颅内动脉瘤的急诊治疗.docx

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颅内动脉瘤的急诊治疗

颅内动脉瘤的急诊治疗

动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage,SAH）后的再次动脉瘤破裂出血及出血后的脑血管痉挛是影响破裂后动脉瘤病人预后的主要原因。

研究表明第一次出血后0-15天是SAH后的再次出血的高发期，迟发性脑血管痉挛也多发生在这一时期。

因此在SAH后及早对颅内动脉瘤进行干预治疗能有效的防止再出血的发生，明显提高病人预后。

开颅夹闭无疑是治疗动脉瘤理想的方法，但是由于仍有一些病人因其动脉瘤的形态、位置特殊或病人的一般情况较差，外科手术的风险往往抵消了早期手术的优势，而血管内栓塞治疗则对病人的要求较低，对于这些病人血管内栓塞则可能是理想的治疗方法。

从1992年到2002年5月，我们用血管内栓塞的方法急诊治疗了84例蛛网膜下腔出血后早期颅内囊状动脉瘤效果良好。

资料与方法1.病人资料：

病人共84例，其中男性60例,女性24例，年龄从25岁到74岁，平均46岁。

84例病人均有CT或MR检查证实的蛛网膜下腔出血。

自出血到治疗时间为0到15天不等，其中68例为第一次出血，另16例曾有过蛛网膜下腔出血史。

Hunt及Hess分级I级11例，II级48例，III级14例。

14例后交通动脉瘤有动眼神经压迫症状，6例椎-基底动脉瘤有脑干压迫症状。

2.影像学资料60例在血管内栓塞治疗前做了MR检查，40例被确诊为颅内动脉瘤。

84例56例在治疗前行血管造影，28例在血管造影同时行动脉瘤闭塞术。

84例动脉瘤所在部位分别为：

前交通动脉瘤16例；后交通动脉瘤26例；颈眼动脉瘤6例；椎基底动脉瘤36例。

动脉瘤直径小于1cm26例；大于1cm小于2cm34例；大于2cm小于2.5cm16例；大于2.5cm8例。

84例动脉瘤均为囊状，70例动脉瘤颈、体比小于1/3，颈、体比大于1/3而小于2/3者12例，颈、体比大于2/3者2例。

3.栓塞时间SAH后当天行血管内栓塞治疗4例（病人在血管内插管操作时出现蛛网膜下腔出血）；SAH后1-7天56例；SAH后8-15天24例。

4.血管内栓塞治疗所有血管内治疗均在局麻下进行，术前给予镇静药及地塞米松10mg，不进行标准肝素化，只进行肝素盐水的滴注。

股动脉或颈动脉Seldinger’s穿刺，对于前组循环的老年动脉瘤患者，考虑导管通过主动脉弓较困难，可选取颈动脉穿刺。

颈动脉穿刺用5F导管鞘，直接将导管鞘送入颈内动脉而无需导引导管。

股动脉穿刺选取6、7F导管鞘，5F导引导管置于颈内动脉或椎动脉，导引管到位后行DSA留作微导管插入时示踪使用。

Prowler-10、14（美国CORDIS公司），Excel-14（美国BOSTON公司）或MAG3F/2F（法国BALT公司）微导管配0.018F微导丝将导管送入动脉瘤腔内。

