公路工程监理工作用表.docx

公路工程监理工作用表.docx

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公路工程监理工作用表

监理工作用表

施工放样报验单监表1

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同要求，现已完成

施工放样工作，清单如下，请予查验。

承包人：

日期：

年月日

桩号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

附件

测量及放样资料目录（资料附后）：

监理员意见：

结论：

专业监理工程师：

日期：

年月日

分部分项工程开工申请批复单监表2

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

开工项目：

桩号：

申请开工日期：

计划完工日期：

此项工程施工技术负责人：

质量负责人：

安全负责人：

致监理工程师：

上述分项工程已具备条件，申请开工。

承包人：

日期：

年月日

附

件

1、工程概况：

工程部位、工程特点、工程数量等；

2、施工方案；

3、人工、材料、机械设备到位情况；

4、质量、安全、环保保证措施及责任人；

5、测量资料；6.试验报告；7.质量控制指标及试验检测项目方法、步骤；8技术交流资料及施工图审查资料

意见：

专业监理工程师：

日期：

年月日

结论：

总监理工程师：

日期：

年月日

承包人每周工作计划监表3

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工作计划日期：

承包人递交日期：

监理收到日期：

签字：

签字：

计划施工项目

施工项目说明

申请监理安排

桩号

部位

日期

检查

试验

测量

总监理工程师意见：

签字：

日期：

年月日

检验申请批复单监表5

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：

承包人递交日期、时间和签字：

监理员收件日期、时间和签字：

监理员检查意见：

监理员：

日期：

年月日

本项目可以继续进行:

下一道____________________工序。

质量证明附件：

专业监理工程师意见：

签字：

日期：

承包人收到日期、签字：

监理指令单监表6

编号：

施工单位

合同号

监理单位

监理机构

签发人

日期

致：

请于年月日前回复

抄报：

签收人

日期

工程变更令监表7

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

变更依据：

（此处填写制作并发出本变更令的依据，如XX会议纪要、XX设计通知、XX文件、XX变更方案专业确认单等等。

）

依据条款:

