检验实验室管理制度检验科SOP文件附件.docx

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郓城县计划生育服务站-----检验实验室管理制度

一、科室设置

1、科室各实验室设置及负责人

2、科室人员结构

二、优生检验工作职责

（一）优生检验各级人员工作职责

1、优生检验主任工作职责

2、主任检验师工作职责

3、主管检验师工作职责

4、检验师工作职责

5、检验士工作职责

（二）优生检验各实验室工作职责

1、临检室人员岗位职责

2、生化室人员岗位职责

3、免疫室人员岗位职责

三、优生检验各项规章制度

1、生物安全管理制度

2、检验质量管理制度

3、血型安全鉴定制度

4、差错事故登记制度

5、安全制度

6、急诊检验制度

7、技术管理制度

8、工作职责制度

9、试剂管理制度

10、实习生管理制度

11、仪器管理制度

12、标本管理制度

13、档案管理制度

14、会议学习制度

15、保密守则

16、职工考勤制度

17、人事考核制度

18、治安保卫制度

19、消防安全制度

20、业务学习管理制度

21、物资报废制度

22质量信息反馈制度

23、血常规复查制度

24、卫生制度

25.检验科内审制度

26.检验科窗口服务要求

27.“危急值”报告制度程序

28.检验科等级制度

29.检验科查对制度

30.报告单发放制度

31.检验医师定期与临床沟通制度

32.检验科值班制度

33.检验科传染病疫情报告制度

34.检验科抱怨及处理制度

一科室设置：

1.科室各实验室设置及负责人

检验科主任：

樊爱君

检验科开设有临检室、生化室、免疫室。

2、科室人员结构

姓名

性别

出生

年月

学历

毕业院校

参加工作时间

现任职称

手机

3、优生检验工作流程

实验室接收各类标本并核对

编号，并处理标本

检验分析

调整各类仪器运行状态

特殊结果或疑难结果，报实验室主任

实验室技术主管核准质控及分析结果

室内质量控制

签发报告

记录仪器有关参数室内质控结果

当天检验标本

医生申请检验项目

申请、填写检验申请输入电脑网络

各类穿刺液等

护士或检验人员采集标本

大小便

血液

嘱病人按要求留取标本

穿刺标本按要求处理

按有关要求抽取血液样本

送回各病房并签收

各实验室检验后签发报告单

具体实验室进行检验

检验中心各实验室

签收

5.服务对象就诊检验流程

病人就诊卡

医生填写检验申请单

病人持就诊卡到收费处、记帐或交费

体液

大小便

血液标本检验

到相应科室取标本

病人留取标本

病人凭就诊卡到门诊抽血，按有关要求抽血，嘱

病人取报告时间

体液实验室或相关部门

取回报告

各实验室检验后并签发报告

各实验室检验后并签发

到医生处诊疗

取回报告

二、检验科工作职责

（一）优生检验各级人员工作职责

1、优生检验主任工作职责

（1）在站长、站党委领导下，负责本科的业务、教学、科研及行政管理工作

（2）负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊断质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。

