脑血管科循证个案报告.docx
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脑血管科循证个案报告
脑血管科循证个案报告
小组成员：
段丽萍、杨丽、章鑫、王兴宇
指导老师：
张国艺
实习科室：
脑血管科
实习时间：
2016.12.05—2017.2.12
随着我国人民群众生活水平的不断提高,高血压脑出血发生率呈逐年增长趋势,且发病急、病情危重,是人类死亡、致残的主要原因之一[1]。
脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血;起病急骤、病情凶险、病死率高,是急性脑血管疾病中最严重的一种,为目前中老年人致死性疾病之一。
绝大多数脑出血病人发病当时血压明显升高,导致血管破裂,引起脑出血[2]。
脑出血急性期的正确护理是降低脑出血病死率的重要环节。
一、病例资料
1.78岁男性，因“突发右侧肢体无力伴言语不清5+小时”入院。
5+小时于活动中突右肢乏力，随后出现言语不清，嘴角歪斜。
遂来我院急诊。
急诊行头颅CT提示“脑出血”，遂以“脑出血”收入我科，病来精神差，未进食，二便正常，进来体重无明显增减。
2.既往史：
发现血压升高2+周，最高血压170/100mmHg，口服药物降压中（具体用药不祥），未检测血压，否认“糖尿病、冠心病”等病史。
3.入院查体：
T：
36.6℃P：
86次/分R：
19次/分BP：
108/60mmHg。
神志合作，平车推入病房。
皮肤稍潮红湿润。
双瞳正圆等大，直径约2mm，对光反射稍迟钝。
NSE：
神志清楚，应答合理，脑膜刺激征阴性，双眼球运动正常，双瞳孔正圆等大，口角偏左，伸舌偏左。
右上肢肌力3级，右下肢肌力3级，右侧偏身痛刺觉减退，右侧病理征阳性。
4.辅助检查：
头颅CT示：
左侧基底节-外囊区脑出血，双侧大脑白质脱髓鞘病变，脑萎缩。
胸部CT：
双肺多发纤维化、增殖灶。
血糖：
7.4mmol/l，血常规、电解质、肝、肾、凝血功能、心肌酶未见明显异常。
二、提出护理问题
针对该病例的病情及临床特点，按照循证护理PICO的原则，提出如下问题：
脑出血患者的护理
三、检索证据
按照Haynes的循证实践证据“5S”模型，依次检索有关脑血管患者的护理，不良反应的观察及护理的临床实践指南、系统评价、Meta分析和设计良好的大样本随机对照试验（RCT），如果没有，则依次补充小样本RCT、非随机对照试验（CCT）、其他研究及专家意见等，但需知证据的论证强度、推荐级别及可靠性随证据水平的下降而依次降低。
（一）检索数据
数据库：
中国生物医学文献数据库、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普信息资源系统、数字图书检索（2010-2016）中文检索词：
高血压、脑出血、护理。
（二）纳入标准和排除标准：
1）研究对象：
脑出血患者
2）研究方法：
其他研究及专家意见
3）干预措施：
对脑出血患者的观察与护理
4）结局指标：
患者不良反应控制良好，患者及家属了解到不良反应控制的相关护理知识。
通过其他资源补充获得相关文献（n=0）
通过数据库检索或得相关文献（n=36287）：
CNKI（n=36287）
（三）检索策略
剔重后获得文献（n=1220）
排除（n=1188）:
不相关文献（n=750）、综述和病例报道类文献（n=319）、对照文献（n=119）
阅读文题和摘要初筛（n=1220）
排除（n=12）:
无主要结局指标（n=12）
