高症严重程度的标志。

7、心电图检查：

看看是否损害到了心脏

治疗

一般治疗

（1）、左侧卧位休息：

休息对妊高征极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。

（2）、饮食　给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。

　　（3）、精神和心理治疗　解除思想顾虑，避免一切不良刺激。

药物治疗

（1）、解痉药物

（2）、镇静药物

　　（3）、降压药物　降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。

　　（4）、扩容治疗

　　（5）、利尿药物（一般不主张利尿）。

适时终止妊娠

　　妊高症是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。

小儿年龄分期：

胎儿期（受精卵形成到小儿出生为止），新生儿期（从胎儿娩出脐带结扎时开始至28天），婴儿期（从出生到一周岁之前），幼儿期（一周岁到满三周岁之前），学龄前期（三周岁到6^7周岁入小学前），学龄期（入小学始6^7到青春期前），青春期（10~20岁这个范围）。

婴儿期生长发育极其旺盛。

青春期生长第二次高峰。

3、案例分析

妊高征：

诊断：

1、注意病史及自觉症状：

对于怀孕前患有高血压、慢性肾炎及糖尿的人，在妊娠20周以后出现头晕、头痛及水肿时，应及时去医院检查。

　　2、注意观察是否出现血压升高的情况。

定期测量血压，并与妊娠前血压相比较，如血压升高，需休息1小时后再测。

　　3、是否有水肿。

如果下肢水肿逐渐向上蔓延甚至超过大腿的水平，应警惕妊高症的可能。

　　4、尿液检查是否发现蛋白质含量异常的情况。

　　5、查血：

内容包括血液黏度的变化、血液中尿酸和尿素氮的含量等指标，用于判断有无并发症出现。

　　6、还要检查眼睛，想不到吧？

其实很多听起来和眼睛毫无关系的病都要检查眼睛。

因为眼底微小血管的变化是妊高症严重程度的标志。

7、心电图检查：

看看是否损害到了心脏。

治疗：

一般治疗

（1）、左侧卧位休息：

休息对妊高征极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。

（2）、饮食　给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。

　　（3）、精神和心理治疗　解除思想顾虑，避免一切不良刺激。

药物治疗

（1）、解痉药物

（2）、镇静药物

　　（3）、降压药物　降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。

　　（4）、扩容治疗

　　（5）、利尿药物（一般不主张利尿）。

适时终止妊娠

　　妊高症是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。

糖尿病：

诊断:

1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%*。

　　2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。

空腹定义为至少8h内无热量摄入*。

　　3.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l*。

　　4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。

*在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1~3。

治疗:

长期坚持规范治疗是最重要的，包括：

控制饮食，坚持适量运动锻炼，合理用药。

当前医学专家则提倡高碳水化合物量，降低脂肪比例，控制蛋白质摄入的饮食结构，对改善血糖耐量有较好的效果。

在目前医学领域中治疗方法有很多种。

一、营养治疗

　　1、计算总热量

　　按照性别、年龄、身高查表或者简易公式获得理想体重（理想体重kg=身高cm-105），然后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等计算总热量。

休息状态成年人每日每公斤理想体重给予热量25-30kcal，根据体力劳动程度做适当调整，孕妇、乳母、儿童、营养不良者或伴有消耗性疾病者酌情增加。

肥胖者恢复体重应酌情减少，酌减恢复体重。

　　2、营养物质含量

　　　糖类约占总热量的50-60%，提倡用粗粮、面和一定量杂粮，忌葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。