（3）负责解决本科复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。

参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断。

审签重要的诊断报告。

（4）经常检查仪器、设备的使用、以及保管和维修的情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。

（5）负责本科的业务训练、人才培养和技术考核工作。

安排进修、实习人员的培训，并担任教学工作。

（6）学习、运用国内外先进技术，组织开展新业务、新技术和科研工作。

总结经验，撰写学术论文。

（7）督促检查本科人员履行各自的职责，认真执行规章制度及技术操作常规；经常进行医疗安全教育，严防事故、差错。

（8）负责本科医德医风建设。

掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用的意见。

2、主任检验师工作职责

（1）在科主任的领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作。

（2）负责本科主要仪器、设备的购置论证、验收、安装和调试，定期检查和指导仪器、设备的使用和维修保养。

解决本科复杂、疑难的技术问题，并参加相应的诊断工作。

（3）负责业务技术的训练和考核，担任教学工作，培养主管技师解决复杂技术问题的能力。

（4）掌握本专业国内外信息，指导下级技术人员开展科研和引用新业务、新技术的工作，总结经验，撰写学术论文。

（5）参加临床疑难病的会诊及讨论，负责疑难检验项目的检查与室内质控及室间质评工作。

3、主管检验师工作职责

（1）在科主任领导和正（副）主任技师指导下进行工作。

（2）熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同科主任制定技术操作规程和质量控制措施。

负责仪器的调试、鉴定、操作和维修保养，解决较复杂、疑难的技术问题，参加相应的诊断工作。

（3）担任教学工作，指导和培养技师解决较疑难技术问题的能力，担任进修、实习人员的培训，并负责其技术考核。

（4）了解国内外本专业信息，应用先进技术，开展科研和引用新业务、新技术。

总结经验，撰写学术论文。

（5）参加科室值班。

（6）负责疑难项目的检验及报告的审签，参加临床病例的讨论。

4、检验师工作职责

（1）在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。

（2）参加本专业仪器、设备的调试、鉴定、操作、建档和维修保养。

负责仪器零配件或器材的请领、保管和建帐，并做好各种专业资料的积累、保管，以及登记和统计工作。

（3）根据科室情况,参加相应的检验工作，指导和培养技士及进修人员，并负责其技术考核。

（4）学习、应用国内外先进技术,参加科研和引用新业务、新技术。

总结经验，撰写学术论文。

（5）参加本科值班。

（6）负责菌株、毒种、剧毒药品和检验器材的管理，担任各种检验项目的技术操作和特殊试剂的配制与鉴定。

5、检验士工作职责

（1）在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。

（2）协同技师做好仪器、设备的安装、调试、操作、维修、保养、建档、建帐和使用登记。

（3）协同技师做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记、统计工作。

（4）钻研业务技术，引用新业务、新技术，指导进修、实习人员的工作。

（5）参加本科值班。

（6）负责收集、采取检验标本和进行一般检验工作，洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作。

（二）优生检验各实验室工作职责

1、临检室人员岗位职责

（1）、体液岗位职责

1）每天早上7:

30到岗负责把各种检验仪器启动待用，然后处理病房尿液样本。

2）待准备工作完毕，按室各项操作规程对每台尿液分析仪进行工作前的质控工作。

如通过则进入日常样本的检验，如失控，则重做    并检查失控原因，向室主任汇报作好记录工作。

未经允许任何人不得擅自改动仪器的各种内参数，及时做好各种试剂的更换工作。

3）体液岗位负责尿液、大便、白带、胸腹水、脑脊液、精液、等各类体液的常规检验。

严格按卫生部操作规程进行，如遇无法解决的实际问题，应逐级向上反映解决，不得擅作主张，否则责任自负。

4）按医院标准做好窗口文明服务工作，具备良好的医德医风，杜绝和病人争吵。

5）每天做好各类仪器质控及工作状态的记录，各种特殊样本的交接班，处理及急诊检验结果均有书面记录备查，所有急诊项目均优先检验并及时发出报告。

6）工作结束后，做好每日卫生及次日工作准备，保持实验室整洁、美观。

（2）、血常规岗位职责

1）按时到岗上班，启动各类血球分析仪，并做好工作前的准备工作，质控工作，且做好书面记录。

2）如质控正常即按室规定进行样本检验，做好各样本的核对工作，尤其是血型鉴定，严格按室规定进行，杜绝差错发生。

记录工作应清淅，详细。

3）每天做好各类血球分析仪的质控及工作状态登记，特殊样本的交接保存及处理。

急诊项目优先检验及时报告。

4）严格按三乙医院标准搞好窗口服务工作，具备良好的医德医风，杜绝和病人争吵。

5）做好室内及仪器的卫生工作及次日工作准备，试剂更换，保持实验室安静、整洁、美观。

（3）、抽血岗位职责

1）无菌操作时应戴帽子，口罩，一次性手套。

对病人操作前后勤洗手

2）严格执行消毒隔离措施，静脉抽血做到一人一针一筒一巾一带一消毒，所用止血带及纸垫每日消毒，末稍采血一人一片一管，杜绝交叉污染。

医用垃圾按要求分类处理.。

针头置锐器盒内。

针筒置黄色垃圾袋内。

3）严格按医院标准搞好窗口服务工作，具备良好的医德医风，杜绝和病人争吵。

2.生化室人员岗位职责

（1）岗位一（服务台）

1）负责全天的标本接收，分检。

对于外单位送检的标本（如平安保险）在特定的本子上作书面记录。

应认真核对化验单和试管标签上的内容是否一致，对于不符合要求的样本（如联号，姓名不一致，抽血不符合要求等）应立即电话通知病房或抽血处，以便及时妥善处理，并作书面记录。

2）对于溶血或血清量太少等的标本，应立即电告病房或抽血处，建议重抽并作书面记录。

3）对于急诊标本，应马上送至急诊检验室，以保证急诊30-60分钟内报告.

4）负责生化标本的编号，分离血清，输入，输入时应认真仔细，切忌只求速度而忽视质量，对姓名，性别，年龄，住院号，病房，床号等应逐项认真输入查对，确保病人资料的准确。

所有化验单输入完毕后，应重新核对一遍。

5）必须认真核对医生所要求的检验组合和化验单上是否一致，如果有误，应立即向医生反映，及时更正。

6）下午四点以后送报告单回房，并签收。

7）负责邮寄各类报告单，并作书面记录。

（2）岗位二

主要负责迈瑞300的每日保养及常规操作，鉴发大小生化，肝功能，肾功能，电解质，血脂，心肌酶，糖耐量，血糖以及其他生化项目等审核、签发报告。

1）严格按照仪器操作规程操作，不可善自改变原设置。

2）负责迈瑞300的每日常规保养、定标、质控及样本检测及报告鉴发。

3）如遇失控，仪器故障等情况，应立即向室主管同志反映，以便及时排除并做好书面记录

4）对于溶血,脂血标本,发报告时应在审核处说明.

5）对于某些特别异常的结果应及时和临床联系,并向室组长汇报,必要时向科主任记报并逐级作书面记录.

6）每日工作结束后必须在维修保养记录本和仪器运行记录本上书面记录仪器运行状况.如遇仪器重大故障,当天不能出报告时,应及时告诉主任,逐级汇报医务部、院办、主管院长，以便通知临床;门诊病人应向门诊服务台出具安民告示,耐心做好解释工作，并及时告诉设备科，做好检修工作。

