护理工作流程.docx

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护理工作流程

一、患者入院流程

患者或家属持住院证办理入院手续

医师签发住院证

1.热情接待患者，核对住院证、患者身份及信息，告知医保相关事项

2.办理入科手续、进行入科登记、建立住院病历、一览表牌、床头卡等

3.磅体重

4.通知责任护士、管床或值班医师

护士（白班主班、中班、晚夜班当班护士）接待

1.备好床单位（根据病情合理安排床位及配备所需物品），安放床头卡，对急诊手术或危重患者立即做好术前或抢救准备

2.卫生处置，更换病员服，给有需要的患者发放便器

3.详细介绍病室环境、呼叫器的使用、作息时间、相关制度、患者权利与义务、贵重物品保管等，向患者／家属作自我介绍并介绍科主任、主管医师及病区护士长

4.四测和入院评估，了解病情及心理状态、生活习惯等，进行相关疾病知识宣教

5.通知营养室按医嘱要求订餐，备好饮用水

责任护士进行入院处置置置

二、患者出院流程

1.核对医嘱及患者身份

2.停止出院患者长期医嘱，注销各种执行卡，填写出院登记本

3.清退患者已记账但尚未使用的药品、检查单等，将出院带药交给患者或其家属并详细说明服用方法及注意事项

4．将出院日期通知患者及其家属，协助做好出院准备

5.征求患者对医疗护理工作的意见

出院准备

1.指导患者在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查等方面的方法或注意事项

2.做好心理护理

出院指导

1.主班护士填写或打印出院通知单，按要求整理病历

2.嘱患者或家属持收款条到医院住院结算中心结账

办理结账手续

1.协助患者整理用物，清点医院物品

2.送患者至病区大门口或电梯口，礼貌道别

送患者出院

1.撤去“患者一览表”上的诊断卡及床头卡等标识

2.清理床单位，终末消毒

终末处理

三、患者外出检查流程

1.核对医嘱、检查单及患者身份

2.发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药

3.与患者／家属沟通，进行检查前指导（包括检查名称、部位、目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态）

4.评估病情，危重患者观察意识、瞳孔变化，测量生命体征并记录

5.准备并核对检查前用药，做好药物过敏试验，并记录

6.检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准

检查前准备

1.行动不便的患者需有人陪同

2.危重患者医护人员陪同，并与检查科室联系，途中密切观察病情

3.按病情需要备抢救药物和抢救器材

安全护送患者

1.安全护送患者回病房，协助患者取舒适卧位

2.与责任护士交接患者病情及检查后注意事项

3.按要求书写相关记录

检查后处置

四、患者转床流程

1.核对转床医嘱及患者身份

2.主班护士通知责任护士转床

3.评估患者病情，确定能否转床和转床方式，检查转运工具是否符合安全标准

4.征得患者／家属同意，取得其配合

5.准备床单位（必要时备好抢救设施及药物）

转床前准备

1.安全转移患者，协助患者取舒适体位，观察生命体征

2.主班护士更改及查对患者相关信息：

包括纸质病历、电子信息、各类治疗卡、床头卡、腕带、饮食和护理级别等标识、病床一览表

3.主班护士将转床信息标示在病房日志牌上，通知医师及相关科室如：

营养食堂、静脉配药中心等

4.责任护士完善护理记录

转床

1.清理床单位

2.终末消毒

转床后处置

五、患者转科流程

1.核对医嘱及患者身份

2.遵医嘱联系患者转科事宜

3.处理转科医嘱：

停止本科医嘱，注销各种执行卡

转科前准备

1.通知住院结算中心办理转科手续

2.通知所转科室准备床单位及特殊用物（必要时备好抢救药物及仪器），确定转科时间

3.责任护士与患者／家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项

4.整理病历资料，做好登记

5.确认转运工具符合安全标准

完善转科手续

1.一般患者由指定工作人员携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全；危、急、重症患者由医护人员护送转科，备抢救用物