阅读全文复筛（n=32）
纳入定性分析的文件（n=20）
纳入定量合成（Meta分析）的文献（n=20）
四、评价证据
将检索结果的真实性、重要性和适用性按照JBI证据分级及推荐级别进行分级和评价（证据水平4个，推荐级别5级），首选临床指南和系统评价、高质量的Meta分析，属于Ⅰ级证据，低质量的Meta分析、单个小样本RCT为Ⅱ级证据，最终纳入2篇临床指南、5篇系统评价和8篇RCT。
按照CochraneHandbookforSystematicReviewsofIntervention质量评价标准对每篇RCT的质量进行评价，由2名研究者独立完成，按照①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否采用盲法；④对退出或失访的报道，包括失访人数和原因；⑤是否采用意向治疗分析；⑥基线可比性。
完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小,为A级质量；部分满足上述质量标准,发生偏倚的可能性为中度,为B级质量；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度,为C级质量。
五、证据描述
1.任永红,杜成佳,胡新文[3]等整理35例脑出血病人的整体护理体会中使用整体护以现代护理观作为指导,以护理程序作为框架,根据身体心理,社会文化需要,提供优质的护理,整体护理工作以病人为中心,在护理过程中,应及时评价,根据病人的病情变化找出新的护理问题,制定新的护理计划,同时,护理人员,家属,病人应相互沟通,相互联系,共同努力,以最优质的护理质量,最大的情感支持,使病人最大程度的恢复健康。
具体从以下几个方面实行整体护理：
①评估病情。
②提出护理问题,制定护理计划。
③病情观察与检测。
有脑疝的危险,与颅内压增高有关则24h内应密切注意病人的意识状态,瞳孔,血压,脉搏,呼吸的变化,特别应注意病人头痛的部位,性质和持续时间,是否伴有呕吐及呕吐物的性状,每15～30min巡视病房1次,一旦发现脑疝征象,应采取相应的紧急护理措施（立即静脉快速滴注20%甘露醇250ml）,同时报告医生。
有窒息的危险,与呕吐物误吸,意识丧失有关，则
（1）病人平卧,头偏一侧,头稍后仰,以增加通道弧度,呕吐物及咽喉分泌物应及时吸出。
（2）舌后坠者可将下颌托起,利用开口器、舌钳将舌拉出,以保证呼吸道通畅,并予氧气吸入,急性期可予中等流量吸入,待病情稳定后改为低流量持续给氧,以提高血氧饱和度和改善脑部缺血、缺氧。
（3）病人能吞咽者,喂食应小心谨慎;鼻饲者,注食宜慢,注食过程中应密切观察病人的反应,如出现呛咳,嗝逆时应立即停止,待症状缓解后再喂食。
（4）如呼吸不畅,缺氧严重,应早作气管切开。
有再出血的危险,与颅内压增高,血压不稳,情绪激动有关则
（1）绝对卧床休息,并告之病人及家属重要性。
绝对卧床休息至少4周,对复发的患者卧床休息2个月,对于意识清醒而又不愿在床上大小便者,护理人员应耐心解释,锻炼其养成床上大小便的习惯,严禁下床。
（2）严密监测血压。
病人的血压保持150～160/90-100mgHg之间为宜,过高易引起再出血,过低则可使脑组织灌注量减少,加重病情,应根据病人的病情或遵医嘱每1h、2h、4h,或6h监测血压1次,及时记录,遇有问题及时向医师汇报。
（3）避免情绪激动,应加强对陪护人员的管理,严禁向病人讲诉容易引起激动,忧伤或恐惧等内容的语言。
（4）保持大便通畅。
脑出血患者因长期卧床,肠蠕动减弱导致便秘,病人用力