导引导管造影证实微导管的位置准确无误后，首先用MDS、GDC系统送入相应规格的弹簧圈确保弹簧圈从动脉瘤体底部开始堆积，直到动脉瘤腔被填塞到满意为止。

撤除微导管后，立即通过导引导管造影。

术后常规预防抗炎及静脉用10mg地塞米松三天。

宽颈动脉瘤14例，采用的方法有三种：

1）筐蓝技术（8例）；2）球囊再塑型技术（5例）；3）支架技术（1例）。

三种方法分述如下：

“筐蓝”技术：

该技术的关键是第一枚弹簧圈型号的选择。

理想的选择是第一枚弹簧圈能够从多个方向延动脉瘤壁缠绕并填充动脉瘤颈部，这一点十分重要。

如果第一枚弹簧圈试行栓塞不适合，应该更换合适的弹簧圈。

对于≤20mm直径的椭圆形动脉瘤，可以选择3D-GDC，二级螺旋的大小与动脉瘤直径一致即可。

例如10mm直径的动脉瘤，可选择3D-GDC-10mm/20cm。

对于较长的动脉瘤，第一枚弹簧圈的选择有两种方法：

1）当动脉瘤的长度与宽度之比大于2时，如葫芦状动脉瘤，要将动脉瘤的远近两个囊分别栓塞。

2）当动脉瘤长度与宽度之比小于2时，计算动脉瘤的平均直径的公式是：

（长度+宽度）/2，即是第一枚弹簧圈的直径。

当第一枚弹簧圈置入后，继续置入的弹簧圈应该较小较短，并且每置入一枚弹簧圈都要注意瘤颈是否有弹簧圈向载瘤动脉脱出。

对于直径大于25mm的巨大动脉瘤，可采用美国COOK公司生产的DCSJ形弹簧圈进行栓塞，这种弹簧圈是机械可脱性弹簧圈，解脱方法独特，本组有一例颈眼动脉瘤采用了DCS弹簧圈，另文叙述，这里不赘述。

球囊再塑型技术：

对于瘤颈大于4mm，或瘤颈与瘤体之比大于0.5的宽颈动脉瘤，如果筐蓝技术仍难以治疗（如梭形动脉瘤或瘤颈与瘤体之比大于1的动脉瘤），可采用球囊再塑型技术。

双侧股动脉入路，为防止神经系统缺血，当两根微导管同时插入载瘤动脉时，输送入路回撤到主动脉弓内。

先将输送弹簧圈的微导管顶端插入动脉瘤腔，再将球囊导管送入载瘤动脉。

当微弹簧圈向动脉瘤腔置入时，充盈球囊阻断载瘤动脉，微弹簧圈置入后，立即缩小球囊，在荧屏上仔细观察微弹簧圈是否稳定，必要时外套管造影证实，然后解脱微弹簧圈。

再次置入弹簧圈重复上述过程。

要注意每次临时阻断载瘤动脉的时间不超过2分钟。

支架技术：

支架选择，MethonicAVES670支架或强生CordisBX支架均可。

颈内动脉系统可选择直径4.0~4.5mm的支架，椎动脉或基底动脉可选择3.0~3.5mm直径的支架（常用支架长度为12~20mm）。

股动脉穿刺：

Seldinger技术，8F输送管进入载瘤动脉，用0.014的心内介入导丝（通常为180cm长）越过颈动脉颈部，尽量插得远些，如果导丝难以插到远端，可换用300cm的心内科介入导丝，经微导管置换插入。

将携带BX支架的球囊导管沿导丝插入载瘤动脉，反复核实支架恰好覆盖动脉瘤颈部后，充盈球囊至恰当的大气压（按照球囊说明书操作）。

缩小球囊，经输送导管造影观察球囊的充盈情况。

如充盈的不满意，可再次充盈到满意为止。

撤出球囊导管，借助微导丝的帮助，插入输送微弹簧圈的Tracker-10或Prowler-10导管，经过支架的网眼，将微导管的顶端送入动脉瘤腔内，经微导管置入微弹簧圈，直到动脉瘤完全闭塞。

要注意，微弹簧圈置入时，仍有可能经网眼钻出，所以要始终仔细在荧屏监视下，调整微弹簧圈，以达到满意的栓塞效果。

术后持续肝素化48小时，严密注意神经系统症状。

如有缺血症状，可做高压氧和扩容等治疗。

术后长期服用阿司匹林。

所有病人进行信访调查病人是否出现再次动脉瘤破裂出血，部分病人在术后行MR或DSA复查。

对于一次治疗效果不理想的病人定期DSA复查行二期栓塞治疗。

结果本组无一例死亡，84例动脉瘤中76例（90.48%）术后立即造影动脉瘤完全栓塞，不全栓塞8例（9.52%），分别为后交通动脉瘤2例、椎-基底动脉瘤4例、前交通动脉瘤2例。