2.提醒患者或家属携带好自己的用物

3.协助转入科室护士妥善安置患者

4.与转入科室护士详细交接患者病情、治疗用药、皮肤情况、引流管道、物品等，双方在转科交接单上签名

5.转入科室护士办理转入手续，通知医师查看患者，及时执行医嘱

护送患者转科

1.将转科信息通知相关科室，如静脉配药中心、营养食堂等

2.撤去“患者一览表”上的诊断卡及床头卡等标识

3.清理床单位，终末消毒

转科后处置

六、患者转院流程

1.协助医师与转入医院取得联系，确认转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料

2.责任护士与患者／家属沟通，告知转院的程序、时间、医院名称和科室及必要的准备和配合（如医保相关手续）

3.责任护士作好必要的护理记录

4.协助患者／家属办理转院相关手续

5.必要时联系救护车护送患者转院

转院前准备

1.注意转运途中安全

2.传染病或疑似传染病患者转运应采取有效隔离防护措施，防止疫情扩散

3.特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名，贵重物品由家属保管

4.协助安置患者，与转入医院护士交接患者情况并签字，办理相关交接手续

护送患者转院

1.在出院登记本上登记患者转院信息

2.撤去“患者一览表”上的诊断卡及床头卡等标识

3.清理床单位，终末消毒

转院后处置

七、处理医嘱流程

医师下达医嘱

医嘱发送／交给主班或当班护士

如有疑问，护士向下达医嘱的医师或主治医师核实，必须确认无误

确认医嘱

1.电脑医嘱直接打印

2.纸质医嘱转抄治疗、处置单等经2人核对无误

打印或抄写治疗、处置单

执行医嘱护士核对医嘱，按要求准备用物，携至患者床旁

用物准备

1.护士与患者沟通

2.识别患者身份

3.再次核对医嘱无误，执行治疗、处置

4.签执行时间和姓名

治疗、处置

八、口头医嘱执行流程

紧急抢救或手术过程中医师下达口头医嘱

执行口头医嘱前护士大声复述，确认无误

准备药物时再次复述并与第二人核对

执行医嘱，保留安瓿，2人核对记录后丢弃

记录口头医嘱执行情况

抢救完毕,医师在6小时内补开医嘱

执行护士签执行时间及姓名

九、患者身份识别流程

医务人员到患者身旁

1.床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符

2.意识清楚患者让患者自己说出姓名，与医嘱信息相符；特殊患者，如意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍等，通过“腕带”识别

进行患者现场身份识别（至少用2种或2种以上识别方法），以2种为例

病床上休息

的患者

1.通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别，上述特殊患者与陪送人员沟通识别

2.通过患者手上“腕带”识别

离开病房进行检

查、手术的患者

1.与患者沟通识别，上述特殊患者与陪送人员沟通识别

2.查看患者门急诊病历，通过门急诊病历上相关信息识别

门急诊患者

十、护理会诊流程

1.责任护士提出需要会诊的病例，填写护理会诊单，报请护士长审核同意

2.专科之间会诊，将会诊单送至相关科室；多科之间会诊将会诊单送至护理部

3.紧急会诊由所在科室护士长口头邀请会诊科室或报告护理部，会诊结束后补交护理会诊单

申请会诊

1.科室或护理部接到申请后，组织人员进行会诊（一般会诊24小时内完成，紧急会诊30分钟内实施）

2.会诊由申请科室护士长（或护理部人员）主持，简单说明会诊目的

3.责任护士报告病历，提出需要解决的问题

4.会诊护士查看病历资料，进行床旁评估，确认患者护理问题

5.讨论：

会诊者分析相关问题，提出指导意见，在护理会诊单上记录和签名，责任护士将会诊意见归纳记录于护理记录单上

实施会诊

1.责任护士根据会诊意见调整护理措施

2.护士长督促护理措施的落实

3.责任护士全面观察护理效果并记录

落实会诊意见

十一、护理投诉处理流程

1.热情接待投诉者

2.耐心听取投诉内容并记录（时间应具体到分钟）

3.安抚投诉者

4.当即不能解决的投诉，应与投诉者协定时间，承诺将处理意见在一定的时间内以书面、电话等形式反馈至投诉者

接待投诉

1.及时对投诉内容进行调查分析

2.投诉属本部门处理范围，通知被投诉科室护士长处理；不属本部门处理范围的与相关部门沟通处理；属护理不良事件按护理不良事件处理流程处理

3.护士长找当事人及知情人员了解情况，确认投诉问题，分析原因，提出处理意见，积极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果

