神经外科手册手术及程序.docx
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神经外科手册手术及程序
23、手术与程序
这部分内容提供手术室中有用的信息，涉及一些专题。
有些条目仅适于某一专题，被放置在该专题中讨论。
手术技巧不包括在本文中，请参考手术的有关资料。
记住：
在执行任何侵袭性步骤之前，了解病人的凝血状况（病史及PT、PTT出血时间、血小板、纤维蛋白原等指示）
23、1手术中染色
这部分包括可被使用在手术室的可见染料。
对于放射性染料，请见神经放射学553页的增强剂。
关于鞘内使用的下列造影剂，文献中很少提及。
靛卡红：
是一个兰色染料，已经被使用鞘内注射寻找脑脊液漏处。
很少有文章报告，也没有副作用的记录。
1933年有人报道了鞘内注射5ml0.6%靛卡红液，在15分钟内，变成蓝绿色的脑脊液经瘘管流进鼻腔，持续5小时，没有毒性指征，并随尿排泄（不在粘膜中）。
这显示靛卡红鞘内注射是相对安全的。
但制造商们不推荐这个产品。
亚甲蓝：
虽然用于神经组织染色几年了，但亚甲蓝可能有细胞毒性，且和神经组织粘连很紧，因而通常不用于神经外科手术或诊断性检验。
用1%亚甲蓝液鞘内注射有14个病人发生中枢神经系统破坏（有些是永久性的），症状有：
下肢轻瘫，四肢瘫，多个颅神经受累（包括嗅觉丧失和视神经萎缩）痴呆和脑积水。
荧光素：
虽然鞘内注射（为寻找脑脊液漏）已经被耳鼻喉医生使用，结果明显，但有发生癫痫的危险。
2.5%荧光素被脑脊液（或盐溶液）稀释成10：
1，约6ml被注入脊髓蛛网膜下腔（或0.5ml5%荧光素用5~10ml脑脊液混合）
荧光素已经用于静注（成人剂量：
1amp静注）帮助显示血脑屏障破坏处，最终经尿、粘液排除。
可使组织变成橙黄色，它也被用做动静脉畸型切除术中的“可见的血管造形”。
23、2手术室装备
手术显微镜：
对于脊髓手术，助手镜的理想位置通常是直对术者。
而颅内手术时，助手镜是被放置在术者右侧，除了下列情况：
1、经蝶手术
2、从病人左侧行颈前部解剖
3、或在侧斜（枕下）位时行右侧后颅凹操作时
头部固定：
所有的脑血管病变手术、大多数后颈部手术和许多肿瘤手术，应使头部稳定固定。
23、3手术止血
方法有：
1、热凝固术：
A、电凝：
单极、双极
B、热装置——可任意使用AccuTemp®眼科热灼装置（特别对硬脑膜烧灼很有用，在ICU行脑室引流术时使用）
C、激光：
特别钕：
钇－铝－石榴石（Nd:
YAG）激光
2、机械的
A、骨蜡，由SirVictorHorsely首先介绍使用，可抑制骨形成
B、结扎：
通常在神经外科很少使用
C、银夹
3、化学止血
文献对于化学止血的报道很多，一些要点：
1、明胶海棉（Gelfoam®）：
不是本身凝固起作用，吸收比本身重45倍的血，引起它膨胀，止血，可被吸收。
2、氧化纤维素（Oxycel®）和再生氧纤维素（Surgicel®）：
可吸收性材料,与血起反应形成红褐色“假性血凝块”，超过20种不同有机体，可以妨碍骨生长。
Oxycel®比Surgicel®更影响上皮形成。
3、微纤维胶原：
促进血小板粘着和聚合在严重的血小板减少症（＜10，000／ml＝时失去影响，可用于骨出血，去除过量材料以少感染危险。