排便可致血压上升导致再出血,因此,应及时给缓泻剂或开塞露,必要时套上指套抠大便。
因灌肠后过度刺激肠壁,易造成反射性用力排便,诱发再出血,应尽量避免。
在饮食上给富含纤维素的食物,如新鲜蔬菜,也可以在每餐后1～2h按摩腹部,以促进肠蠕动,帮助排便（Ⅲ级证据）。
（5）心理护理。
一是注意病人心理,清醒后病人因偏瘫或失语,生活不能自理,常烦燥不安,恐惧害怕,悲观失望,护理人员应从关心爱护,细心护理和耐心解释,充分给予患者安慰和鼓励,经常巡视病房,了解病人心理状态,耐心与病人交谈,使之对本病树立正确的认识并配合治疗,安全渡过危险期。
二是注意家属心理,由于病情危重,家属多恐惧紧张,加上陪护时间长,精神压力大,在病人面前流露出焦虑情绪,引起病人情绪波动,可能加重病情。
因此要安慰家属并给予健康的心理指导,营造良好的治疗环境（Ⅲ级证据）。
（6）微创颅内血肿穿刺引流术后护理（Ⅲ级证据）。
本组8例行微创颅内血肿穿刺引流术,引流管的通畅与否及引流管的颜色、引流量是观察颅内是否再出血最直接的方法,其护理要点是:
a引流袋低于穿刺部位3cm并固定,如是脑室引流的病人,引流袋应高于侧脑室前角水平15cm左右,以维持正常颅内压。
b保持引流管周围清洁干燥,穿刺部位更换无菌纱布,1次/天,翻身及护理操作时,避免牵拉引流管,同时应防止患者抓脱引流管。
c防止管腔阻塞,如出现引流不畅,检查有无管道扭曲及血凝块阻塞等。
d每4h记录1次引流液量,颜色及性质。
e搬运时夹闭引流管,避免引流液回流,若病人血压持续升高,意识障碍加重,瞳孔散大,引流管内流出鲜红色液体考虑再出血,及时报告医师。
2.崔玉娥[4]分析整理38例脑出血病人的护理急性期护理要动态观察意识状态和瞳孔的变化意识状态的改变是判断脑部病变的重要指证[5]。
脑出血病人在发病初期,不一定都有明显的意识改变,但其病情进展常很迅速,可于数分钟或数十分钟内出现意识障碍。
本组38例病人中,有8例入院时意识清楚,而入院后30min内出现昏迷。
通过观察病人意识状态和瞳孔大小、形态及对光反射的改变可估计病人的出血量和出血部位,并可判断是否发生脑疝及其形成部位。
如双侧瞳孔不对称,提示内囊出血;同侧瞳孔极度缩小、高热,提示桥脑出血;两侧瞳孔忽大忽小或大小不等,提示有脑疝形成。
因此,意观察意识状态和瞳孔的变化,估计病情的进展,对于及时处理病情变化至关重要。
其次呕吐物的观察脑出血的病人由于颅内压升高多伴有呕吐,对呕吐的观察是早期颅内高压的可靠指证之一（Ⅱ级证据）[6]。
应注意观察呕吐物的性质,警惕由于发生应激性溃疡而引起的上消化道的出血。
再者还需要对生命体征的观察，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压等变化,以便及时掌握病情变化情况。
根据病情进行脑科监护,直至病情稳定为止。
若血压升高、脉搏减慢甚至呕吐,则为颅压升高表现,密切注意意识、瞳孔变化,立即报告医生,进行脱水、降颅压处理,防止脑疝发生。
3.蒲倩晗，张天英，祝秀华[7]等在42例脑出血病人的护理观察体会危重病期护理对意识障碍者按昏迷患者护理。
绝对安静卧床4周以上,避免搬动,尤其在发病24～48h内切勿颠簸,注意保暖。
置患者卧于患侧,保持呼吸道通畅（Ⅰ级证据）。
行各种护理操作时动作应轻柔,以免患者挣扎导致再出血,保护肢体和皮肤。
严密观察病情变化,判断有无继续出血及时发现脑疝前驱症状,用脱水剂时应观察尿量和血压的变化、准确记录出入量。