7）应特别注意电解质的报告。

对于下列项目超过或低于以下要求时，要及时电话通知有关科室，以便临床能及时处理。

并做好记录。

血钾：

≤3.0mmol/l,或>5.5mmol/L

血钠：

≤130mmol/L,或>150mmol/L

血氯：

≤90mmol/L,或>115mmol/L

空腹血糖：

<3.8mmol/L或>11.1mmol/L

8）做好每日室内质控工作。

并在月底总结本月质控情况。

对于更换质控品批号，试剂或校准品批号等和室内质控有限关的事项应记录在册。

对于失控项目应认真填写失控报告。

按期完成卫生部、省临检中心的室间质评。

对于不理想的项目，应注意总结，并保存资料且作好书面总结记录。

3、免疫室人员岗位职责

1）负责全天的标本接收，分检。

①其它科室或部门的特殊标本，应马上口头转告或者转送，并作书面记录。

②对于外单位送检的标本，在特定的本子上作书面记录。

③应认真核对化验单或试管标签上的内容是否一致，对于不符合要求的样本，应立即电话通知病房或抽血处，以便及时妥善处理，并作书面记录。

2）离心分离血清：

对于溶血或血清量太少等的标本，应立即电告病房或抽血处，建议重抽并作书面记录。

3）根据标本试管上的条码，对样品进行分类，并作好标本的前期处理，对当天不能及时检验的标本应按规定留取血清，冷藏式冷冻、保存。

4）负责免疫室杂项检查，支原体，衣原体，肿瘤相关物质等项目的测定。

5）主要负责每天乙肝三系，输血前血清学检查的测定和报告。

①标本的查对和编号。

②正规的试验操作过程。

③结果的报告和审核。

④可疑结果的复查。

6）协助岗位：

进行样品的分检：

标本的离心等，共同做好前期样本处理。

7）做好标本测试项目的查对制度，对每只试管上的不同标签，做好标本的留取工作，以防漏检。

8）必须认真核对医生所要求的检验组合和试管上所贴条码组合是否一致，如果有误，应立即向样本处理的同志反映，及时更正。

5）负责乙肝三系的室内，室间质控。

4.急诊检验人员岗位职责

1.急诊检验处于医疗的第一线，是抢救急危重患者的重要环节。

必须强调优质服务，及时准确地发出报告。

2、检验科值班人员，接到急诊检验通知或标本，应立即检查标本是否符合要求，然后立即进行检验，对大出血等危及生命的急诊检验要优先从速。

3．各项检验结果应用电话向临床医生立即报告，并在化验单上记下电话报告时间，报告单可随其它病房化验单一同送到病房。

登记检验结果，以备查询。

报告时间：

三大常规30分钟，生化30至60分钟。

4、急诊检验项目：

常规：

血常规、大便常规，隐血，小便常规，各类穿刺液常规，涂片检查、02培养。

生化：

钾、钠、氯、血气分析、血尿淀粉酶、尿素氮、肌酐、糖、肌钙蛋白、心肌酶谱、胆碱酯酶。

PT，APTT。

★其它项目根据临床病情需要，临床医师可向检验科值班人员联系。

5、急诊检验24小时运行，交接班时间如下：

中午12：

00－15：

00，夜班：

6：

30－次日8：

00。

检验工作人员必须坚守岗位，如因工作需要短暂离开岗位时，应用明显标志指明去向，交班时要填好交班记录，对仪器运行情况和工作情况交代清楚

三、优生检验各项规章制度

（一）生物安全制度

1、医务人员

1）每1—２年做体检一次，并接受乙肝疫苗接种。

2）每1—2年检查乙肝病毒抗原抗体水平，发现乙型肝炎者应进行隔离治疗。

3）检验人员进入实验室应穿好工作服，不允许在实验室进食和吸烟。

4）检验人员在工作前后和被污染后，应用肥皂和流水清洗，必要时由消毒液浸泡双手，每季度抽查检验人员的手，并做细菌培养一次。

2、环境消毒隔离

1）实验室应分为清洁区和操作区，清洁区要注意保护不受污染。

操作有气溶胶可能的标本应配置生物安全柜及其它防护设置，如紫外线灯，排气扇等操作区的工作台及地面每日用消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒，每周大扫除一次。

2）采血室每日操作前用清水擦拭操作台一次，采血结束用消毒液擦拭操作台、桌子和地面一次，紫外线每日照射消毒一次，每月空气细菌培养一次，紫外线强度定期测定。

并做记录。

3、各种检验标本的收集，送检必须用相应指定的容器留取，不得外溢污染。

4、静脉及末稍采血，应严格执行消毒隔离措施，静脉抽血做到一人一针一筒一巾一带一消毒，所用止血带及纸垫每日消毒，末稍采血一人一片一管，杜绝交叉污染。

5、一次性医用器具包括采血针，注射器、尿杯、血红蛋白微量吸血吸管，应严格做好领发登记，注射器先浸泡消毒后由供应室一对一调换，统一处理，其余一次性器具浸泡消毒后装入污物袋送焚烧炉焚烧。

6、检验人员在进行静脉抽血时应严格遵守无菌操作技术，操作前必须洗手必须戴好帽子与口罩，操作台和手被污染时应用肥皂和流水认真洗手，必要时用消毒液浸泡双手，酒精、碘酒瓶每周更换消毒两次。