致：

承包人：

你合同段工程进行变更并按以下变更方案实施：

（变更方案描述）

总监理工程师：

日期：

年月日

细目编号

变更项目

单位

单价

估计变更数量

估计变更金额（元）

备注

原设计

变更后

变更增减

附件：

1、工程变更意向书；

2、工程变更方案确认单、会议纪要（如有）或工程变更方案申报及批准文件；

3、变更工程设计图及原设计文件；

4、工程变更方案技术经济比选材料；

5、工程变更项目单价说明（监理审核单）

工程索赔意向申请单监表8

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

监理工程师

因原因，根据合同规定，申请索赔金额或工期。

索赔类型：

索赔项目：

索赔申请所依据的合同条款：

附件：

索赔的证据和资料

承包人递交日期：

签字：

专业监理工程师意见：

签字：

日期：

总监理工程师意见：

签字：

日期：

业主意见

签字：

日期：

索赔时间/金额审批表监表9

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

索赔项目：

上报日期：

收件日期：

申报延期天数：

申请索赔金额：

批准延期天数：

批准索赔金额：

索赔金额和延期累计：

截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计

+=

总监理工程师：

签字：

日期：

年月日

总监理工程师：

签字：

日期：

年月日

业主：

签字：

日期：

年月日

附件：

工地会议签到表监表10

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

主持人

会议地点

会议时间

会议内容：

姓名

单位（部门）名称

职务或岗位

联系电话

中间交工证书监表11

编号：

承包单位

合同号

监理单位

监理机构

施工单位签字

申请日期

监理接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述及其结论

监理机构签字

日期

施工单位签字

日期

分包申请报告单监表12

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

分包理由：

附件：

分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员等资料纳入填表说明

承包人：

日期：

年月日

分包单位名称：

分包单位负责人：

项目编号

分包工程名称

单位

数量

单价

分包金额

点合同总金额的比例（%）

合计

分包工程计划开工日期：

分包工程计划交工日期：

总监理工程师审查意见：

签字：

日期：

年月日

业主审批意见：

签字：

日期：

年月日

工程暂时停工指令监表13

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

停工依据：

停工范围：

停工原因：

停工日期：

年月日时

停工后应做如下处理：

总监理工程师：

签字：

日期：

年月日

承包人：

签字：

日期：

年月日

复工指令监表14

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

复工依据：

复工范围：

复工原因：

复工日期：

年月日时

复工后应做如下处理：

总监理工程师：

签字：

日期：

年月日

承包人：

签字：

日期：

年月日

工程质量事故处理报告单监表15

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程名称：

事故时间：

工程桩号：

事故内容、原因、性质：

造成损失：

应急措施：

处理意见：

承包人：

签字：

日期：

年月日

总监理工程师：

签字：

日期：

年月日

工程交工证书监表16

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

本证书包括的工程：

本证书未包括的工程（遗留未完工程）：

检查人（单位）：

合同交接日期

年月日

实际交接日期

年月日

我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书所列遗留未完工程。

承包人：

日期：

年月日

设计代表：

签字：

日期：

年月日

总监理工程师

签字：

日期：

年月日

业主：

签字：

日期：

年月日

工程缺陷责任期终止证书监表17

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

本证书包括的工程：

检查人（单位）：

合同缺陷责任终止证明签发日期

年月日

实际缺陷责任终止证明签发日期

年月日

承包人：

签字：

日期：

年月日

总监理工程师：

签字：

日期：

年月日

业主：

签字：

日期：

年月日

施工定线地面复测成果申请检验单监表18

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同要求，现已完成施工定线地面复测工作，清单如下，请予查验。

承包人：

日期：

年月日

桩号或位置

复测内容

备注

附件

复测成果资料目录（资料附后）：

监理员意见：

结论：

专业监理工程师：

日期：

承包人主要人员上岗申请批复单监表19

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同要求，本项目部下列人员已到岗，请予审查批准上岗。

承包人：

日期：

年月日

姓名

本工程拟担任职务

职称

毕业学校、专业、时间

专业工作年限

附件

人员相关证件复印件：

1、人员简历表

2、身份证、毕业证、职称证、资格证（如有）

监理工程师意见：

监理工程师：

日期：

年月日

总监意见：

总监理工程师：

日期：

年月日

开工预付款申请批复单监表20

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同要求，我部已提交了履约担保和签订了合同协议书并提交了开工预付款担保，现申请支付开工动员预付款%计人民币请予以审批。