预防并发症 脑出血病人常因颅内压增高,下丘脑及脑干受损而引起心脑损害,胃出血及频繁呃逆、导致后果严重,注意防止。
注意患者恢复期的护理恢复期主要是促进瘫痪时肢体功能恢复,并注意瘫痪患者的心理护理,开始可作按摩及被动运动,每日3次,每次15min,以后逐渐增加活动量,并注意保持肢体正确位置。
失语患者应积极进行言语训练,本文42例中35例偏瘫和行动障碍患者由于护理得妥,恢复正常3例,好转10例,16例语言障碍者有2例明显好转。
4.刘兰[9]在59例脑出血病人的护理
（1）肺部感染的预防及护理保持室内空气新鲜，每日通风２次，室温保持在18°～20°，相对湿度在60％～70％。
每日进行空气消毒。
避免医源性感染，早期合理使用抗生素。
及时清除病人呼吸道分泌物及呕吐物保持呼吸道通畅，防止窒息。
痰液黏稠者可每日雾化吸入２次，降低分泌物的黏稠度。
如气管分泌物多且深而不易咳出者，根据情况及时吸痰，同时备好气管切开包。
吸痰时，吸痰管及所用的溶液要保持无菌，严格执行无菌操作原则。
（2）泌尿系统的预防及护理对于尿失禁、尿潴留的病人，应在严格无菌操作下留置导尿，并保持尿管通畅，尿袋应低于耻骨联合水平。
每日更换尿袋，用温热的0.5％碘伏棉球消毒尿道口和外阴２次，观察尿液的颜色、性质、量并记录。
鼓励病人多饮水，以增加尿量，预防泌尿道感染。
必要时用生理盐水行膀胱冲洗。
7ｄ～14ｄ后逐渐定时夹管，指导练习排尿的随意性动作，训练其膀胱功能。
（3）便秘的预防及护理对意识清醒病人，指导病人养成在床上大小便的习惯，用力不可过猛，以免病情恶化（Ⅲ级证据）[8]。
如有大便失禁，应在臀部垫一次性透气尿垫，有污染随时更换，并清洗肛门周围及臀部，保持臀部皮肤清洁滋润。
意识清醒者嘱其多吃粗纤维食物、蔬菜、水果，保证每日2000ｍＬ的饮水量，保证至少2ｄ排便1次。
对便秘病人，可给予口服缓泻药或肛塞开塞露，必要时给予结肠环形按摩以促进肠蠕动，帮助排便。
如果口服缓泻药或开塞露均无效者，可进行低压清洁灌肠。
（4）压疮的预防及护理脑出血病人大多数有肢体瘫痪,自理能力下降或丧失，所以护理工作显得尤为重要。
本组59例脑出血病人通过护理人员的精心护理，无一例压疮发生。
对此类病人有条件者可睡气垫床，并建立翻身记录卡，协助并指导家属翻身、叩背,2ｈ进行1次。
每次翻身后对骨骼突出部位进行按摩，以促进血液循环，每次翻身时要使病人体位处于比较放松的状态，各个关节部位要防止过伸过展，并协助患肢作被动活运动，避免关节挛缩和肌肉萎缩。
如病人身体受压部位局部有发红，应增加翻身次数，同时用50％乙醇按摩受压部位，以促进皮肤血液循环。
翻身时要注意避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。
每日用温水擦洗全身２次，穿宽松透气的棉织衣物，保持床铺整洁、干燥、无渣屑。
冬天禁用热水袋，以免烫伤。
（5）中枢性高热的预防及护理当脑出血病人体温波动在40℃左右时，即为中枢性高热。
临床护理中，要及时用50％乙醇或温水在前额、头顶或颈部、腋下、腹股沟、腋窝等体表大血管处反复多次擦洗至皮肤发红，或将冰袋放置在这些部位，必要时遵医嘱使用退热药，降温前后要注意生命体征的变化并加强基础护理及体温的监测，以防止并发症的发生。
对病情较轻的清醒病人指导饭后漱口，早晚刷牙；有活动性义齿者应取下清洗后保存备用；高热、昏迷及吞咽困难病人进行口腔护理每日２次；张口呼吸者用生理盐水纱布覆盖口腔，以保持空气湿润，及时清除口腔分泌物。
（6）消化道应激性溃疡和出血的预防及护理昏迷及吞咽困难者,48ｈ后可留置鼻饲管，鼻饲流质饮食。