4、凝血酶（Thrombostat®）：
不依靠任何生理中介。
注意：
当放置在软脑膜已被破坏的脑组织时，凝血酶可引起严重的水肿。
23、4开颅术
开颅术前术后管理
风险：
以下的风险不能涵盖所有的开颅术，仅指和种脑瘤、动脉瘤等手术。
一般信息：
1、术后出血：
A、术后出血占所有风险的0.8—1.1%，43—60%出血来自脑实质，28—33%硬膜外、5—7%硬膜下的5%蝶鞍内、8%为混合的，11%局限在伤口表面，出血的总体死亡率是32%。
B、血肿：
发生在手术的位置或远隔部位。
例如翼点或颞侧开颅后小脑内出血。
2、脑瘤的开颅术
A、麻醉意外：
0.2%
B、第1个24小时内神经症状加重者约为10％
C、伤口感染：
2%
术前医嘱：
1、肿瘤：
如果病人术前应用类固醇，术前6小时增加类固醇50%的剂量。
术前未用类固醇者，术前6小时地塞米松10mg口服。
2、如已经服用抗癫痫药，继续同样剂量。
如术前未用抗癫痫药且经皮质造瘘者，给予苯妥英钠口服（可给300mg，每4小时口服一次，连用3次（共900mg）
3、术中预防性应用抗生素（非强制性）
4、推荐：
充气压力靴，或膝高度TED®长筒袜。
术后医嘱：
准则（适当因人而异）
1、先到复苏室，病人稳定后回ICU（如果神经外科可使用的话）
2、VS：
头4小时每15分钟测一次，然后每小时测验一次。
体温头三天每4小时测一次，然后每8小时测一次。
每小时进行一次神经系统查体。
3、活动：
卧床休息和床头抬高20~30o。
4、去除腿上弹性包裹物（如果有的话），用平膝高的TED®长筒袜替换，或使用充气压力靴。
5、I&O每小时一次，（如果没有Foley：
必要时，膨胀的膀胱每4h开放一次）
6、清醒后，每小时测定肺活量一次（经蝶术后不用）
7、饮食：
除了少量冰片和药片，应禁食水。
8、NS+20mEqKCl/L每小时90ml
9、O2：
经鼻2L/m
10、药物：
A、地塞米松（Decadron®）：
如果未长期应用类固醇,给4mg静点q6h，如果患者长期应用类固醇，基于病人目前剂量和治疗的时间长短，给予冲击剂量
B、H2受体阻滞剂：
雷尼替丁50mg静点q8h
C、苯妥英0.1IVq8h，幕上开颅术后，维持抗癫痫药于有效浓度2－3个月，动脉瘤术后、AVM术后、头外伤，或脑膜瘤术后，使用6－12个月，可能更合理。
D、硝普盐（NTP）（Nipride®）：
保持收缩压＜160mmHg，舒张压＜100mmHg，（用袖带压力计，可以使A-Line压力，如果它和袖带压力相一致）
E、可待因：
头痛时30—60mg，每3—4小时肌注一次
F、acetominophen（Tylenol®）650mg口服/肛入，体温＞38℃时，每4小时给一次药。
G、如果继续预防性应用抗生素（先锋霉素V0.5—1g静点，每6人一次，使用一天后停用）
11、实验室
A、全血细胞计数：
在IＣU达到稳定和以后每天一次
B、肾功：
在ICU达到稳定和以后每12小时一次
C、动脉血气分析：
在ICU达到稳定，12小时一次，连测两天，然后取消（应用呼吸机的病人，呼吸机参数调整后，也需测动脉血气分析）
12、如果颅神经检查有任何变坏迹象、体温＞38.5℃、突然收缩压升高、收缩压＜120mmHg、尿量＜60ml/h，立即通知医师