4.与投诉者沟通，告知处理结果

5.护士长填写投诉处理登记表，将有关情况上报护理部

处理投诉

投诉者对处理结果不满意

投诉者对处理结果满意

1.护士长报告护理部和／或请相关部门进一步协调处理

2.涉及纠纷赔偿则上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科控制事态发展

护理部组织分析讨论、实施整改

总结反馈

十二、护理不良事件处置流程

1.初步评估不良事件发生的原因、过程及结果

2.详细评估发生不良事件的患者及当事人当时状况

3.评估者对不良事件的防范和提出初步处理意见

评估护理不良事件

1.逐级报告护士长、科室负责人、护理部及相关部门，与医师沟通

2.可采取口头、书面、网络等报告形式

3.报告内容：

时间、地点、当事人、事件发生经过、原因及后果、报告人等

4.报告时间：

严重的护理不良事件，应及时报告护理部，于1-3日内提交书面材料；一般不良事件24小时内报告护理部，于7日内提交书面材料

报告不良事件

1.积极采取有效措施，降低或控制损害程度，尽量减少或消除不良后果

2.有医疗争议的事件应妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁，必要时双方共同封存

3.涉及纠纷时上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科控制事态发展

4.安抚患者，维持病室秩序

处理不良事件

1.根据不良事件的性质与情节，护士长应于严重不良事件发生后1-3日内、一般不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，明确性质，提出处理意见及防范措施并上交护理部

2.护理部对不良事件组织讨论，提出整改与防范措施，记录并存档

3.根据不良事件的性质与情节，按医院相关规定对当事人进行处罚

总结反馈

十三、患者从急诊科转入病区或ICU流程

1.核对住院证上相关信息及患者身份，联系相关科室，告知患者情况，包括姓名、性别、年龄、诊断、简要病情

2.危重患者需病情稳定后方可转入病区或ICU

3.向患者∕家属说明住院的原因，取得患者∕家属的配合，必要时签字

确定住院

1.协助办理住院手续

2.严密观察病情。

转科前再次检查意识、瞳孔、生命体征，管路是否畅通、固定，做好详细记录（包括急诊病历和转送患者登记本）

3.选择符合安全标准的转运工具，携带转运途中必备的药品和抢救仪器

完善各项准备

1.一般急诊患者由医院专人护送

2.危重患者由医护人员护送，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运

安全转送患者至

病区或ICU

4.协助病区或ICU护士将患者安全搬运至病床上，取舒适体位，保持各管道通畅、妥善固定

5.详细交接⑴患者情况：

包括意识、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、住院前检查、抢救治疗及用药等情况；⑵患者急诊病历、住院手续、贵重物品及特殊用药；⑶交接无误后双方在交接单上签名