蛋白质含量一般不超过15%，伴有肾功能不全者，蛋白摄入减量（遵医嘱），脂肪约30%，控制胆固醇摄入量，不超过300mg/天。

　　3、合理分配

　　　每克糖、蛋白质（4kcal），每克脂肪（9kcal），将热量换算成食品后制定食谱，根据生活习惯、病情和药物治疗进行安排。

早中晚食物量可以按照1：

2：

2，或1：

1：

1分配。

　　4、随访

　　　以上仅是原则估算，肥胖者在措施适当的前提下，体重不下降应该进一步减少饮食；消瘦的患者如果体重有所增加，其饮食方案也应该调整，避免体重继续增加。

二、体育锻炼

　　运动和饮食控制、药物治疗同样重要。

适量的体育锻炼可以降低体重，提高胰岛素敏感性（即单位量的胰岛素可以降低更多的血糖）。

心、脑系统疾病患者或严重微血管病变者，根据情况安排运动。

因此糖尿病人锻炼是不可缺少的方法。

早晨大声唱歌吐纳也是很好的手段。

三、病情监测

　　每位病人都应有自己的血糖自我监测日记，并养成每天记录的良好习惯，血糖自我监测的日记内容包括：

　　1、测血糖、尿糖或HbAlc的日期、时间。

　　2、与吃饭的关系，即饭前还是饭后。

　　3、血糖或尿糖的结果。

　　4、注射胰岛素或服口服降糖药的时间和种类、剂量。

　　5、任何影响血糖的因素，如进食的食物种类及数量、运动量、生病情况等。

　　6、低血糖症状出现的时间、与药物、进食或运动的关系、症状的体验等。

　　每次去医院看病时应带好你的血糖监测日记，与医生讨论如何调整治疗。

四、口服药物治疗

　　常用的有：

化学类有促胰岛素分泌剂、双胍类、AGI等；

　　其中以下糖尿病患者不能服用化学类类药：

（1）1型糖尿病人（胰岛素依赖型）。

（2）怀孕妇女。

　　（3）明显肝、肾功能不良患者。

　　（4）服用大量降血糖药仍无法良好控制血糖。

　　（5）严重之全身或局部感染症。

　　（6）重大压力情况，如重大手术、严重外伤、长期禁食。

　　（7）对口服药过敏或不能忍受其副作用患者。

　　请在专业指导下使用！

避免副作用，禁忌症等。

五、胰岛素治疗

　　适应症：

　　①1型糖尿病患者，由于自身胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌绝对不足，在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗以维持生命和生活。

约占糖尿病总人数5%。

　　②2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。

一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。

甲亢：

诊断

　①单纯性甲状腺肿。

除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。

虽然有时131I摄取率增高，T3抑制试验大多显示可抑制性。

血清T3，rT3均正常。

　　②神经官能症。

　　③自主性高功能性甲状腺结节，扫描时放射性集中于结节处：

经TSH刺激后重复扫描，可见结节放射性增高。

④其他。

结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等，以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。

老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。

单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别。

甲亢伴有肌病者，需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。

治疗:

1、药物治疗

包括抗甲状腺药物治疗、辅助治疗和加强营养的生活治疗等。

抗甲状腺药物以硫脲类化合物为主，此方法是内科治疗中的主要方法。

辅助治疗主要是采用心得安、利血平等对症治疗。

生活治疗是适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。

　　药物治疗利用硫脲药物抑制甲状腺内的碘有机化，减少甲状腺激素的合成，但该类药不抑制甲状腺摄碘和已合成激素的释放，则治疗初期应加用β受体阻滞剂，如心得安、倍他乐克等。

但是必须长期服用，一般约在一年半至二年内可逐渐减少药量而到停药不用。

然而约有三分之一到一半的患者会再发，特别是那些脖子较大或饮食摄取碘较多之患者（如常吃海带、海苔、含碘盐）。

另外，少部分患者在服药前二、三个月内，会发生皮肤痒、发疹或白血球减少（易出现发烧、喉咙痛）、肝功能异常等药物过敏现象。

若出现这些现象，宜及时就医作进一步的诊断治疗。

药物治疗的适应症：

　　①病情轻、甲状腺较小的格雷夫斯甲亢；

　　②年龄小（20岁下），孕妇、年老体弱或合并严重肝、肾或心脏病而不宜手术者；

　　③手术前准备；

　　④手术治疗后复发又不宜用同位素治疗者；

　　⑤作为放射性同位素治疗的辅助治疗。

2、手术治理

　甲状腺次全切除术后复发率低，但手术为破坏性不可逆治疗，且可引起一些并发症，应慎重选择。

适应证为：

　　①中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发，或不能不愿长期服药者；

　　②甲状腺巨大或有压迫症状者；

　　③胸骨后甲状腺肿伴甲亢；④结节性甲状腺肿伴甲亢。

　　不适合手术治疗方法者有：

①浸润性突眼者；②严重心、肝、肾、肺合并症，全身情况差不能耐受手术者；③妊娠早期（前3个月）和晚期（后3个月）；④轻症病人预计药物治疗方法可缓解者。