术后并发症：
当术后神经系统症状比术前差，特别是术后最初病人症状较好，后来恶化，应紧急评估和治疗。
可能的病因：
1、血肿：
A、脑内出血
B、硬膜外血肿：
在手术区或远隔部位
C、硬膜下血肿
2、脑梗塞
A、动脉性
B、静脉梗塞：
特别在术区或静脉窦周围
3、术后癫痫：
可能是抗癫痫药物用量不够，也可能是以上任一因素恶化。
4、急性脑积水
5、颅内积气
A、张力性颅内积气
B、单纯气颅：
即使没有张力，颅内积气体也可引起神经症状，包括：
昏睡，意识模糊，剧烈头痛，恶心，呕吐，癫痫。
气体可位于大脑凸面、后颅窝或脑室内，通常在1—3天后，气体吸收，症状改善。
6、水肿：
用类固醇后可改善
A、脑水肿恶化：
术后邻近脑皮质功能中度恶化并不少见，通常是一过性的，但必需排除一些应该治疗的病理变化（例如：
硬膜下出血）必须被排除
B、颅神经被牵拉可引起神经功能障碍，可为暂时性的，颅神经断裂引起永久性功能障碍
7、持续性麻醉药物的影响（包括瘫痪病人）:
与病人术后开始时好转随后又恶化不同。
可考虑给予催醒药物（注意高血压和躁动），如纳洛酮、flumazenil（见120页）或肌肉阻滞剂的拮抗药物。
8、血管病挛：
由蛛网膜下腔出血或血管周围操作引起。
治疗：
1、如果病人不能很快清醒，又没有保护通气道或使用呼吸机时，应该插管
2、CT扫描：
排除出血或脑积水
3、抗癫痫药：
A、监测抗癫痫药血药浓度。
B、应用额外的抗癫痫药：
不需等待血药浓度结果
23、4后颅凹开颅术
指征：
达到小脑、CPA、一侧椎动脉或通过远外侧入路达到脑干前外侧。
详见枕下旁正中（603页）和枕下后正中入路（607页）。
技术
体位：
报道了很多体位，包括：
1、坐位
2、侧斜位：
也被称为“公园椅”位，病人向前倾斜3/4（几乎俯卧位）
3、半坐位
4、一侧肩垫高仰卧位，头与肩水平
5、俯卧位
6、Concorde体位：
俯卧，胸部抬高，颈部弯曲并向术者站立侧的对侧稍倾斜
坐位：
目前使用得比过去少，因为操作复杂并可被其他体位替代（除非某些特殊情况），但一些专家感到坐位的危险被夸大了。
优点：
1、利于血液和脑脊液流出术野
2、利于静脉回流，可减少出血，降低颅内压
3、胸部不受压，利于换气
4、病人头可保持严格中线位，利于术者定位、减少椎动脉移位
缺点：
1、可能气体栓塞
2、术者手易疲劳
3、中心静脉压导管的放置可增加手术危险（需要治疗可能的气栓AE）。
如：
锁骨下静脉导管插入术致气胸，血栓形成
4、术后手术区出血可能增加，当病人坐位时潜在的静脉出血仍保持隐伏，当病人术后变成水平位时可以变得明显。
然而一个研究发现不因此增加出血发生率。
5、术后硬膜下出血的危险：
后颅窝病例1.3%
6、臂丛神经损伤；不让病人胳膊下垂可以防止臂丛神经损伤，可将上肢在腹部交叉
7、颈中段损伤性四肢瘫：
可能由于屈曲性脊髓病（flexionmyelopathy），颈部屈曲压迫脊髓前动脉、头部较高引起动脉压下降等因素可能都有影响
8、坐骨神经损伤：
屈曲病人膝关节来预防（减少坐骨神经紧张）
9、颅内积气程度更明显，可增加颅内张力性积气的危险
10、麻醉状态下，双下肢静脉血淤滞引起血容量下降，可将双下肢固定于较合适的位置
11、由于动脉压低使脑血流减少
气栓：
