监理规范用表样表.docx
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监理规范用表样表
Ⅰ-编号3
例会纪要（C1.1）
工程名称：
例会时间
例会地点
参加人员
监理单位：
建设单位：
承包单位：
上次例会落实情况
本次例会要求（本栏不够附续页）
记录整理：
日期：
年月日
签发：
监理单位（章）
本表与会单位各一份，如有不同意见，请在收到文件后48小时内提出，否则即表示认可纪要内容，按纪要内容执行。
Ⅱ－编号1
工程开工∕复工报审表（A1）
工程名称：
致：
（监理单位）
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工∕复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工∕复工指令。
附：
1.开工报告
2.（证明文件）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
Ⅱ－编号2
施工组织设计（方案）报审表（A2）
工程名称：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
Ⅱ－编号3
设计交底及图纸会审纪要（A2.1）
工程名称：
出席单位
出席会议人员名单
单位代表签字（盖章）
建设单位
监理单位
设计单位
有关单位
承
包
单
位
主持人
记录人
会议地点：
交底与会审日期：
本表一式五份，建设单位、监理单位、设计单位各一份，承包单位二份。
设计交底与图纸会审表，由承包单位填写并报监理单位审核。
Ⅱ－编号3
图纸会审（续页）（A2.2）
工程名称：
序号
图号
问题
处理意见
10、导墙配筋
11、导墙钢筋搭接是否可以采用绑扎搭接。
整理人签字整理单位
Ⅱ－编号4
分包单位资格报审表（A3）
工程名称：
武汉市轨道交通三号线第十六标段土建工程（科技馆站）
致：
武汉华立建设监理有限公司（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的武汉双元基础工程有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后我方仍承担总承包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料；
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
地下连续墙
2500m³
131万元
0.97%
以下为空
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
Ⅱ－编号5
报验申请表（A4）
工程名称：
致：
（监理单位）
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总∕专业监理工程师
日期
Ⅱ－编号6
工程款支付申请表（A5）
工程名称：
致：
（监理单位）
我方已完成了
工作。
按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）
（小写：
），现报上工程款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附：
1.工程量清单；
2.计算方法。
承包单位（章）
项目经理
日期
Ⅱ－编号7
监理工程师通知回复单（A6）
工程名称：
致：
（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以审查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总∕专业监理工程师
日期
Ⅱ－编号8
工程临时延期申请表（A7）
工程名称：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于原因
我方申请工程延期，请予以批准。
附：
1.工程延期的依据和工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2.证明材料
承包单位
项目经理
日期
Ⅱ－编号9
费用索赔申请表（A8）
工程名称：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位
项目经理
日期
Ⅱ－编号10
工程材料∕构配件∕设备报审表（A9）
工程名称：
致：
（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料∕构配件∕设备数量如下（见附件），现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
，请予以审核。
附件：
1.数量清单
2.质量证明文件
3.自检结果
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
经检查上述工程材料∕构配件∕设备，符合∕不符合文件设计和规范的要求，准许∕不准许进场，同意∕不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总∕专业监理工程师
日期
Ⅱ－编号11
工程竣工报验单（A10）
工程名称：
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，
请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
经初步验收，该工程
