急性肾损伤诊断与治疗指南.docx
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急性肾损伤诊断与治疗指南
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简介
急性肾损伤是常见并且治疗费用高昂的疾病。
其发病率和死亡率都较高。
急性肾损伤通常是可以预防的，因此学会如何发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗很重要。
在急性肾损伤的初期或者中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。
现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭，急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段（从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段）。
急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降。
导致尿素和肌酐突然并且持续升高。
威胁生命的并发症包括：
高钾血症
肺水肿
代谢性酸中毒。
急性肾损伤有多常见？
急性肾损伤越来越常见。
它每年影响成年患者的比例为500/1,000,000，其中每年每1,000,000人中有200名患者需要透析。
随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以80-89岁人群发病率最高（每年1,000,000人中占950人）。
急性肾损伤占入院诊断的1%，7%以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。
死亡率
患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约是50%，在重症或者败血症患者中可能达到75%以上。
尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。
这也反映了一个事实，即越来越多的年老、基础疾病严重的患者得到了转诊治疗。
分类
直至最近急性肾损伤的定义还未达成共识。
这造成比较和解释临床研究结果以及评估临床干预措施时出现一些问题。
为了解决这个问题，2002年引入了RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。
RIFLE根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续时间分为两个预后。
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RIFLE的分类方法已经通过验证。
它使用方便，是有效的死亡预测因素。
由于血清肌酐的轻微变化都会影响具有重要意义的临床结果（例如住院死亡率），因此
在2005年修订了RIFLE。
急性肾损伤的RIFLE分类
肾功能障碍的风险期（急性肾损伤阶段1）
它定义为：
血清肌酐升高50%，或者
血清肌酐高于26μmol/l（0.3mg/dl），或者
肾小球滤过率下降25%以上，或者
每小时尿量小于0.5ml/kg持续6小时以上。
肾损伤期（急性肾损伤阶段2）
它定义为：
血清肌酐升高2倍，或者
肾小球滤过率下降50%以上，或者
每小时尿量小于0.5ml/kg持续12小时以上。
肾功能衰竭期（急性肾损伤阶段3）
它定义为：
血清肌酐升高3倍，或者
血清肌酐≥354μmol/l（≥4.0mg/dl），急性升高至少44μmol/l（0.5
mg/dl），或者
肾小球滤过率下降75%以上，或者
每小时尿量小于0.3ml/kg持续24小时以上，或者无尿12个小时。
肾功能丧失期
它定义为肾功能丧失持续4周以上，3月以下。
肾脏疾病终末期
指的是肾功能丧失持续3月以上。
使用RIFLE对急性肾损伤的严重程度分类时，现在的研究结果显示：
即使是肾
功能的微小改变引起的肌酐相对较小的变化，也和重要的不良临床结果（例如住
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院死亡率增加、肾脏疾病痊愈率降低、需要肾移植手术的风险增加以及住院时间延长）有关。
急性肾损伤的病因
急性肾损伤的病因可以分为：
肾血流减少（肾前性：
占所有患者的40-70%）
直接的肾实质损害（肾性急性肾损伤：
占10-50%）
尿流受阻（肾后性：
占所有患者的10%）
肾前性急性肾损伤
肾前性是最常见的急性肾损伤，包括所有引起肾脏灌注不足的疾病。
平均动脉压在一个较大的范围内波动时，肾血流和肾小球滤过率基本保持不变，
这是通过入球和出球小动脉的阻力变化实现的。
但是平均动脉压低于70mmHg时，自身调节机制障碍，肾小球滤过率随着平均动脉压的变化相应地下降。
肾脏的自身调节机制主要取决于入球小动脉舒张（由前列腺素和一氧化氮介导）和出球小动脉收缩（由血管紧张素II介导）。
可以干扰上述介质作用的药物，在特殊的临床环境下可能诱发肾前性急性肾损伤。
肾前性急性肾损伤的高危人群包括动脉粥样硬化性心血管疾病、原有慢性肾脏疾病和肾脏灌注不足的患者。
表1.肾前性急性肾损伤的主要病因
原因举例
低容量血症严重的出血
容量不足，例如呕吐、腹泻和烧伤
低血压心源性休克
分布性休克，例如败血症或者过敏性反应时
肾血流减少药物：
o非甾体类抗炎药（NSAID）o选择性环氧化酶2抑制剂
o血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂o血管紧张素II受体拮抗剂
腹主动脉瘤
肾动脉狭窄或者阻塞
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肝肾综合症
严重的水肿心力衰竭
肝硬化
肾病综合症
肾性急性肾损伤
肾性急性肾损伤可能由累及肾小球、肾小管、肾间质或者肾血管的疾病引起。
最重要的病因见下表。
表2.肾性急性肾损伤的主要病因
原因举例
肾小球疾病
a.炎症感染后的肾小球肾炎
Henoch-Sch?