承包人：

日期：

年月日

附件

1、履约担保

2、合同协议书

3、开工预付款担保

4、进场主要设备/构配件报验单

监理工程师意见：

签字：

日期：

年月日

总监理工程师意见：

总监理工程师：

日期：

年月日

业主：

业主：

日期：

年月日

总体施工进度计划申报批复单监表21

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

（监理工程师）

根据合同要求，现提交本项目工程总体进度计划，请予审批。

承包人：

日期：

年月日

附件

总体施工进度计划

总监办意见：

总监理工程师：

日期：

年月日

施工组织设计申请批复单监表22

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

监理工程师

根据合同要求，现提交本项目工程总体施工组织设计，请予审批。

承包人：

日期：

年月日

附件

施工组织设计

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

日期：

年月日

总监意见：

总监理工程师：

日期：

年月日

合同段总体工程开工申请监表23

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

合同段全称

***********************工程合同段

工程地点

主要工程数量

路基土石方m3；桥梁米/座；隧道米/座。

致：

总监理工程师

由（法人单位名称）承担的（合同段）工程已经完成以下开工前准备工作事项：

1、

2、

3、

…

根据合同和监理工作程序要求，现申请本合同段总体工程开工，请予审核批准！

承包人：

日期：

年月日

附件

开工前准备工作材料

1、总体施工组织设计审批文件；

2、临时工程及临时设施建设情况；

3、生产要素进场（到位）一览表；

4、试验准备工作情况；

5、测量资料

抄送：

进场设备/构配件进场申请批复单监表24

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

（监理工程师）

下列施工设备按合同规定计划进场，请查验签证，准予在__________工程中进场使用。

承包人：

日期：

年月日

设备名称

规格型号

数量

计划进场日期

技术状况

拟用何处

备注

…

根椐承包人投标文件及合同规定要求，以上计划进场设备型号、数量满足要求，同意进场。

根椐承包人投标文件及合同规定要求，以上计划进场设备中XX设备型号或数量或性能不满足要求，不能进场。

总监理工程师：

日期：

年月日

进场机械设备报验单监表25

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

（监理工程师）

下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在__________工程中使用。

承包人：

日期：

年月日

设备名称

规格型号

数量

计划进场日期

技术状况

拟用何处

备注

压路机

推土机

平地机

挖掘机

湿喷机

衬砌台车

水泥砼模板

水泥砼泵送车

架桥机

脚手架

龙门架

贝雷片

…

致（承包人）：

以上设备，经查验：

1、性能、数量满足施工需要，准予使用的设备为：

。

2、性能不符合施工需要，由承包人更换后再报设备为：

。

3、数量或能力不足，需承包人补充的设备为：

。

总监理工程师：

日期：

年月日

标准试验结果批复单监表26

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

试验项目：

施工桩号或部位：

试验结果：

附件：

试验报告及相关附件资料

承包人：

日期：

意见：

专业监理工程师：

日期：

年月日

工艺试验结果批复单监表27

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

试验项目：

施工桩号或部位：

试验结果：

附件：

试验报告及相关附件资料

承包人：

日期：

意见：

专业监理工程师：

日期：

年月日

建筑材料进场申请批复单监表28－1

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

监理工程师

下列建筑材料计划进场，经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并申请准予进场。

承包人：

日期：

年月日

材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（拟用在何工程或部位）

本批计划进场材料数量

计划进场日期

承

包

人

的

试

验

试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

附

件

1、材料出厂质量保证书；

2、成品原材料质量检验报告（如有）；

3、材料自检报告。

监理意见：

专业监理工程师：

日期：

年月日

建筑材料报验单监表28－2

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

试验监理工程师

下列建筑材料已进场，经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并申请准予使用。

承包人：

日期：

年月日

材料名称

材料来源、产地

材料批号

材料规格

用途（拟用在何工程或部位）

本批材料数量

进场日期

承

包

人

的

试

验

试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

附

件

1、材料出厂质量保证书；

2、成品原材料质量检验报告（如有）；

3、材料自检报告。

监理意见：

专业监理工程师：

日期：

年月日

巡视记录监表29

编号：

施工单位

合同号

巡视监理

日期

起始时间

终止时间

巡视范围、主要部位、工序

施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述

巡视人主要巡检数据记录

巡视人发现的问题及处理情况简述

混凝土开盘申请单监表30

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程名称

施工日期

桩号及部位

设计强度

设计混凝土用量（m3）

设计塌落度（㎜）

抗渗等级

配合比报告单编号

混凝土设计配合比（每方用量，kg/m3）

混凝土施工配合比（每方用量，kg/m3）

水

水泥

砂

碎石1

碎石2

外加剂

外掺料

水

水泥

砂

碎石1

碎石2

外加剂

外掺料

水泥品牌、种类

强度等级

批号

外加剂品牌

型号

厂家及生产批号

外掺料品牌

型号

厂家及生产批号

水泥检验单号

砂检验单号

碎石检验单号

外加剂检验单号

外掺料检验单号

搅拌设备类别

混凝土运输方式

钢筋安装情况

模板安装情况

施工专业技术员：

日期：

承包人试验员：

日期：

质检工程师：

日期：

监理试验员：

日期：

专业监理工程师：

日期：

承包人旬、月度工作计划申报批复单监表31

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

（监理工程师）

根据总体施工进度计划要求，现提交（时间段）工作计划，请予审批。

承包人：

日期：

年月日

附件

旬或月度工作计划

监理意见：

总监理工程师：

日期：

年月日

承包人季、半年度、年度工作计划申报批复单监表32

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据总体施工进度计划要求，现提交（时间段）工作计划，请予审批。

承包人：

日期：

年月日

附件

季、半年度、年度工作计划

监理意见：

总监理工程师：

日期：

年月日

工程变更意向书监表33

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程名称

桩号及部位

变更等级

主送：

变更事项、原因、建议方案：

提出方代表：

（单位盖章）：

日期：

年月日

附

件

抄送单位：

工程变更方案确认单监表34

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程名称

桩号及部位

变更等级

变更前工程情况：

变更原因：

变更方案：

附件：

1、工程变更意向书；

2、会议纪要；

3、工程量及费用变化估算表；

4、工程变更方案技术经济比较材料（当可选方案有两种或两种以上时）；

5、原设计图纸、变更方案草图；

6、试验、勘探、测量、图片等资料；

承包人：

签字：

日期：

总监理工程师：

签字：

日期：

设计代表：

签字：

日期：

业主代表：

签字：

日期：

工程变更数量确认单监表36

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

变更项目名称

桩号

确认依据：

工程变更原设计数量：

变更后专业确认工程数量、计算简图、详细计算式（情况描述）：

工程变更增减数量：

参加人员签字

承包人：

日期：

年月日

总监理工程师：

日期：

年月日

业主代表：

日期：

年月日

工程变更费用确认单监表37

承包单位；合同号：

监理单位：

编号：

变更项目：

变更内容：

变更依据：

《XX工程变更方案确认单》、《XX号工程变更令》、变更图纸XX图号

费用确认单附件：

工程变更数量确认单、工程变更项目单价审核单

项目编号

项目内容

承包人申请

监理工程师审核

备注

单价

数量

金额

单价

数量

金额

本页合计金额

总计金额

承包人：

签字：

日期：

总监理工程师：

签字：

日期：

承包人主要施工人员更换申请批复单监表38

承包人：

合同号：

编号：

致：

业主

（更换原因）

拟更换人员

拟代替人员

姓名

岗位

职称

姓名

岗位

职称

承包人：

日期：

年月日

总监理工程师：

日期：

年月日

业主工程部：

日期：

年月日

业主公司领导：

日期：

年月日

主要设备退场申请单监表39

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

监理工程师

下列设备已按合同规定完成计划施工任务，现申请退场，请予批准。

承包人：