当一个非萎陷的静脉（板障静脉或硬脑膜静脉窦）暴露于空气时，任何手术都有潜在的致命危险。
当血管内是负压时（头位高于心脏位置）空气被血管带走，积存于右心房内，可减少静脉回流引起低血压，也可引起心律失常。
特殊的气栓可发生在卵圆孔未闭或肺动静脉瘘，可产生缺血性脑梗。
头的位置越高，负压越明显。
气栓可发生于任何头部高于心脏的手术。
发生率：
检测方法不同，因而差距很大：
用多普勒检测估计坐位手术的气栓发生率≈7～2.5%。
有明显气栓危险的手术（坐位）要求心前区多普勒监测并在右心房放置中心静脉压管。
诊断和治疗：
发生气栓时，最早的线索是末梢血PCO2下降。
心前多普勒的机器声也可提示气栓。
可呈进行性低血压。
应立即采用表23-1中的措施。
表23-1，气栓的治疗
A、发现并闭塞空气进入的位置或快速用浸透的湿海棉盖住伤口，用骨蜡抹骨缘
B、尽可能降低病人的头（30°或水平面下）
C、压迫颈静脉（最好双侧，其次压迫右侧）
D、使病人左侧卧位（空气积于右心房）
E、经中心静脉压导管从右心房抽吸空气
F、给病人吸入纯氧
G、不能继续使用一氧化氮（可以加重气栓）
H、使用升压和扩容药维持血压
I、PEEP在阻止或治疗气栓时是无效的，可增加发生特殊气栓的危险。
枕下旁正中开颅术
指征：
1、CPA区附近病变
CPA区肿瘤包括
a、听神经鞘瘤
b、CPA脑膜瘤
2、微血管减压
a、三叉N痛
b、单侧面肌痉挛
c、其它：
膝状神经痛，舌咽神经痛
3、小脑半球肿瘤：
转移瘤或血管网织细胞瘤
4、椎动脉附近病变
a、动脉瘤：
小脑后下动脉，椎基底动脉连接处
b、椎动脉内膜剥脱术
5、脑干前外侧肿瘤（远外侧入路）
a、枕大孔区肿瘤，包括：
脊索瘤，脑膜瘤
枕部后中开颅术
指征：
1、后颅凹中线处病变
a、小脑蚓部和蚓部周围的病变，包括：
蚓部动静脉畸形和小脑近中线处的星形细胞瘤
b、第IV脑室内肿瘤：
室管膜瘤、髓母细胞瘤
c、松果体区肿瘤
d、脑干病变：
脑干血管性病变（如：
海绵状血管瘤）
2、颅骨减压术
a、治疗Chiari畸型
4、小脑肿瘤：
转移瘤，血管网织细胞瘤，囊性星形细胞瘤…
远外侧入路
适用于脑干前外侧区域病变，与上面有区别的是要翻开大片皮肤和肌肉。
关键：
尽可能使骨瓣边缘靠外，最好用金钢钻
后颅凹开颅术后处理
术后检查
除常规外，还应注意以下内容：
1、呼吸：
节律、方式
2、密切注意高血压
3、有无脑脊液自切口处流出
术后处理
气管插管
有时，术后气管插管需保持24-48小时，因为许多并发症都是由呼吸道受阻引起，由此病情迅速恶化。
然而，气管插管可以成为气管内刺激物，使高血压加重及病人躁动，因此经常需要镇静。
但这往往掩盖神经系统体征并抑制呼吸。
如果后颅窝开颅术的病例并不复杂，术日清醒较早，多数医师要求拔管。
高血压
所有病例均应避免高血压，以免细小血管出血（如，手术结束前应该准备好硝普盐，在麻醉清醒期及术后应点滴硝普盐，保持血压≤160mmHg）。
术后有任何突发BP变化均应通知医生（后颅凹病变术后常引起血压升高，见下）。
后颅凹水肿和/或血肿
在后颅凹，少量占位性病变即可能迅速致命，因为后颅凹容积很小，且可迅速导致脑干直接受压。
通过压迫导水管使CSF循环受阻，引起急性脑积水，而易致小脑扁桃体下疝。