nlein紫癜
系统性红斑狼疮
抗中性粒细胞胞质抗体相关的肾小球肾炎
抗肾小球基底膜性肾炎
冷球蛋白血症
b.血栓形成弥散性血管内凝血
血栓性微血管病，例如溶血性尿毒症综合征
肾小管损伤继发于长时间的肾脏灌注不足的缺血性损伤
毒素：
o药物，例如氨基糖甙类
o造影剂
o色素性，例如肌红蛋白
o重金属，例如顺铂
代谢性，例如高血钙和免疫球蛋白轻链
结晶，例如尿酸盐和草酸盐
间质性损伤药物诱发性，例如NSAID和抗生素
浸润性，例如淋巴瘤
肉芽肿性，例如结节病和结核
感染相关性，例如感染后和肾盂肾炎
血管损伤血管炎，通常是抗中性粒细胞胞质抗体相关的血管炎
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冷球蛋白血症
结节性动脉周围炎
血栓性微血管病
胆固醇栓子
肾动脉或者肾静脉血栓形成
肾后性急性肾损伤
识别梗阻性肾病很重要，因为迅速地诊断和干预可以改善甚至完全恢复肾功能。
治疗的一个重要后果是，梗阻解除后会出现大量利尿。
您应该监测利尿的情况，补给充足的液体避免发生容量不足。
表3.肾后性急性肾损伤的主要病因原因举例
内源性管腔内，例如结石、血凝块和肾乳头坏死
壁内部，例如尿道狭窄和膀胱肿瘤
外源性前列腺增生或者恶性肿瘤
骨盆恶性肿瘤
腹膜后纤维化
放射性纤维化
总的来说，院内获得性急性肾损伤最常见的病因是：
继发于肾小管缺血性损伤的急性肾小管损伤。
约占所有病例的45%，是由多种损害（例如败血症、低血压和使用肾毒性药物）引起的多因素性疾病手术后的急性肾小管损伤。
这种情况占院内获得性急性肾损伤病例的25%，大部分都是由于肾前性病因导致的
急性造影剂相关性肾病。
这是使用碘造影剂诊断和治疗（例如计算机断层扫描、冠状动脉和非冠脉动脉血管造影）的过程中常见的并发症，约占所有病例的12%。
重症监护病房里急性肾损伤最常见的病因是败血症，通常伴有多器官衰竭。
如何评估急性肾损伤的患者（见图）
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图：
急性肾损伤的鉴别诊断
急性肾损伤的诊断方法包括仔细询问病史、详细审查病历和药品表格、完整的体格检查以及恰当的实验室和影像学检查的解读。
评估过程中您应该考虑下列问
题：
1.这是急性肾损伤还是慢性肾脏疾病？
2.您已经排除了尿路梗阻吗？
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3.患者血管内容量的状态是怎样的？
4.除了急性肾小管损伤，还有支持其它的肾性急性肾损伤的证据吗？
5.有没有严重的血管阻塞？
1.这是急性肾损伤还是慢性肾脏疾病？
在评估的最初阶段区分是急性还是慢性肾脏疾病很重要，因为急性和慢性的治疗方法差别很大。
还可以为您节省不必要的检查时间。
过去的肌酐检测值
最有效和重要的线索是过去的肌酐检测值。
如果您知道患者过去的肌酐检测值，就可以鉴别肾功能障碍是新发还是一直存在的，并了解肾功能下降的速度。
超声检查
超声检查发现肾脏体积和皮质厚度下降，这是慢性肾脏疾病的特征，但是糖尿病肾病例外，糖尿病肾病时肾脏的大小通常是正常的，即使是肾衰竭的晚期阶段。
症状、体征和化学标志物
慢性肾脏疾病患者出现症状（例如疲倦、恶心、夜尿或者皮肤搔痒）的病史较长急性肾损伤的患者患有急性疾病（例如败血症、肺炎或者腹泻）的可能性更高
慢性肾脏疾病的患者通常患有贫血、高磷血症、低钙血症以及甲状旁腺素水平升高。
急性肾损伤时也会出现类似的实验室检查结果，但是发生率低得多