7、凡是肝炎病人和透析病人的血液标本及疑有黄疸的血标本，都视为肝炎的污染标本，应贴上红色危险标记，放在规定区域内，引起警惕和防止扩大污染面。

8、溢出试管外的血液，应立即用碘酒棉签擦拭干净，注意防止玻璃碎片刺伤手，并注意试管有无破裂。

9、当针头和碎玻璃刺伤手时,用流水冲洗,挤出血水,应立即用碘酒消毒局部。

10、实验室操作时应戴上手套。

吸取标本，离心振荡等应严格按操作规程，防止自身和实验室受污染。

11、已检查标本与容器分别浸泡于施康1号消毒液（2000mg/L）中两小时后，标本倾弃，一次性容器送焚烧，重复使用的经清洗消毒和灭菌后再使用，均要有记录。

有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染环境。

12、非科室工作人员不准进入实验室，外来人员参观需经科主任同意方可进入

（二）质量管理制度

1、各专业实验室根据省临检中心的有关规定，开展实验室内的质量控制，并制定有关措施。

对室內质控应每日有记录，对失控情况有纠正方法，有预防性措施，对于目前尚无完整的室内质控体系的实验室，应积极创造条件，建立室内质量控制体系。

2、各专业实验室必须参加部、省的各次室间质控活动，对每次质控评价应有记录。

3、计量仪器（包括分析天平，天平、分光光度计等）应定期校正，每年一次。

4、大型分析仪器必须专人负责，有使用维修记录。

5、商品化的试剂盒的申购由各专业室的组长负责申报，每月一次报科主任审批，不得使用过期，无批准文号的劣质试剂，进货统一由科室管理，自配试剂须严格校正后方可使用。

6、各专业实验室必须建立完整的操作程序，并应严格按程序执行。

7、当日发出的全部检验报告单须经当日科室总值班人员严格审核后方可发出。

8、科室在完成严格的室内、室间质量控制体系的同时，应逐步建立全面质量控制体系，对标本的采集，运送，保存等纳入严格的管理之中。

每日送检的标本应签收。

9、急诊检验应严格按照急诊制度执行。

（三）血型安全鉴定制度

1、认真核对病人样本，确保无误后进行鉴定。

2、加强血型试剂管理，室组长负责试剂质量把关，操作人员负责平时工作中的质量问题，鉴定完成必须放回冰箱。

3、鉴定后应把原始资料登记在本上备查，并详细记录病人姓名、科别、是否送检、何型、检验者及检验日期，字迹必须清渐可查。

4、出报告前，必须核对原始报告单并进行电脑原始资料回顾。

确认无误后签发报告。

5、如遇技术上鉴定问题。

应逐级向上反映，不得随意把结果报告给临床。

6、凡作血型鉴定的血样一律放置7天后处理。

7、发现未按科室规定进行血型鉴定而造成鉴定错误，责任由当事人负责，按科室规定扣发奖金。

（四）差错事故登记报告制度

1、科室应在月底上报差错事故登记报告到医教科。

2、一般差错和医疗纠纷应积极妥善处理，并严格教育当事人和全科室同志吸取教训，引以为戒，在三天内报告医教科。

3、严重差错和医疗事故必须在发生的当日上报医教科，并及时做好处理工作，对当事人应填写书面材料、汇报事实经过，表明本人的态度及整改措施，并在科室会议上讨论，做好讨论记录。

重大事故应立即讨论，总结经验教训，提出整改及防范措施，给当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。

4、所有的医疗纠纷，差错、事故均应认真登记，讨论，做到不借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采取大事化小、小事化了的做法。

5、差错事故的定性，处罚措施应及时通报当事人和全科同志并做好记录。

（五）安全制度

1、剧毒品及贵重仪器物品指定专人保管、有防盗措施，建立帐册，记录进出数量，定期检查制度。

剧毒药品专人保管，由科室主任，主管试剂的同志负责，放保险柜，领用时须有主管同志在场，作好领用登记。

2、易燃物品专柜存放，普通试剂按常规分类存放，并由科室主任和主管试剂同志负责，注意用电安全，特别是电炉子、大烤箱、火焰光度计，由各科使用同志负责安全，严防火灾。

3、对工作中可能发生的触电、失火、玻璃割伤、针头刺伤、烧伤、不慎中毒、传染性标本的污染，各实验室应有应急处理的方法，有关人员均应熟悉。

4、用电设备、电源线路、CO2气体、给排水系统的安全性符合使用要求，不能带电检修仪器。

5、使用强酸碱腐蚀品时，应在适当的环境下正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、火灾和爆炸等事件发生。