后颅凹压力增多常由血压突然增高或呼吸节律改变引起，见表23-2紧急处理（直到晚期才会影响到瞳孔反射、意识水平和颅内压）
表23-2后颅凹肿胀的紧急处理
✧迅速气管插管，脑室穿刺（如果可能，提前钻好孔，见下），准备再次手术。
无论患者在什么地方（恢复室，ICU，地板上…），均应立即打开伤口。
CT检查很可能延误几分钟宝贵的抢救时间；这种病例很少可以等待延迟治疗（必须在个案的基础上进行判断）。
为了快速脑室穿刺，常常在后颅凹手术时行枕骨预防性钻孔（Frazier孔），在脑血肿或脑积水的病例，应该用脑穿针（如果不易找到，可用腰穿针）紧急经皮脑室穿刺。
从钻孔处刺针，指向前额中心。
在急性脑积水的病例，应在进针3-5cm后可见脑脊液流出。
注意：
在准备重新打开伤口进行诊断性治疗时，这一方案可多节省几分钟的宝贵时间。
刚开始时不会出现脑积水，因为脑积水的形成往往需要一段时间。
CSF漏
5-17%病例出现。
CSF漏是脑膜炎的潜在感染源，因此必须及时处理。
CSF漏提示CSF流体动力学异常（即脑积水）除非CSF被分流或流体动力学正常，堵漏的操作易失败，。
CSF可经以下处漏出：
1、皮肤切口
2、经咽鼓管（枕下听神经瘤切除术的可能的CSF漏通路见P416）
A．从鼻腔流出（CSF鼻漏）
B．咽后部流出
3、穿破鼓膜者，CSF从外耳道流出（CSF耳漏）
治疗：
初期的治疗为姑息性，冀希望于CSF流体动力学正常化和/或漏部位在几天内形成癍痕。
1、抬高床头
2、腰部蛛网膜下腔引流
3、如果CSF从皮肤切口漏出
A．再次缝合加强切口。
如，消毒局麻后用3-0尼龙线缝合
B．或者，在切口涂上几层火棉胶
如果持续脑脊液漏，需要手术修补，一般内容见CSF漏P167，枕下入路听神经瘤术后CSF漏见P417。
第V或VII神经损伤
导致角膜反射减弱，可引起角膜溃疡；开始时用等渗眼药水滴眼（如NaturalTears®）q2-4h&prn，或用湿化物（如Lacricert®）qd，夜晚应用眼垫或将眼睑被动闭合。
miscellaneous
我们已描述了幕上脑出血，可由一过性血压升高引起25。
23．4．2翼点开颅
指征
1．动脉瘤
A．所有前循环动脉瘤
B．基底动脉尖端动脉瘤
2．海绵窦直接手术
3．鞍上肿瘤
A．垂体腺瘤（当鞍上部分巨大时）
B．颅咽管瘤
23．4．3颞部开颅
指征
1．颞叶活检：
单纯疱疹性脑炎
2．颞叶切除术：
以切除癫痫灶，外伤后减压…
3．位于颞叶的血肿（硬膜外或硬膜下）
4．颞叶肿瘤
5．小的，位于侧方的听神经瘤26
6．达到中颅凹底（包括ovale孔/Meckel洞、迷路、包含面神经的上鼓室部分）
技术
颞部开颅有两种基本方法：
1．沿皮切口线行小的颅骨切开术或颅骨切除术：
对于皮层活检或慢性硬膜下血肿引流，这种开颅较合适。
也可保证达到中颅凹底。
关颅很简单
2．沿问号形头皮切口颅骨切开术：
对于暴露颞叶肿瘤或急性血肿有帮助
颞叶切除术
٭危险要点：
1．优势半球：
：
Wernicke语言中枢。
尽管有变异（见颞叶切除术P280），切除颞极后部4-5cm以内的脑组织通常是安全的
2．非优势半球：
可以切除颞极后6-7cm以内的脑组织，而不引起视放射损伤
3．侧裂（大脑中动脉）：
最好从颞极向后切除颞叶直至理想范围，然后再逐步深入