与病区或ICU护士

交接

十四、患者从急诊科转至手术部/室流程

1.核对、处理患者急诊手术医嘱

2.联系手术部/室，告知患者基本信息，通知做好相应的术前准备

3.做好患者及家属的解释工作，协助办理住院手续

4.协助患者做好术前各项检查并收集检查报告单，遵医嘱完成各项术前准备

5.严密观察患者病情变化，做好记录

6.做好安全转运患者的准备，按病情需要携带药品、氧气袋、呼吸气囊等抢救用物

完善术前准备

1.一般急诊手术患者由医院专人护送

2.危重患者由医护人员护送，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运

护送患者至

手术部/室

1.与手术部/室护士交接患者基本信息、急诊病历及相关资料等

2.协同手术部/室护士将患者安全移至对接车

3.详细交接患者情况，包括简要病情，包括生命体征、意识、瞳孔、抢救经过、检查结果、用药情况、术前准备等

4.交接无误后，双方在交接单上签名

与手术部/室护士交接

十五、患者从病区至手术部/室流程

1.核对医嘱及转出患者身份

2.对患者进行相关指导，如手术部位、手术目的、麻醉和手术中注意事项，以取得患者的配合

3.遵医嘱协助患者完成术前检查,做好术前准备,如药物过敏试验、肠道准备、皮肤准备、术前用药、禁食禁饮、更换病人服，取下义齿,手表、贵重物品等交陪人

4.完善患者术前护理记录

术前准备

1.根据患者情况选择合适的转运工具，注意保暖及安全防护

2.一般手术患者由医院手术部/室派专人接至手术部/室

3.危急重症、特殊治疗患者由医院手术部/室派专人接或病区医护人员护送至手术部/室，做好途中观察及应急处理

接送患者至手术部/室

4.共同核对患者基本信息，如病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断及腕带标识等

5.核对患者手术名称、手术部位（标识）及手术时间、麻醉方式

6.交接术前准备情况：

合血单、药物过敏试验结果、术前用药、留置管道、皮肤完整性等

7.交接带入手术部/室的物品

8.交接无误后，双方在交接单上签名

病区护士与手术部/室人员交接

十六、患者从ICU转入病区流程

1.核对医嘱及转出患者身份

2.确定转出时间，通知转入病区/科室做好准备

3.告知患者及家属，取得配合

4.主班护士执行转科医嘱，核对用药及费用后打印医嘱单

5.整理患者用物

6.责任护士完善护理记录

7.选择符合安全标准的转运工具，注意安全防护及保暖。

根据病情携带转运途中必备的药品和抢救仪器

转出前准备

护送患者转入病区

4.确定转入病区已做好接收准备

5.携带病历资料、特殊药品、贵重物品，护送患者到所转病区

6.转运途中注意观察病情变化，及时处理异常情况

1.与病区护士共同核对患者信息

2.协助病区护士妥善安置患者并取舒适体位

3.与转入病区护士进行床头交接⑴疾病诊断、生命体征、伤口敷料、引流管道、皮肤情况、输液、治疗及护理注意事项等；⑵病历、药品、贵重物品及特殊用物

4.交接无误后，双方在交接单上签名

与病区护士交接

十七、患者从手术部/室转至麻醉后苏醒室（PACU）流程

1.通知PACU护士做好接受患者准备

2.监测患者意识、瞳孔、生命体征、SPO2、全身皮肤、伤口敷料、引流管、输注液体等情况

3.整理患者信息资料，如病历、X片等

4.选择符合安全标准的转运工具，遵医嘱备氧气袋、简易呼吸气囊等抢救设施，注意保暖

转出前准备

1.巡回护士与手术医师、麻醉医师共同护送患者至PACU

2.转运途中注意观察患者病情变化，随时应急抢救

3.协助PACU护士将患者安全搬运至病床，迅速进行处置：

吸氧、接呼吸机、心电监护等

安全转运

1.与PACU护士共同核对患者信息

2.与PACU护士详细交接患者：

⑴意识、瞳孔、生命体征、手术和麻醉方式、术中情况，包括出血量、尿量等、管道、输液、输血、皮肤、术后注意事项等；⑵病历及随带的物品

3.交接无误后，双方在交接单上签名

与PACU护士交接

十八、患者从手术部/室或麻醉后苏醒室转入病区或ICU流程

1.核对医嘱及转出患者身份

2.检查输液部位有无肿胀、输液是否畅通，特殊药物的输注有无醒目标识