发生应激性溃疡出血者，应立即头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并严密观察生命体征变化，尤其是血压的变化，预防出血性体克，同时应禁食。
仅有少量柏油样便者，可进少量温流质食物，遵医嘱查血型及备血、及时补充血容量，保持水、电解质平衡，配合医生做相应治疗及处理。
（7）急性期功能锻炼以预防为主。
保持肢体功能位置，取仰卧位时，瘫痪侧上肢垫高超过肩部，肘略弯曲，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷，膝下放一小枕，腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋；足底放置足板，以防足下垂和外翻；随翻身变动体位为半仰卧位、侧卧位和半俯卧位。
按关节活动范围进行被动运动，由健侧到患侧，由大关节到小关节循序渐进，对肘、指、踝关节活动要特别注意，因这些部位易发生强直，应多做运动（Ⅲ级证据）。
5.纪学芹[12]的68例脑出血病人的护理脑出血严重危害人类健康，容易造成肢体瘫痪、失语、心理障碍等。
护士通过全面评估病人，制订出系统的、科学的个体化护理计划，密切观察病情，抓住每一个细小护理环节，按其临床表现制订护理方案。
随着近年来诊疗技术提高，急性期死亡率虽有所下降，但由于长时间卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动减慢，痰不易咳出致坠积性肺炎（Ⅲ级证据）[10]；住院期间肺部感染仍较多。
如及时清除呼吸道异常分泌物，定时翻身、叩背，雾化吸入及应用抗生素，大部分可以避免发生。
预见性护理即根据疾病的发展规律、变化特点、预料可能发生的潜在问题（Ⅱ级推荐）[11]进行护理。
护士在临床护理工作中，运用预见性理念，及时发现潜在的危险因素，为病人争取抢救时间，同时针对性地确立护理目标，制订相应护理措施，可大大提高病人的治疗效果和改善预后生活质量。
康复治疗工作是细致而繁重，护士通过做好健康教育，有计划、有目的地进行护理干预，是促进病人早日康复的关键，可降低病人的再次发病率。
本研究显示，对急性脑出血病人实施预见性护理，可使并发症下降、住院时间减少。
6.高金凤[16]在83例高血压性脑出血病人的护理有
（1）静脉输液的管理，病人入院后迅速建立可靠有效的静脉通道，以维持体液平衡，纠正水电解质紊乱，及时输入治疗药物。
输液静脉的选择应以上肢较易固定的较大静脉为主，因下肢静脉血流速度缓慢，易发生血栓和炎症。
一般情况下，不应在瘫痪肢体静脉穿刺和输液，偏瘫肢体较长时间静脉输液，静脉炎发生率较正常肢体静脉炎发生率高3倍～4倍。
对于长期静脉注射者可采用静脉留置针，必要时置入中心静脉导管，能减轻病人反复穿刺的痛苦，减少周围静脉的损伤。
（2）饮食护理，遵医嘱给予病人高蛋白、高维生素的清淡饮食，补充足够的水分；昏迷或有吞咽障碍者，发病第2天、第3天应遵医嘱给予病人鼻饲流食，以保证营养供给，喂食前后抬高床头，防止食物反流，并注意饮食卫生，防止腹泻。
（3）口腔护理，口腔是病原微生物侵入人体的主要途径之一（Ⅲ级证据）[13]，因此应该做好口腔护理，选择合适的漱口液。
切记昏迷病人禁止漱口，每日给予昏迷病人口腔护理３次，擦洗时棉球不宜过湿。
口腔护理前后清点棉球数目，擦洗时应夹紧棉球，严防棉球遗留口腔内，若口腔黏膜有溃疡，酌情涂以冰硼散或１％甲紫溶液。
（4）大小便护理，病人需要在床上大、小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间。