4．切颞叶内侧时，应确保脑干不受损伤。
23．4．4额部开颅
指征：
1．暴露额叶：
以切除肿瘤，额叶切除（见下）
2．达到III脑室或某些鞍区肿瘤，包括颅咽管瘤、蝶骨嵴脑膜瘤
3．修补筛窦CSF漏
额叶切除
٭危险要点：
1．中线处（深处）有大脑前动脉
2．中线处有上矢状窦（SSS）（注意：
可以损伤SSS的前1/3，绝大多数的病例不会产生静脉血栓，但损伤SSS的后2/3几乎全都出现静脉血栓）
3．避免不小心越过中线的胼胝体损伤对侧半球
4．优势半球：
Broca区（运动性语言中枢）位于额下回
23．4．5颅底手术
“颅底手术”的名词常意味着对达到颅底的一些困难区域的兴趣再现和与此相伴随的各种手术技术的发展。
超出本书内容的一些知识和文献列于此处（请参考规范的参考文献27）。
Dolenc入路
翼点开颅硬膜外切除前床突A（A。
注意：
这种方法可能很困难，在动脉瘤的病例，这种方法比硬膜下磨除前床窦更危险），以利于：
1．硬膜下暴露颈内动脉近端（磨除前床突可额外暴露颈内动脉约6mm）
2．达到颈内动脉硬脑膜外段（在海绵窦与颈内动脉进入硬膜之间），约7mm长
3．达到岩骨段颈动脉（通过磨除Glasscock三角表面的骨质）
4．达到海绵窦
5．从侧方达到鞍区
指征
1．颈内动脉眼动脉段动脉瘤
2．海绵窦病变
A．血管性病变29（如，颈内动脉海绵窦漏）
B．海绵窦肿瘤
3．颅底肿瘤
23．4．6岩骨区开颅30
指征
1．岩尖病变（如岩斜脑膜瘤）
2．斜坡病变（如脊索瘤）涉及双侧后颅凹和幕上部分
优点
保留静脉窦，不需要耳科仪器。
减少对小脑和颞叶的牵拉程度。
23．4．7侧脑室病变的入路
复习经典文献31（P561-74）综述如下：
1．前房（也就是三角区）：
各种入路包括：
A．颞中回入路：
通过扩大了的颞角
B．颞顶侧方入路
C．顶枕上方入路
D．经胼胝体入路（见下）
E．经颞角入路：
切除颞极达到颞角
F．枕叶切开或枕叶切除：
仅用于术前存在同向偏盲的患者
2．额角
A．额中回
3．侧脑室体部
A．经胼胝体
B．额中回：
通常只有等肿瘤切除后才能暴露供血血管（尤其是主要由脉络膜后动脉供血者）
4．颞角
A．颞中回
B．经颞角
23．4．8第III脑室病变的入路
复习了经典的显微解剖32和手术入路33，综述如下。
第III脑室前部的病变入路34：
1.皮层造瘘：
需经侧脑室且仅适于伴有脑积水的病变；尤其适于病变由III室长入一侧侧脑室者。
癫痫发生率为5%（比经胼胝体高）。
见P608。
2.经胼胝体：
更适于无脑积水者（见下）
A．经胼胝体前部：
III脑室两侧壁的暴露较好；有损伤双侧穹窿的危险
B．经胼胝体后部：
可达四叠体或松果体区；有损伤深静脉的危险
3.经额下：
允许四种不同的入路
A．视交叉下：
在视神经和视交叉之间
B．视神经-颈动脉间隙：
在由视神经为内界、颈内动脉为外界、大脑前动脉为后界构成的三角内
C．终板：
视交叉上35
D．经蝶：
需要磨除鞍结节、蝶骨平台和蝶窦前壁
4.经蝶
5.颞下
6.立体定向：
可用于抽吸胶样囊肿（见立体定向抽吸胶样囊肿，P439）
切除肿瘤的一般原则
综述33。
入路时，所有病例均要保留深静脉的完整，不能牵拉深静至破裂的程度。
穿过肿瘤包膜留置一缝线，可用于牵拉肿瘤，便于操作。