随访半年以上，无再次蛛网膜下腔出血发生。

40例病人接受DSA复查（包括8例不全闭塞的动脉瘤）。

不全栓塞的2例后交通动脉瘤中半年后行DSA见动脉瘤颈部扩大，同时用一根MDS弹簧圈栓塞之；4例椎-基底动脉瘤1例半年后虽经二次栓塞治疗，一年后病人动脉瘤仍在继续扩大，另一例2年后DSA见动脉瘤腔已完全闭塞。

另外2例前交通动脉瘤在当地DSA检查报告动脉瘤已完全闭塞。

2例前交通动脉瘤病人在栓塞治疗时一根自制弹簧圈游离到大脑前动脉，病人并无症状；2例后交通动脉瘤在推入最后一根长10cm的自制游离弹簧圈时（当时无MDS系统），弹簧圈进入动脉瘤腔约2cm后由于瘤腔已填满，弹簧圈便开始向瘤腔外溢出，这时后撤已不可能，立即停止送入，在颈部穿刺点剪断微导管并将其埋于皮下，病人恢复良好，无任何神经功能缺失后遗症。

14例宽颈动脉瘤的治疗中，8例中用筐蓝技术治疗的宽颈动脉瘤有1例前交通动脉被闭塞，无神经系统症状。

8例中完全闭塞者为6例；有2例不完全闭塞，复查动脉瘤未见变化，继续观察中。

5例球囊再塑型技术治疗的动脉瘤，3例完全栓塞，随访6月~2年，无一例出现动脉瘤复发。

1例支架加微弹簧圈栓塞，近全栓塞。

讨论早期主要是用可脱球囊栓塞颅内动脉瘤，但由于球囊的一些固有的不足及栓塞后的“水锤效应”，使动脉瘤的球囊栓塞治疗效果有时不如外科手术治疗。

80年代后期微弹簧圈的应用使动脉瘤的介入治疗又向前迈出了新的一步，国外有不少的关于用自由弹簧圈和可控性微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤取得很好效果的报道，1993年我们首次在国内研制出游离钨金微弹簧圈并用于临床取得了良好的效果，随后我们又引进了机械可脱性微弹簧圈（MDS）并用于临床，使动脉瘤的血管内栓塞治疗效果大为提高。

电解可脱弹簧圈（GDC）的出现使动脉瘤的治疗发生了革命性变化，使动脉瘤的治疗效果达到与手术相媲美的程度，使栓塞治疗成为继手术夹闭之后又一可靠的方法。

动脉瘤破裂后再出血是影响病人预后的主要原因之一，早期将动脉瘤填塞将会有效地预防病人再出血的发生，对于这类病人，血管内栓塞治疗可能比开颅手术更为安全有效。

动脉瘤的位置及大小本组16例前交通动脉瘤均为直径小于2cm且动脉瘤颈、体比小于1/3，尽管有2例动脉瘤腔一次未完全栓塞，但随后的复查动脉瘤腔已完全闭塞。

2例不完全栓塞的后交通动脉瘤半年后复查残留动脉瘤颈增大，第二次将残余部分完全闭塞。

4例未完全闭塞的椎-基底动脉动脉瘤，2例位于大脑后动脉起始部，为直径约1.5cm的小瘤颈囊状动脉瘤，用自制的游离微弹簧圈栓塞后仍在瘤颈部有一部分残余，半年后复查动脉瘤完全闭塞。

一例位于基底动脉起始部的巨大阔颈动脉瘤，虽经两次治疗仍无法将动脉瘤完全闭塞，脑干压迫症状亦无法解除。

由此看来，位于前交通动脉、颈眼动脉、大脑后动脉等处的动脉瘤，由于血流冲击力相对较小，这些地方的囊状动脉瘤在闭塞后一般不容易复发，即使一次栓塞不完全，个别病例还有自愈的可能，这种情况也可见于其它的报告。