3.检查患者全身皮肤：

有无压疮及电刀烫伤、有无肢体活动障碍

4.检查术后引流管：

引流管标识、固定是否牢靠、引流是否通畅、仔细观察引流液的性质及量

5.检查伤口敷料是否干燥、固定

6.特殊患者提前通知病区或ICU做好相关准备

7.检查转运工具，确保符合安全标准

转出前准备

1.遵医嘱携带氧气、心电监护、简易呼吸气囊等抢救措施，注意保暖

2.手术部/室护士与麻醉师、手术医师共同护送患者，随时观察患者呼吸、面色、有无发绀等情况

3.护送患者时注意安全防护，将患者的头偏向一侧，防止呕吐误吸

4.协助病区或（ICU）护士将患者安全搬至病床

安全转运

1.与病区或ICU护士共同核对患者信息

2.与病区或ICU护士详细交代患者情况：

手术方式、引流管、伤口敷料、输液（血）量、尿量、出血量、皮肤情况及所携带的特殊物品和药品等

3.交接无误后，双方在交接单上签名

与病区或ICU护士交接

十九、产妇产后从产房转入母婴同室病区流程

1.产妇在产房观察2小时后无异常，遵医嘱转入母婴同室区（新生儿无异常情况随母亲转入母婴同室区），确认转出产妇和新生儿身份

2.通知母婴同室区护士做好准备，告知产妇及新生儿的一般情况

3．告知产妇及家属，取得配合

4．整理产妇及新生儿用物

5．整理病历，完善各项护理记录

6.选择符合安全标准的转运工具

转出前准备

1.产房助产士携带病历护送产妇及新生儿至母婴同室区，注意安全转运及保暖

2.密切观察母婴状况，发现异常及时处理

安全护送

4.协助母婴同室区护士妥善安置产妇及新生儿

5.与母婴同室区护士共同核对产妇及新生儿腕带信息无误

6.产妇情况交接：

分娩时间、方式、出血量、分娩过程、子宫收缩、阴道流血、生命体征及用药情况等

7.新生儿情况交接：

呼吸、面色、脐部、全身情况以及新生儿出生时Apgar评分、早吸吮、早接触、疫苗接种情况等

8.病历、新生儿脚印、母亲手印、产妇用物等情况交接

9.交接、核对无误后双方在交接单上签名

与母婴同室区护士交接

二十、新生儿从产房转入新生儿重症监护室（NICU）流程

1.核对并转抄转科医嘱，确认转科新生儿

2.与NICU联系相关事宜，确定转科时间

3.通知新生儿家属，告知转科相关事项

4.核对新生儿腕带上的信息是否与病历资料一致，如母亲姓名、住院号、床号、出生日期、出生时间、体重、新生儿性别等

5.核对新生儿包被上的姓名牌是否与腕带信息一致

6.检查新生儿脐部、臀部及全身情况

7.选择符合安全标准的转运工具

转科前准备

1.确认NICU已做好接收准备

2.按病情需要携带氧气，加强保暖，与医师及家属共同护送新生儿至NICU

3.转运过程中密切观察病情，及时处理异常情况

护送新生儿到NICU

1.协助NICU护士安置新生儿

2.与NICU护士共同核对新生儿腕带信息与包被上的姓名牌信息是否一致

3.交接新生儿呼吸、肤色、脐部、出生时Apgar评分、吸吮等情况及病历资料等

4.交接核对无误后双方在交接单上签名

与NICU护士交接

一、发生猝死的防范与处理

（一）防范

1.坚守工作岗位，落实分级护理制度，按要求定时巡视病房，及早发现患者病情变化，尽快采取抢救措施。

2.熟练掌握心肺脑复苏等急救技术及流程、常用急救仪器使用方法、性能及注意事项。

3.严格执行抢救制度，确保各类抢救设备功能良好，处于备用状态。

（二）处理

1.发现患者猝死，迅速做出准确判断，立即进行心肺脑复苏等急救措施，同时请旁人帮助呼叫其他医务人员。

2.迅速建立静脉通道，保证药物有效输入，密切观察神志、瞳孔、生命体征变化。

3.增援人员到达后，听从统一指挥，积极配合医师采取各种抢救措施。

4.立即通知患者家属。

5.抢救有效，则继续监护，进一步支持治疗。

如抢救无效死亡，应待家属到院后再送太平间。

6.向科主任、护士长（必要时向相关职能部门）汇报抢救经过。

7.抢救过程中注意对同病房患者进行安慰。

8.抢救结束后6小时内，据实、准确地记录抢救过程。

二、药物过敏性休克的防范与处理

（一）防范

1.用药前详细询问患者药物过敏史、用药史、家族史。

对某种药物过敏的患者禁用该药（可采取脱敏疗法的药物除外）。