肿瘤应先囊内切除；先抽吸，然后打开囊壁，囊内切除。
囊壁就会塌陷，易与周围组织分离。
如果囊壁的活动性很差，往往是由于囊内肿瘤切除不完全所致。
应判断肿瘤表面的血管是否供应正常脑组织，在囊内切除肿瘤后，应将这些血管从囊壁上分离下来。
经胼胝体入路达到侧脑室或第III脑室
经顶部开颅，从半球间达胼胝体（CC）。
对于优势半球在左侧的患者，常选用右侧开颅。
指征：
主要适于侧脑室或III脑室的肿瘤或病变，包括：
1．胶样囊肿
2．颅咽管瘤
3．囊尾幼虫囊肿
4．丘脑胶质瘤
5．AVM
技术32，33，36
分离切断综合征：
胼胝体后部切开（通过压部）引起这一综合征更为常见。
这一部位有很多的视觉信息交叉。
从胼胝体膝部尖端后方1-2cm处向后切开长度<2.5cm，可以减少这种风险，对于穹窿间入路，胼胝体切开必须严格沿中线进行。
合并症
1．静脉栓塞，可能因为：
A．损伤重要的皮层引流静脉：
术前做血管造影或矢状位T2相MRI38帮助设计皮瓣以避免这种情况
B．上矢状窦（SSS）血栓39，与静脉窦损伤有关的因素包括40：
1.牵拉损伤：
避免静脉窦表面放置牵开器（中线变形不能超过5mm）
2.过度牵拉静脉窦硬膜瓣或过度牵拉上矢状窦本身（侧方变形应<2cm）
3.开颅时静脉窦周围颅骨损伤
4.上矢状窦附近区域双极电灼过度
5.患者高凝状态，包括脱水
2．一过性缄默症：
这是由于牵拉双侧扣带回或与胼胝体中部相连的丘脑部分的损伤所致
经皮层入路达到侧脑室或第III脑室
指征：
在没有脑积水的情况下，很难准确进入脑室系统，因此，对于正常大小的侧脑室、第III脑室和Monro孔，经胼胝体进入更好（见P607）。
1．侧脑室内肿瘤
2．第III脑室顶肿瘤
3．第III脑室肿瘤明显突入一侧侧脑室
入路
1．顶后入路
2．颞中回：
当侧脑室颞角扩大时有帮助
3．额中回：
平行于额中回做一4cm切口，在运动性语言中枢（Broca区）的前上方和运动区的前方（同一个点也可用于额部脑室成形术，见p615Kocher的观点）
23．4．9半球间入路
指征：
适于毗邻中线的深部的、但比胼体表浅的肿瘤（那些从中线“掉下去”的病变），与上面的经胼胝体入路相同。
除非病变侧可以位于下方，这样可以利用脑组织的重力牵开半球，减少牵拉脑组织的压力，从而减少机械性损伤。
23．4．10枕部开颅术
指征：
枕叶病变包括：
大脑镰后部的脑膜瘤或仅在幕上的小脑幕脑膜瘤、枕叶脑内出血。
23．5颅骨成形
指征：
1．颅骨外表面对称性重建
2．颅骨缺陷引起了症状。
“trephined综合征”：
头痛，有时搏动性疼痛（通常局限于颅骨缺陷的部位）、失忆症、不能集中精力、失眠症…有些类似于脑震荡后遗综合征（见P672）
3．防止外伤（钝器伤或穿通伤）
时机
对某些特定病例，没有一致看法。
为避免感染的风险，作者们建议开放伤（如污染伤）或涉及鼻窦的损伤术后至少半年以上再行“异体”颅骨成形术。
其他人在处理颅骨骨折时同时行颅骨成形术。
在“无污染”病例（如颅骨血管病术后修补骨缺损），应立即实施颅骨成形术。
材料
可供选择的材料包括：
异丁烯酸甲酯和钽网。
也可应用劈开变薄的颅盖骨
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