1.符合∕不符合我国现行法律、法规要求；
2.符合∕不符合我国现行工程建设标准；
3.符合∕不符合设计文件要求；
4.符合∕不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格∕不合格，可以∕不可以组织正式验收。
项目监理机构
总∕专业监理工程师
日期
Ⅱ－编号12
混凝土浇筑申请表（A11）
工程名称：
武汉市轨道交通三号线第十六标段土建工程（科技馆站）
致：
武汉华立建设监理有限公司（监理单位）
我方已完成地下连续墙分项工程W95-W93导墙
部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。
现申请于2013年4月11日
18时开始浇筑。
本次计划浇筑C20号混凝土20立方米，请审查批准。
浇筑准备工作自检结果
名称
结果
报验单编号
名称
结果
报验单编号
钢材检验
水泥检验
外加剂检验
砂、石、水材料检验
砼配合比
测量放线检验
隐蔽记录（含预埋、预留）
模板检验
钢筋绑扎（焊接）检验
商品砼检查
砼浇筑方案
使用设备完好
承包单位（章）
项目经理
日期
审批意见：
查验结论：
□同意□整改认可后浇筑□不同意
项目监理机构
总∕专业监理工程师
日期
Ⅱ－编号13
施工测量放线报验单（A12）
工程名称：
致：
武汉华立建设监理有限公司（监理单位）
根据合同要求，我们已完成工
程的施工放线工作，清单如下，请予以查验。
附件：
□放线的依据资料
□放线成果表
工程或部位名称
放线内容
备注
承包单位（章）
项目经理
日期
查验意见：
□查验合格□纠正差错后合格□纠正差错后再报
项目监理机构
总∕专业监理工程师
日期
Ⅱ－编号14
承包单位通用申报表（A13）
工程名称：
武汉市轨道交通三号线十六标段土建工程
致：
广东铁路建设监理有限公司（监理单位）
事由履带式起重机（160T）报验
申报内容：
1.施工机具验收单
2.起重机械使用登记表
3.起重机定期检测报告
4.安全检验合格证
5.企业法人营业执照
6.安全生产许可证
7.起重机操作人员特种操作证
8.起重指挥操作证
9.起重机械保险承保明细表
10.设备租赁安全管理协议
11.起重设备租赁协议
承包单位（章）
项目经理
日期
审批意见：
项目监理机构
总∕专业监理工程师
日期
附注：
本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向监理工程师提出的申请、报审、请示、申报和报告等。
Ⅲ－编号1
监理工程师通知单（B1）
工程名称：
致：
事由：
内容：
项目监理机构
总∕专业监理工程师
日期
Ⅲ－编号2
工程暂停令（B2）
工程名称：
致：
（承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构
总监理工程师
日期
Ⅲ－编号3
工程款支付证书（B3）
工程名称：
致：
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：
）。
请按合同规定及时付款
其中：
1.承包单位申报款为：
2.经审核承包单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应为付款为：
附件：
1.承包单位的工程付款申请表及附件：
2.项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总监理工程师
日期
Ⅲ－编号4
工程临时延期审批表（B4）
工程名称：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期），
从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
Ⅲ－编号5
工程最终延期审批表（B5）
工程名称：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期），
从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
Ⅲ－编号6
费用索赔审批表（B6）
工程名称：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写）。
同意∕不同意索赔理由：
索赔计算：
项目监理机构
总监理工程师
日期
Ⅲ－编号7
监理工作联系单（C1）
工程名称：
致：
事由：
内容：
单位
负责人
日期
Ⅲ－编号8
工程变更单（C2）
工程名称：
致：
（监理单位）
由于原因，兹
提出工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
提出单位
代表人
日期
一致意见：
建设单位代表设计单位代表项目监理机构
签字：
签字：
签字：
日期日期日期
Ⅲ－编号9
监理工程师检查记录表（D1）
工程名称：
承包单位：
分项工程：
部位：
主控项目
项目
质量情况
1
2
3
4
5
6
项目
实测情况（mm）
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
一般项目
1
2
3
4
5
6
7
检查结果
主控项目
一般项目
检查（项）点，其中合格（项）点，合格率%
专业监理工程师：
日期：
Ⅲ-编号10
监理工程师检查记录表
模板安装工程检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
质量验收规范的规定
监理单位检查评定记录
主
控
项
目
1
模板立撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一
