感染管理制度.docx

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感染管理制度

血液透析室感染管理制度

一、合理布局，分设清洁区、半污染区和污染区，工作人员入血液透析室前应更换工作服、帽子和鞋。

二、血液透析室工作人员应接受医院感染管理知识的培训，

三、工作人员每年进行一次肝功、肝炎、梅毒及艾滋病感染的检查；新进工作人员在完成上述检查并确认正常后，方可工作。

四、非血液透析室工作人员严禁入内，遇有参观人员及特殊情况必须经科室领导批准后，按规定要求进入。

五、严格执行无菌技术操作，在进行操作前、接触患者分泌物、排泄物和呕吐物前要戴手套、口罩，以加强自身防护。

严格执行手卫生。

六、无菌物品与非无菌物品分开放置，标识清晰，注明消毒日期及有效期。

启用过的无菌物品或消毒剂应有开启时间。

七、透析患者每半年进行一次肝功能、肝炎、梅毒及艾滋病检查；新进透析患者应在完成上述检查后，方可进入血液透析室接受透析治疗，三个月后再进行一次肝功能、肝炎、梅毒及艾滋病检查；未经上述检查的急诊透析患者，治疗结束后做好消毒隔离措施。

八、透析患者入室前更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一更换消毒，被特殊感染患者污染的衣物、床单、被套、枕套等应用双层黄色胶带盛装、密封并做警示标识，送洗衣房消毒清洗。

九、对带有传染性疾病的透析患者采取隔离措施，严格执行专区专机专人透析制度。

十、定期、按时对空气、物体表面、手表面、透析液、反渗水、内毒素进行监测，及时反馈监测结果。

手术室感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：

分污染区、清洁区、无菌区，各区域标识明确。

二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

三、手术室内应设一般手术间、无菌手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。

每间手术室放置一张手术台。

四、手术器具及物品必须一人一用一灭菌。

五、手术用具、物品的清洁和消毒灭菌符合要求，并进行质量监测。

六、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触患者的用品应一人一用一消毒。

七、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

八、工作人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，设置非手触式洗手设施，严格执行手卫生；工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。

九、严格执行环境卫生消毒制度，采用湿式清洁，每周一次大清洁。

十、严格限制手术室内人员数量，包括术者，护士与参观人员。

十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格执行隔离制度；术后器械及物品进行双消毒或按照规定销毁处理；标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

十二、接送病人的平车每天清洁消毒（500mg/L含氯消毒剂），车轮应每次清洁；接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

十三、手术后的医疗废物严格分类放置，封闭运送。

十四、每周对高压灭菌锅进行生物学监测；每月对灭菌内镜进行微生物学监测；每月对使用中的消毒剂、物体表面、工作人员手卫生、手术间空气进行微生物学监测。

产房感染管理制度

一、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标识明确。

二、使用专用工作服及拖鞋，外出时更换，并定期刷洗。

非本科室工作人员未经允许不得入内。

三、产房要求无尘，环境清洁、空气新鲜。

产房每日用紫外线或空气消毒器进行空气消毒，登记消毒方式及时间，每日用500mg/L含氯消毒剂消毒地面。

每月做空气、物品表面环境监测，每半年对紫外线强度进行监测。

四、拖把、抹布分区专用，设有标识。

每日用500mg/L含氯消毒剂浸湿的抹布擦拭全部用具。

五、产床每次使用后，应用500mg/L含氯消毒剂擦洗，然后才能再次使用。

六、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的用品应用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，刷洗晾干备用。

七、敷料罐开启后应注明日期和时间，24h后应重新消毒灭菌。

无菌持物钳干式保存，每4h更换1次，并注明起始日期和时间。

1、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒灭菌。

2、在进行助产、妇科手术等操作时，严格执行无菌操作原则，遵循外科洗手步骤。

产妇产前应做HCV、HBV、HIV、TPPA的相关检查，阳性者按消毒隔离原则处理。

对患有疑似传染病的孕产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后一次性物品及胎盘用双层黄色医疗废物袋封装，并按医疗废物处置。