而位于后交通动脉、基底动脉等处的动脉瘤，由于血流冲击力相对较大，务求一次完全紧密闭塞，不然复发可能性极大，即使完全闭塞，也有再通的可能。

对于瘤颈/瘤体比较大的动脉瘤，完全闭塞动脉瘤腔可能比较困难。

一般认为，对于瘤颈/瘤体比大于2/3的动脉瘤，不适合用普通方法行动脉瘤腔内微弹簧圈栓塞治疗。

可以采取上述的三种宽颈动脉瘤的处理方法。

SAH后病人临床状态与栓塞治疗效果Vinuela分析了利用血管内栓塞技术对403例动脉瘤破裂早期的病人治疗，尽管其所治疗的均为一般情况较为复杂的病例，其残死率也只分别为8.9%和6.2%，而动脉瘤破裂早期外科开颅手术的残死率却达20%左右。

本组除一例基底动脉巨大动脉瘤脑干压迫症状栓塞治疗后无改善外，其余治疗后均恢复良好，无一例死亡。

一般说来Hunt&Hess分级越好的病人其恢复得越好。

我们尚未对III级以上的动脉瘤患者进行栓塞治疗。

因为创伤极小，栓塞治疗本身不会使病人的预后变坏，影响病人的预后的主要原因是出血本身对脑组织的创伤及迟发性脑血管痉挛引起的脑缺血损伤。

关于栓塞治疗时间的问题因为再出血在第一次SAH后的任何时候都可能发生，故原则上讲栓塞治疗应越早越好。

由于病人的一般状况在出血早期一般较差，使治疗存在一定的困难。

早期开颅手术之所以有时难以被接受就是因为手术治疗的本身就存在与出血一样的风险，而血管内栓塞治疗则在防止再出血的同时几乎不带来任何风险。

如果病人的一般状态允许，出血后3天内对动脉瘤进行干预治疗较为理想。

这一点已得到了不少同行的证实。

关于宽颈动脉瘤的治疗问题本组14例宽颈颅内动脉瘤采用了3种不同技术治疗。

这些技术反映了血管内栓塞技术的新进展，特别是支架与微弹簧圈联合，可以使许多以往难以治疗的梭形动脉瘤，夹层动脉瘤得到治愈。

但由于技术刚刚问世，其远期效果有待观察。

在瘤颈处临时阻断载瘤动脉的同时，向瘤腔内置入弹簧圈，以防止弹簧圈向载瘤动脉内脱出。

目前有几种球囊导管，包括法国BALT公司的Melland球囊导管和美国波士顿公司的Sentry不可脱球囊导管。

这两种球囊导管适用于椎基底动脉系统，球囊导管长度为10mm，充盈后球囊最大直径为3mm，后者性能明显优于前者。

对于颈内动脉系统如C1~C5为宽颈动脉瘤，前面所述的球囊导管不适合。

应采用波士顿公司，强生公司或Methonic公司的不可脱球囊导管，这些球囊导管充盈后可达5mm。

目前使用的支架均为心脏介入支架，许多作者报告支架对于冠心病可能出现动脉再狭窄，因此目前神经介入使用要慎重一些。

特别是对于大脑中动脉要慎用。

但是由于本文中支架用于宽颈动脉瘤病例，病人没有动脉狭窄的病理基础，因此从理论上讲引起载瘤动脉狭窄或闭塞的可能性较小，但究竟远期结果如何，还要经过长期的随访观察。

我认为，就目前而言，如果能用球囊再塑型技术治疗的宽颈动脉瘤病例，尽量不采用支架技术。

但是对于动脉瘤颈大于6mm者，或球囊导管难以到达者，可采用支架与微弹簧圈联合栓塞。

鉴于目前各种抗血栓形成的新支架都在研制中，相信在不久的将来，会有专门用于颅内血管的支架问世。

总之，由于血管内栓塞术的发展，以往许多不可治愈的病例可望治愈。

关于随访的问题Vinuela等人通过对403例急性出血动脉瘤的血管内栓塞治疗的研究后认为，最佳的随访计划应该是栓塞治疗术后1月、半年、1年分别做DSA检查。

对于不全栓塞的动脉瘤，这样紧密的随访可随时了解动脉瘤的变化，以便做进一步的处理；Casasco等人在对54例栓塞治疗当时认为完全闭塞的动脉瘤进行了平均13个月的随访，3例在栓塞后的3个月出现了动脉瘤部分再通。