般
项
目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预留件、预留孔允许偏差
预留钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10.0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10.0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10.0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
+5
截面内部尺寸（mm）
基础
+10
柱、梁、墙
+4，-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
监理工程师意见：
专业监理工程师：
日期：
Ⅲ-编号11
监理工程师检查记录表
模板拆除工程检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
质量验收规范的规定
监理单位检查评定记录
主
控
项
目
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
2
后张法预应构件侧模和底模的拆除时间
第4.3.2条
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
一般项目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
监理工程师意见：
专业监理工程师：
日期：
Ⅲ-编号12
监理工程师检查记录表
钢筋加工检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
质量验收规范的规定
监理单位检查评定记录
主
控
项
目
1
力学性能检验
第5.2.1条
2
抗震用钢筋强度实测值
第5.2.2条
3
化学成分等专项检验
第5.2.3条
4
受力钢筋的弯钩和弯折
第5.3.1条
5
箍筋的弯钩形式
第5.3.2条
一
般
项
目
1
外观质量
第5.2.4条
2
钢筋调直
第5.3.3条
3
钢筋加工的形状、尺寸
受力钢筋顺长度方向全长的净尺寸
±10
弯起钢筋的弯折位置
±20
箍筋内净尺寸
±5
监理工程师意见：
专业监理工程师：
日期：
Ⅲ-编号13
监理工程师检查记录表
钢筋安装工程检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
质量验收规范的规定
监理单位检查评定记录
主控项目
1
纵向受力钢筋的连接方式
第5.4.1条
2
机械连接和焊接接头的力学性能
第5.4.2条
3
受力钢筋的品种、级别、规格和数量
第5.5.1条
一般项目
1
接头位置和数量
第5.4.3条
2
机械连接、焊接的外观质量
第5.4.4条
3
机械连接、焊接的接头面积百分率
第5.4.5条
4
绑扎塔接接头面积百分率和搭接长度
第5.4.6条
附录B
5
绑扎长度范围内的箍筋
第5.4.7条
钢筋安装允许偏差
绑扎钢筋网
长、宽（mm）
±10
网眼尺寸（mm）
±20
绑扎钢筋骨架
长（mm）
±10
宽、高（mm）
±5
受力钢筋
间距（mm）
±10
排距（mm）
±5
5
保护层厚度（mm）
基础
±10
柱、梁
±5
板、墙、壳
±3
绑扎箍筋、横向钢筋间距（mm）
±20
钢筋弯起点位置（mm）
20
预埋件
中心线位置（mm）
5
水平高差（mm）
+3，0
监理工程师意见：
专业监理工程师：
日期：
Ⅲ-编号14
监理工程师检查记录表
混凝土原材料及配合比设计检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
质量验收规范的规定
监理单位检查评定记录
主
控
项
目
1
水泥进场检验
第7.2.1条
2
外加剂质量及应用
第7.2.2条
3
混凝土中氯化物、碱的总含量控制
第7.2.3条
4
配合比设计
第7.3.1
一
般
项
目
1
矿物掺和料质量及掺量
第7.2.4条
2
粗细骨料的质量
第7.2.5条
3
拌制混凝土用水
第7.2.6条
4
开盘鉴定
第7.3.2条
5
依砂、石含水率调整配合比
第7.3.3条
监理工程师意见：
专业监理工程师：
日期：
Ⅲ-编号15
监理工程师检查记录表
混凝土施工检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
质量验收规范的规定
监理单位检查评定记录
主
控
项
目
1
混凝土强度等级及试件的取样和留置
第7.4.1条
2
混凝土抗渗及试件取样和留置
第7.4.2条
3
原材料每盘称量的偏差
第7.4.3条
4
初凝时间控制
第7.4.4条
一
般
项
目
1
施工缝的位置和处理
第7.4.5条
2
后浇带的位置和浇筑
第7.4.6条
3
混凝土养护
第7.4.7条
监理工程师意见：
专业监理工程师：
日期：
Ⅲ-编号16
监理工程师检查记录表
现浇结构外观及尺寸偏差检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
质量验收规范的规定
监理单位检查评定记录
主控
项
目
1
外观质量
第8.2.1条
2
过大尺寸偏差处理及验收
第8.3.1条
一
般
项
目
1
外观质量一般缺陷
第8.2.2条
2
轴线位置（mm）
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