6、注意安全，随手随时关门，下班时要做好水，电，门的安全保卫工作，防火防盗防水。

7、科室安全保卫负责：

刘鹏

（六）急诊检验制度

1急诊检验处于医疗的第一线，是抢救急危重患者的重要环节。

必须强调优质服务，及时准确地发出报告。

2、根据三乙综合性医院的要求承担急诊检验任务，配备必要的资深检验人员和急诊检验设备，提高检验的工作效率。

3、各科临床医生根据病情实际需要，填写急诊检验输入电脑，打好条码，可用电话通知检验科值班人员，血、尿、脑脊液由护理人员或临床医生送到检验科。

4、检验科值班人员，接到急诊检验通知或标本，应立即检查标本是否符合要求，然后立即进行检验，对大出血等危及生命的急诊检验要优先从速。

5．各项检验结果应用电话向临床医生立即报告，并在化验单上记下电话报告时间，报告单可随其它病房化验单一同送到病房。

登记检验结果，以备查询。

常规30分钟，生化30至60分钟。

6、急诊检验项目：

常规：

血常规、大便常规，隐血，小便常规，各类穿刺液常规，涂片检查、。

生化：

钾、钠、氯、血气分析、血尿淀粉酶、尿素氮、肌酐、糖、肌钙蛋白、心肌酶谱、胆碱酯酶。

PT，APTT。

★其它项目根据病情需要，临床医师可向检验科值班人员联系。

7、急诊检验24小时运行，检验工作人员必须坚守岗位，如因工作需要短暂离开岗位时，应用明显标志指明去向，交班时要填好交班记录，对仪器运行情况和工作情况交代清楚。

（七）.技术管理制度

3、根据具体情况，确立业务，建立目标，制定长远发展规划和具体实施的年度计划。

4、建立以责任制为中心的各项规章制度，明确各类人员职责，严格执行各项技术操作规程，要积极预防和减少差错事故。

5、配合临床开展科学研究工作，为诊疗工作服务。

6、要切实做好新技术的开展，以及业务技术的保密工作。

7、根据现代医学科技的发展和实际工作需要，有计划的购置仪器设备，切实加强管理。

8、大型精密仪器必须确定专人负责，建立管理档案，严格执行使用条例，定期校正，维修、保养，实行专管其用，充分发挥工作效能。

（八）工作职责制度

1、热爱党，热爱社会主义，坚持四项基本原则，全心全意为人民服务。

2、努力学习政治，刻苦钻研业务，发扬救死扶伤，实行革命人道主义，对病人和亲人，态度和蔼，有问必答。

3、热爱本职工作，服从分配，遵守劳动纪律，做到不迟到、不早退，不擅自离开工作岗位，不私自干私活。

4、严格执行规章制度，及时做好各项检验结果记录，尽职尽责，自觉抵制不良之风。

5、识大体，顾大局，关心集体，团结友爱，不背后议论，搬弄是非。

6、讲究文明礼貌、积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持医院科室整洁，安静、大方。

（九）试剂管理制度

1、各专业实验室应根据各自的工作需要，按月向科主任申报所购试剂，并应做到及时盘存清点，入库做到心中有数。

2、所有试剂的申请，进货一律由科室统一管理，严格按市卫生局招标要求执行，做到三证齐全。

无三无产品。

3、各专业实验室应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂。

4、自配试剂须以严格校正后方可使用。

5、试剂的保存应严格按照要求，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。

6、试剂外借一律须经科主任同意方可执行。

7、剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。

8、易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。

9、科室试剂