2.您已经排除了尿路梗阻吗？
如果急性肾损伤的原因不明显，您应该询问患者是否患有肾结石或者出现过膀胱出口梗阻的症状，例如排尿延迟、尿频和夜尿。
体检时可能触及膀胱。
完全无尿提示尿路梗阻，否则在急性肾损伤中很少见。
您应该立即安排肾脏超声检查。
这是发现肾盂和肾盏扩张最有效的方法。
即使没有发现扩张，也可能已经存在梗阻，尤其是恶性肿瘤患者，这可能是由于纤维组
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织包裹输尿管或者受到正常的输尿管蠕动的干扰。
3.患者的血管内容量的状态是怎样的？
导致低容量血症的临床情况总是伴有血浆抗利尿激素水平升高，导致肾小管对
水、尿素的重吸收增加以及血浆尿素：
肌酐比值不成比例的升高。
但是分解代谢增强（例如继发于败血症或者皮质类固醇治疗）也会升高血浆尿素水平，蛋白质吸收增加时（例如继发于上消化出血）也是一样。
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大部分肾前性急性肾损伤患者，盐和水的潴留会导致尿钠浓度降低。
但是在临床实践中，利尿剂的使用使得尿液的检测结果很难用疾病的病理生理变化来解释。
如果您不确定患者是否出现低容量血症，可以考虑谨慎地使用液体疗法。
您必须在持续观察患者病情变化的前提下使用液体疗法，因为这种疗法可能引起威胁生命的肺水肿，尤其是对少尿或者无尿的患者来说。
4.除了急性肾小管损伤，还有支持其它的肾性急性肾损伤的证据吗？
您必须始终排除急性肾小管损伤之外的其它肾性急性肾损伤。
虽然罕见，肾性急性肾损伤仍然具有重要的治疗意义。
病史和体检可以反映出系统性基础疾病的特点，例如皮疹、关节痛或者肌痛。
您应该询问患者使用抗生素和NSAID的情况，因为这两类药物可能会引起急性间质性肾炎。
为了不遗漏炎性病变的诊断，您必须完成尿液的试纸检查和尿沉渣镜检。
试纸检查时血细胞或者蛋白质阳性，或者尿沉渣镜检时出现变形的红细胞或者红细胞管型，这些都强烈提示肾小球肾炎。
尿沉渣镜检时出现嗜酸性粒细胞提示急性间质性肾炎。
这两种情况下您应该立刻将患者转诊给肾脏科医生。
5.有没有严重的血管阻塞？
血管阻塞的危险因素
通常会累及肾动脉的动脉粥样硬化性血管疾病在老年患者中常见，也是急性肾损伤相对较常见的病因。
正常的肾动脉发生阻塞会引起腰痛和血尿，但是之前狭窄的肾动脉阻塞后可以没有症状，患者依赖一个有功能的肾脏。
在这种情况下，为残留肾脏供应血液的肾动脉发生阻塞会诱发急性肾损伤，由于粥样硬化性肾动脉疾病通常都是双侧的，也就更容易出现上述情况。
血管阻塞的危险因素包括：
肾动脉狭窄的患者使用血管紧张素转化酶抑制剂或者利尿剂
低血压
肾动脉或者主动脉接受仪器检查治疗。
诊断的线索包括：
完全无尿
影像学检查显示肾脏不对称，尤其是身体其它部位患有血管疾病的患者。
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胆固醇栓塞
对于新近接受过血管造影、血管手术、血栓溶解或者抗凝治疗等干预措施的老年患者，您在急性肾损伤的鉴别诊断时应该考虑胆固醇栓塞的可能性。
胆固醇栓塞的特点是网状青斑、急性肾损伤和嗜酸性粒细胞增多三联征。
通常在干预措施后1-4周发病。
发病时患者可能已经忘记接受过干预治疗。
这部分患者的发病率和死亡率都较高。
最常见的死亡原因是心血管疾病。
肾衰竭通常会进展至依赖透析的阶段。
如何检查急性肾损伤的患者