房间进行终末消毒处理。

口腔门诊感染管理制度

一、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。

二、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

三、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须消毒。

四、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。

五、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应做好个人防护工作。

六、医务人员进行口腔诊疗操作时，应戴口罩、帽子、面罩。

每次操作前及操作后应当严格洗手或手消毒。

医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并同时做手卫生。

七、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、制度进行处理。

八、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。

九、消毒工作程序及要点符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》中的要求。

包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。

十、根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期。

十一、口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日

定时通风或者进行空气消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。

每周对环境

进行一次彻底的清洁、消毒。

十二、口腔诊疗用器材尽量用一次性用品。

非一次性用品或器材均需先浸泡消毒、清洗彻底清除粘着物，再根据器材性质进行灭菌处理，一次性用品禁止重复使用。

十三、对含氯消毒剂进行实时浓度监测并有记录。

消毒供应室感染管理制度

一、合理布局，严格区分去污染区、检查包装清洁区、无菌物品存放区。

工作区域划分应遵循物品由污到洁，不交叉、不逆流原则。

二、无菌物品应遵循先进先出的原则，设单独窗口发放，严格控制无关人员入内。

三、严格掌握各种医疗器械、器具以及物品的洗涤、包装、消毒、灭菌操作规程，职业安全防护原则和方法以及医院感染预防与控制的相关知识。

四、应根据《医院消毒供应中心管理规范》的规定，选择清洗、消毒或灭菌处理方法，清洗、消毒、灭菌效果的监测应符合《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的规定。

五、纺织品包装材料保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

六、各种灭菌包应有明显灭菌标识，如物品名称、灭菌日期、灭菌有效期、打包者、锅次、锅号、灭菌者，标识不清，记录不全均不得发放。

七、一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放区。

八、对购进的原材料、消毒洗涤剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。

九、外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。

十、对消毒剂的浓度和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌灯环节的工作质量监测，并登记保存。

十一、严格掌握压力灭菌器的操作技能，每个高压灭菌器，每日空锅做B-D实验；每周一次生物监测。

十二、每月进行空气、手卫生、物体表面微生物学监测。

内镜室感染管理制度

一、工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁，消毒或灭菌，使用中消毒剂的监测，个人防护措施等。

二、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、防护面罩等。

三、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：

1.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

2.凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

3.凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《医疗机构消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

4.内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

5.消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《医疗机构消毒技术规范》的规定。

6.禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

四、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括：

就诊病人姓名、ID号或住院号、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

五、内镜消毒方法严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》中规定的方法进行，内镜附件的消毒与灭菌符合要求。

六、需要消毒的内镜采用2%碱性戌二醛灭菌时，浸泡时间如下：

1.胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10min；

2.支气管镜浸泡不少于20min；

3.结核分歧杆菌、其他分歧杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45min。

4.当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戌二醛消毒时，应当延长消毒时间至30min。

七、需要灭菌的内镜采用2%碱性戌二醛灭菌时，必须浸泡10h。

八、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。

九、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。

十、每月对消毒后的内镜进行微生物学检测并做记录。

十一、定期进行内镜的维护、保养并记录。

重症监护室感染管理制度

一、合理布局，内部分清洁区、潜在污染区、污染区，平时室内门窗关闭尽量防止与外界及其他病室相通。

二、隔离与防护措施要点

1.重症监护室入口处应备有清洁隔离衣、一次性帽子、一次性外科口罩、鞋套以及速干型手消毒剂。

2.工作人员进入重症监护病区域应穿专用工作衣、换鞋，需要时戴帽子、口罩，洗手，患有传染性疾病者不得进入。

3.离开重症监护区域需更换工作服。

4.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染的患者，应隔离于单独房间，并严格按照隔离制度执行。

5.感染病人与非感染病人应分开，特殊感染病人单独安置。

诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，防止交叉感染。

对于MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、CRE（耐碳青霉烯类的肠杆菌）、泛耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单细胞菌等感染或定植者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。

如房间不足，可将同类耐药菌感染或定植者集中安置。

6.接触特殊病人、MRSA等多重耐药感染或定植者，处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，均应穿隔离衣或防护围裙。

7.医务人员在特殊情况下，如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。

三、医护人员每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。

四、医护人员严格执行无菌技术操作规程，认真执行手卫生，必要时戴无菌手套；加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调。

五、注意病人各种留置管道的观察、局部护理与消毒，严格执行感染预防的标准操作规程，参见《呼吸机相关性肺炎预防标准操作规程》、《导管相关尿路感染预防标准操作规程》、《导管相关血流感染预防标准操作规程》。

六、加强对各种监护仪器设备及病人用物的消毒和管理。

七、严格执行探视制度，限制探视人数及时间，探视者应更衣、换鞋、戴口罩，探视人员接触患者前后应进行手卫生。

学习是成就事业的基石

八、院感科加强对重症监护室的监测，检测内容包括：

1.流行病学监测：

呼吸机相关肺炎感染情况、导管相关血流感染情况、导管相关尿路感染情况以及多重耐药菌感染情况，每月反馈感染情况报告。

2.环境卫生学监测：

空气、物体表面、使用中的消毒剂，工作人员手等，每月进行微生物学监测并反馈监测报告。