指导病人学会和配合使用便器，便盆放入与取出时动作要轻柔，注意勿拉和用力过猛，以免损伤皮肤。
对尿失禁病人，保持会阴部清洁、干燥，预防会阴部湿疹，防止皮炎发生。
对昏迷病人，应留置导尿管，严格无菌操作，每日碘伏消毒尿道口2次或3次，保持尿道口清洁，防止泌尿系统感染。
大便失禁者，注意局部清洁、干燥，避免局部皮肤受到刺激而引起糜烂、感染等，在每次便后及时用温水擦洗肛门，必要时在肛周涂保护性软膏。
大便干结，可用轻泻剂，必要时人工排便，或低压小量灌肠，切忌用力排便和高压灌肠。
（5）高热护理，脑出血病人的高热常为中枢热，中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热（Ⅳ级证据）[14]。
体温超过38.5℃时，应给予物理降温，采用头部冰枕或戴冰帽，在颈部、腋下及腹股沟等大血管处放置冰袋，0min-15min更换1次；或采用温水擦浴，用30℃～39℃温水擦四肢，用50％乙醇擦胸、背和颈部，有条件应使用亚低温治疗仪治疗，使体温降至36℃～37℃，降温过程中密切观察病人的反应（Ⅲ级证据）[15]。
六、应用证据
1.做好抢救准备脑干出血的病人常表现为突然发病、昏迷，同时呼吸不规则，病情常迅速恶化，多数在24ｈ～48ｈ内死亡（A级推荐）[17]。
所以对脑干出血病情危重的病人住院后均安排在抢救室，室内备好氧气、吸引器、心电监护仪、气管插管全套物品、气管切开包、同步呼吸机、除颤仪、相关抢救药品、各种输液器、针管等，如若病人出现危急情况，以便进行抢救。
２.发病早期护理病人急性期绝对卧床休息2周～4周，抬高床头15°～30°，以减轻脑水肿（B级推荐）[18]。
去除诱发颅内再出血的因素，如病人便秘、心理不稳定、过多活动、环境不安宁等，保持病室安静、限制探视、减少不良刺激，避免病人烦躁及情绪激动，避免交叉感染。
清醒病人要多吃新鲜水果、蔬菜及易消化的食物，防止便秘。
若病人出现便秘症状告知病人不能用力排便，可每日定时给予腹部按摩促进肠蠕动，必要时给予缓泻剂或软化剂，感觉大便离肛门较近时护士戴上手套慢慢将大便掏出来。
颅内压高者禁止高压大量灌肠（A级推荐）[19]。
在给病人做任何操作和检查时要注意保暖，避免因感冒、剧烈咳嗽引起颅内压增高。
各项护理操作集中进行（C级推荐）[20]，尽量减少不必要的搬动。
３.严密观察生命体征密切观察生命体征、意识状态、瞳孔的变化，昏迷病人半小时测量1次生命体征并做好记录。
若病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，要立即报告医生，做好降颅压的处理。
如果血压急剧下降则提示病人预后不好，应积极配合医生进行抢救（B级推荐）。
４.积极预防并发症
（1）肺炎由于病人卧床时间比较长，加上有的病人昏迷、吞咽困难，容易发生坠积性和吸入性肺炎，所以要保持呼吸道通畅，使病人头位保持偏向一侧为宜，定时翻身，一般每隔2ｈ翻身1次，呼吸道分泌物不能自行排出时要定时吸痰。
对不能自行进食的病人要尽早给予鼻饲饮食，避免病人发生误吸。
对昏迷和鼻饲的病人每天２次口腔护理。
对有口腔感染的要选择针对病菌的口腔护理液（C级推荐）。
（2）消化道出血脑出血病人极易发生应激性溃疡，应注意观察病人有无上腹部不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征（D级推荐）[21]。
定时做大便潜血实验，了解有无出血情况。