根据患者的情况选择个性化的检查方法。
术后急性肾损伤或者尿路梗阻的患者不需要进行全套的免疫学检测。
但是如果您不确定诊断或者您怀疑炎性病变，上述患者也应该进行全套的免疫学检查。
尿液分析
1.尿液试纸法检测血细胞和蛋白。
如果为阳性，提示肾脏炎性疾病。
2.对尿液标本进行显微镜检查，寻找细胞、管型或者结晶。
红细胞管型是肾小球性肾炎高度特异性的标志物。
生物化学
1.电解质检查，确认有无高钾血症、代谢性酸中毒、低钙血症和高磷血症。
这些都是急性肾损伤重要的代谢性并发症。
2.C反应蛋白。
这是感染或者炎症的非特异性标志物。
3.肌酸激酶。
肌酸激酶显著升高并出现肌红蛋白尿，提示横纹肌溶解症。
4.血清淀粉酶。
该指标在急性胰腺炎时升高。
5.血清免疫球蛋白、血清蛋白电泳和尿本周蛋白。
正常的免疫球蛋白减少、血清蛋白电泳单克隆带和本周蛋白尿都提示骨髓瘤的诊断。
血液病学
1.全血细胞计数和血涂片。
急性间质性肾炎、胆固醇栓塞或者血管炎的患者可能出现嗜酸性粒细胞增多。
血小板减少和红细胞碎片提示血栓性微血管病。
2.凝血功能试验。
弥散性血管内凝血与严重的败血症有关。
免疫学
1.抗核抗体和抗双链DNA抗体。
系统性红斑狼疮和其它自身免疫性疾病时，抗核抗体阳性。
抗双链DNA抗体对系统性红斑狼疮的特异性较高。
2.抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）这与系统性血管炎有关。
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3.抗蛋白酶3抗体。
c-ANCA和抗蛋白酶3抗体与Wegener肉芽肿有关。
4.抗髓过氧化物酶抗体。
显微镜下多血管炎时，p-ANCA和抗髓过氧化物酶抗体阳性。
5.补体水平。
系统性红斑狼疮、急性感染后肾小球肾炎和冷球蛋白血症时补体水平低。
6.抗肾小球基底膜抗体。
肺出血-肾炎综合征时阳性。
7.抗链球菌溶血素O和抗DNA酶B滴度。
这些都在链球菌感染后升高。
病毒学
您应该检查乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒。
如果您准备转诊患者接受透析治疗，掌握上述信息是非常重要的，因为如果感染就需要采取相应的控制感染的措施。
放射学
安排肾脏超声检查观察肾脏的大小和对称性，了解有无梗阻。
如何治疗急性肾损伤的患者
无论基础病因是什么，您应该按照下文列出的方法治疗确诊的急性肾损伤患者。
本单元不讨论针对特定病因的特异性治疗方法。
急性肾损伤最常见的病因是急性肾小管损伤，急性肾小管损伤的治疗主要是支持性的。
治疗的目的是维持体液和电解质平衡、提供营养支持、预防或者治疗并发症。
没有药物可以延缓急性肾损伤的病情进展或者加速康复。
有些药物可能是有害
的。
最近的一项随机对照试验meta分析显示，呋塞米对预防和治疗急性肾损伤无效，大剂量时具有耳毒性，可能导致耳聋。
1.诊断并治疗急性并发症：
高钾血症、酸中毒和肺水肿
治疗高钾血症
高血钾是急性肾损伤患者常见的并发症。
主要的问题是具有引起心搏骤停的风险。
您应该按照下列步骤：
确定血液样本没有溶血。
停止补钾和使用可疑药物（例如保钾利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂）
开始低钾饮食
立即完成12导联心电图（ECG）检查