由于各种原因，本组84例除8例不完全栓塞的动脉瘤在第一次栓塞治疗后半年内进行随访并做进一步治疗外，其余76例只有32例我们认为再通的可能性较大的动脉瘤在第一次栓塞治疗后半年做了DSA随诊复查，这些动脉瘤主要是位于后交通动脉及椎-基底动脉部，另外24例只做MR随诊。

入路的问题对于年纪较大的病人，由于血管迂曲导管进入可能相当困难；有时因载瘤动脉已出现痉挛，股动脉入路有时使微导管推进困难，颈动脉入路则能省去不少阻力，使操作变得容易。

本组84例30例采用颈动脉入路均取得成功。

由于颈动脉的位置关系，穿刺前必须了解有无颈静脉窦及上呼吸道有无疾患，后者在拔管后压迫时容易引起呼吸困难，术前用地塞米松静脉注射很有帮助。

并发症的问题我们所遇到的与栓塞治疗本身相关的并发症主要有：

动脉瘤被导丝刺破、载瘤动脉痉挛、微弹簧圈溢出动脉瘤腔外及脑梗塞等。

本组一例在向瘤腔推进微导管时病人突然出现头痛，DSA提示导丝已位于动脉瘤外（术后MR检查证实有血肿存在）。

我们在调整微导管位置后用微弹簧圈成功地将动脉瘤栓塞，保守治疗后患者完全恢复出院。

载瘤动脉痉挛可能经常遇到，即使已有痉挛，微导管也可通过。

我们在用游离弹簧圈栓塞一例前交通动脉瘤时有一枚弹簧圈进入同侧大脑前动脉，患者出现轻度缺血症状，治疗后完全恢复。

另外一大类常见于报道的并发症为栓塞治疗中及治疗后出现的血栓栓塞所至脑缺血性损害。

Cognard利用MDS弹簧圈栓塞治疗了55例动脉瘤，13例出现血栓栓塞，而Tournade报告的56例MDS弹簧圈栓塞治疗无一例出现血栓栓塞。

Cognard经过比较后认为，血栓栓塞主要是来自于血管内操作和瘤腔内的陈旧血栓，较长时间的血管内操作是造成血栓栓塞的主要原因。

Cognard血管内操作平均持续约3小时，而Tournade平均耗时只有60分钟左右。

当然，后者的一次完全栓塞率较前者稍低，但并发症却低得多。

因此，对于急性出血的动脉瘤要尽量减少血管内操作时间。

如果操作困难勿求一次完全栓塞整个动脉瘤腔，残留部分可待病人一般情况好转后再做进一步处理。

栓塞治疗后再出血动脉瘤破裂出血点可能发生于动脉瘤的任何部位，当动脉瘤破裂点位于瘤颈而动脉瘤只被部分栓塞时，这时血流对瘤颈部的冲击可能比治疗前更强烈而导致更严重的再出血。

本组经血管内栓塞治疗后的动脉瘤在三月内均未再破裂出血。

结论1.对于SAH急性期的动脉瘤，由于血管内栓塞治疗创伤小，对病人的一般状况要求不高，因此，与传统的方法相比，微弹簧圈动脉瘤腔内栓塞治疗可能更易于实施且安全。

2.对出血早期的动脉瘤进行血管内栓塞治疗能有效地防止SAH后早期的再出血，即使一次不能达到完全闭塞动脉瘤腔的目的，也能使病人较为安全地度过SAH急性期，给后续的治疗带来机会。