2.正确实施药物过敏试验。

做过敏试验时配备抢救盒（肾上腺素、注射器、砂轮等）。

3.过敏试验阳性者或对该药有过敏史者，报告医师，并在床头卡、医嘱单、三测单、治疗卡及病历夹封面注明过敏药物名称，床头/或床尾挂醒目的药物过敏试验阳性药物标志，并告知患者和家属。

4.严格执行“三查八对”，用药过程密切观察药物反应，警惕迟发性过敏反应的发生。

（二）处理

1.一旦发生过敏性休克，立即停药，就地抢救。

立即协助患者平卧，保持呼吸道通畅，同时报告医师、护士长。

2.遵医嘱立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。

3.迅速建立静脉通道、给氧，做好气管插管或切开的准备工作。

遵医嘱继续使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药、抗组胺类药物等。

4.紧急时指掐人中，针刺十宣、足三里、曲池等穴。

5.发生呼吸、心脏骤停时，立即行心肺复苏术。

6.密切观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖。

患者未脱离危险前不宜搬动。

7.做好患者和家属的安抚工作。

8.6小时内完善抢救记录。

三、输液反应的防范与处理

（一）发热反应

1.防范

（1）严格检查药物及输液器具质量。

（2）一瓶液体中尽量避免多种药物联合使用。

使用特殊药物时，两组液体之间，使用生理盐水冲管，以减少药物相互配伍或其他原因造成的药物沉淀或结晶。

（3）选择大小合适的注射器抽吸药物，尽量避免反复穿刺胶塞，现配现用，减少药液中微粒的产生。

（4）在治疗室或静脉药物配制中心配药，配药过程中减少人员流动。

（5）严格遵守无菌技术操作原则及输液操作规程。

2.处理

（1）轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。

（2）重者须立即停止输液。

高热者给以物理降温，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，更换液体和输液器，保留输液器具和剩余药液备查，抽血做血培养及药物敏感试验。

（3）观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。

（4）患者或家属有异议时，立即按有关程序对剩余药物及输液器具进行封存，双方签字并送检。

（5）及时报告护理部、医院感染管理科、药剂科、消毒供应中心等部门。

（二）急性肺水肿（胸闷、咳嗽、呼吸急促，继则面色苍白，咯泡沫样血性痰。

严重者可有大量泡沫样液体自口鼻涌出）

1.防范输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。

对心脏病患者、老年和儿童尤须注意。

2.处理

（1）立即停止输液，迅速报告医师。

（2）协助患者取端坐位，双腿下垂以减少静脉回流，减轻心脏负担。

（3）高流量（6～8L/min）吸入经过30%～50%乙醇湿化处理的氧气，降低肺泡表面张力，减轻缺氧症状。

（4）遵医嘱用镇静剂和抗血管药物及洋地黄等强心剂等。

（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5～10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带逐渐解除。

（6）观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。

（三）空气栓塞（突发的胸闷或有胸骨后疼痛，眩晕和濒死感，随即出现呼吸困难、紫绀）

1.防范

（1）输液前严格检查输液器具质量，必须排尽输液管内空气。

（2）输液时加强巡视，及时添加液体。

如需加压输液，护士不得离开患者，必须严密观察，以防液体走空。

（3）拔出较粗的近心腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点。

2.处理

（1）立即协助患者取左侧卧位，并保持头低足高位，停止或减慢输液，通知医师及护士长。