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如果血钾浓度>7.0mmol/l，或者ECG出现显著变化（无法辨认的P波，QRS波群增宽，无ST段，T波升高宽），应立即静脉注射10ml的10%葡萄糖酸钙或者氯化钙。
请注意：
o钙会在3分钟内起效。
可以抵消钾离子对心脏动作电位的影响，但是效应的持续时间很短，您必须每10分钟重复注射一次，直至ECG恢复正常
o钙离子对静脉有刺激性，如果外渗会引起组织坏死。
因此静脉补钙时您必须非常小心，理想的方法是使用中心静脉导管或者是大静脉插管
如果血钾的浓度>6.5mmol/l，并且没有其它的需要立即透析的适应征，应在100ml的20%右旋糖酐内加入10单位的速效胰岛素，静脉注射时间15分钟以上。
接下来的6小时内监测血糖变化。
请注意：
o胰岛素刺激Na/K-ATP酶/泵，促进钾离子向细胞内转移。
补充葡萄糖可以防止发生低血糖症。
这可以使血钾水平在30分钟内降低，持续4-6个小时
经静脉途径补充碳酸氢钠纠正酸中毒时，也可以促进细胞摄取钾离子。
如果静脉碳酸氢盐<20mmol/l，或者动脉的pH值<7.35并且患者没有高钠血症或者液体超负荷，您可以考虑给予300-600ml的等渗碳酸氢钠（1.26%）。
您应该每2小时检测一次血钾浓度。
如果血钾浓度持续升高：
再次静脉注射葡萄糖酸钙，静脉给予右旋糖酐和胰岛素将患者转诊给肾脏科医生进行透析治疗
如果上文列出的保守治疗方法无效、出现严重的高钾血症（>7.0mmol/l），或者血钾浓度迅速上升，您应该立即转诊患者。
如果不是非常严重的高钾血症（血钾浓度<6.5mmol/l），可以加用离子交换树酯（聚苯乙烯磺酸钙15g每日一次）和泻药。
该树酯在肠道内可以结合钾，释放钙。
您可以让患者口服或者保留灌肠，但是需要2-4小时才能起效。
必要时可以每4-6小时重复一次。
您必须给患者使用泻药避免便秘。
治疗酸中毒
如果患者的静脉碳酸氢盐浓度<20mmol/l，并且没有高钠血症或者液体超负荷，可以考虑给予300-600ml的等渗碳酸氢钠。
对于严重的酸中毒（pH<7.2）或者难治性的酸中毒，您应该将患者转诊给肾脏科医生进行透析治疗。
肺水肿的治疗
肺水肿是可能威胁生命的疾病，应该立即开始治疗。
病因通常是医源性的，是由于对少尿或者无尿的急性肾损伤患者进行不适宜的静脉补液引起的。
按照下列步骤治疗。
立即让患者坐起。
这会使肺内的液体重新分布
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给予面罩吸氧，尽可能使用更高的氧浓度。
使用脉冲式血氧饱和度仪和动脉血气分析监测供氧情况
注意急性肾损伤时静脉途径使用利尿剂可能无效
经静脉给予小剂量吗啡（2.5mg），作为作血管舒张剂和抗焦虑药。
根据疗效您可以选择重复多次给药
如果收缩压>100mmHg，应静脉注射硝酸盐类（例如硝酸异山梨酯2-10mg/小时）。
硝酸盐类会引起血管舒张、肺毛细血管流体静压下降。
您应
该监测血压，确保收缩压不会降至100mmHg以下
确切的治疗方法是清除多余的液体，因此您应立即将患者转诊至肾脏科接受血液透析或者血液滤过治疗。
非常紧急的情况下，您可以考虑静脉切开，释放200-500ml的血液
2.鉴别并纠正肾前性和肾后性因素。
优化心输出量和肾血流量
恢复适当的循环血量（胶体或者生理盐水）
如果患者出血并且没有高钾血症，可以输血
如果存在梗阻的话应解除梗阻，例如插入导尿管或者采用肾造瘘术
如果难以评估患者的血流动力学状态，您可能需要插入中心静脉导管，例如您很难观察到"公牛颈"样患者的颈静脉搏动。