（３）泌尿系感染小便失禁留置导尿管的昏迷病人更容易发生泌尿系感染，要定期查尿常规，并尽量缩短留置尿管的时间（D级推荐）。
（4）压疮为了预防和减少压疮的发生，要保持床铺平整、清洁、干燥、无皱折，每隔2ｈ给病人翻身1次，搬动病人时应将病人抬离床面，避免拖、拉、推、拽动作，以免形成摩擦力而损伤皮肤。
保护病人皮肤，根据病人需要每日用温水清洁病人皮肤。
对皮肤易出汗的部位如腋窝、腘窝、腹股沟等可用爽身粉。
在压疮的好发部位应放衬垫，经常按摩骨突及受压处，随时观察受压部位皮肤颜色和温度变化，防止局部继续受压（D级推荐）。
（5）加强肢体功能康复训练对脑出血有偏瘫症状的病人，待病人度过危险期后应及早进行功能锻炼和正确卧位指导。
卧位时以被动锻炼为主、主动锻炼为辅。
先从手指开始对手指每个指间关节进行被动屈伸揉搓，依照从小关节到大关节运动顺序，对每个关节进行上、下、左、右方向运动，然后一手握住病人腕关节，另一手捏着每个手指的末端旋转摇晃，对拇指加大活动幅度，但以不引起疼痛为宜，每次15min，每日2次。
在手有主动活动后可做手的精细训练。
各关节部位要防止过展、过伸的位置，保持瘫痪肢体功能位置，足底放托板或穿硬底鞋，防止足下垂。
被动运动关节和按摩肢体，以免发生关节强直、手足挛缩、变形及神经麻痹。
下床活动锻炼以主动锻炼为主、被动活动为辅。
在护士或家属的帮助下开始站立训练，开始重心应放在健肢上，逐渐延长站立时间，在此基础上可练习前后摆动患肢，并做原地踏步活动，逐渐将重力向患肢转移（B级推荐）。
（6）心理护理脑出血病人发病突然、病情较重，病人及家属心理压力很大。
有的病人虽然经积极治疗但生活仍不能自理，住院时间较长经济负担重，失去战胜疾病的信心和勇气甚至拒绝治疗和护理，直接影响疾病的转归。
护士利用一切机会与病人交谈，在精神上给予安慰，生活上给予帮助和鼓励，用诚挚的话语对病人进行疏导、解释、安慰，以消除病人的不良心理反应，减少不必要的担心。
督促病人家属关心、体贴、尊重病人，使病人感到亲情的温暖和照顾，并根据病情发展的不同阶段向病人及家属说明当前病情及主动配合的注意事项（C级推荐）。
七、效果评价
脑出血患者多数都有肢体功能障碍，稍有疏忽就可能出现摔倒受伤的情况，所以加强健康宣教尤为重要评估患者的病情，对意识不清的患者应加床档;对意识清楚但患侧肢体肌力弱的患者，应告知家属患者不能自行下床活动，以免发生意外。
本例脑出血患者，通过护士积极地向患者及其家属做好护理观察及健康宣教，减少意外的发生，其病情得到较好的恢复。
附1：
所依据的证据分级系统（JBI，2004）
Ⅰ级证据：
证据来自所有相关的随机对照试验的系统评价。
Ⅱ级证据：
证据来自至少一项设计严密的随机对照试验。
Ⅲ级证据.1级证据：
证据来自设计严密的类随机对照试验。
Ⅲ级证据.2级证据：
证据来自有对照组的列队研究、病例对照分析研究，或时间序列研究。
Ⅲ级证据.3级证据：
证据来自设有历史对照的比较性研究，或无对照的时间序列研究。
Ⅳ级证据：
证据来自个案分析。
附2：
所依据的推荐意见的分级系统（Cochrane方法学，1999）
A级：
随机对照试验的系统综述级单个的随机对照试验。
B级：
列队研究的系统综述、单个的列队研究、案例对照的系统综述、单个的案例对照研究。
C级：
质量较差的列队研究和案例对照研究。
D级：
专家意见。
八、参考文献
[1]钱黎花,王小兰.高血压脑出血病人的系统护理[J].中国医药导报,2
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