如果患者的血容量不足，插入中心静脉导管可能会变得困难并且危险，这种方法花费的时间也可能会延误其它适用的治疗。
3.检查正在使用的药物
停用肾毒性药物。
许多常用的处方药都是通过肾脏排泄的：
关于适当的剂量调整方法，请和药房咨询。
4.每天监测体液平衡，称量体重。
请记住除了尿液之外，每天经汗液、唾液、粪便和呼气不感丢失的水分约有400ml，发热或者腹泻的患者经这种途径丢失的水分更多。
5.优化营养支持
您应该将每一位急性肾损伤患者转诊给营养师，以确保：
患者摄入足够的热量
尽可能减少含氮废物的产生
限制饮食中的钾含量。
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6.鉴别并治疗感染
所有的重症患者都有免疫系统功能障碍，因此院内获得性感染的风险更高。
如果可能应拔除留置的导管。
如果患者无尿，您应该拔除导尿管。
7.鉴别并治疗出血倾向
由于血小板功能障碍，尿毒症患者出血时间延长。
急性肾损伤时由于肾脏清除胃泌素的功能下降，胃炎和胃肠道出血更常见。
按照下列步骤治疗。
给予H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂预防胃肠道出血如果具备输血适应征并且没有高钾血症，可以输血
避免使用阿斯匹林
8.在出现尿毒症并发症前，将患者转诊至肾脏科进行透析治疗
透析的绝对适应征是：
治疗无效的高钾血症
治疗无效的肺水肿
治疗无效的酸中毒
尿毒症性脑病或者心包炎
转诊
仍有相当多的急性肾损伤患者不能得到转诊。
您应该咨询肾脏科医生的意见，因为早期的会诊可以改善患者的预后。
如果急性肾损伤的病因不明确，或者您怀疑除了急性肾小管损伤之外的其它肾性急性肾损伤，您必须尽早转诊，因为此时患
者需要肾脏科医生的专业治疗。
大多数重症监护病房会立即开始使用持续静脉-静脉血液透析的肾脏替代治疗。
如何预防急性肾损伤
您应该确认具有急性肾损伤发病风险的患者。
这些风险包括：
老年人
糖尿病、高血压或者血管疾病患者
原有肾功能障碍的患者。
您应该开始预防性治疗。
包括：
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维持足够的血管内容量和血压，避免出现继发于低容量血症和低血压的肾前性急性肾损伤
避免使用可能具有肾毒性的药物，尤其是NSAID、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂。
造影剂相关性肾病
这是可以预防的。
造影剂相关性肾病的高危人群包括已经出现肾功能障碍、低血压、心力衰竭或者糖尿病的患者。
接诊造影剂相关性肾病的高危患者时，您应该：
如果可能，考虑其它替代的影像学检查方法
造影剂暴露前后至少24小时内，停用NSAID和利尿剂
如果患者没有液体超负荷，您可以考虑通过在检查前12小时和检查后数小时内每小时给予0.9%的生理盐水1ml/kg，来扩张血管内容量。
考虑给予N-乙酰半胱氨酸。
很多研究评估了口服N-乙酰半胱氨酸的有效性，试验结果不一致，因此N-乙酰半胱氨酸的作用仍不明确。
由于没有显著的副作用加上价格低廉，可以继续使用N-乙酰半胱氨酸。
最常用的剂量是600mg，口服，每12小时一次，检查前和检查后各给予两次。
肾功能正常且没有造影剂相关性肾病危险因素的患者，在造影剂检查前不需要采取上述措施。
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