资产评估机构首次从事证券服务业务备案表.docx

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资产评估机构首次从事证券服务业务备案表

资产评估机构首次从事证券服务业务备案表

资产评估机构名称：

填报日期：

年月日

成立

时间

设立备案机关

公函日期

公函

编号

注册资本（万元）

法定代表人（执行合伙事务的合伙人）

法定代表人（执行合伙事务的合伙人）电话

监管联系人

监管联系人职务

监管联系人电话

监管联系人传真

监管联系人电子邮箱

负责执业质量控制的股东（合伙人）

负责执业质量控制的股东（合伙人）电话

注册地

通讯地址

邮政编码

统一社会信用代码

资产评估机构员工总数

资产评估师总数

上一年度

资产评估

业务收入

万元

上年末净资产

万元

累计职业

风险基金

万元

保险合同有效期内职业保险累计赔偿限额

万元

分支机构名称

注册地

负责人

监管联系人

监管联系人电话

资产评估师总数

合计

本机构承诺提交的备案材料真实、准确、完整，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

法定代表人（执行合伙事务的合伙人）资产评估机构

（签章）（盖章）

年月日

注：

1.设立备案机关指资产评估机构设立时备案的有关评估行政管理部门。

2.资产评估机构员工总数、资产评估师总数、上一年度资产评估业务收入、上年末净资产、累计职业风险基金、保险合同有效期内职业保险累计赔偿限额均包含分公司但不包含子公司。

3.注册地填写到地级市。

4.电话应包含固定电话和手机号码。

5.上一年度资产评估业务收入不含增值税。

6.分支机构包括分公司、子公司等。

7.如无特别说明，本附表中，人数、金额按截至备案申请上月末数字填列。

资产评估师及股东（合伙人）情况表

资产评估机构名称（盖章）：

填报基准日:

年月日（备案申请上月末）填报日期:

年月日

序号

姓名

证件类型

证件号码

所在分支机构

入职

时间

资产评估师职业资格证书登记卡登记编号

初次登记时间

最近连续执业时间

是否从事过证券服务业务

是否担任质量控制人员

是否为公司高管成员

在公司高管中的分工情况

是否为股东（合伙人）

担任股东（合伙人）的起始时间

出资性质

出资额（万元）

持股比例

注：

1.该表中资产评估师包含分公司但不包含子公司，资产评估师按照登记时间的先后顺序填写。

2.所在分支机构填写资产评估机构或分支机构的全称。

3.资产评估师有身份证的，身份证件类型必须填写身份证。

股东（合伙人）为自然人的，有身份证的，身份证件类型必须填写身份证。

股东（合伙人）为法人的，身份证件类型为统一社会信用代码。

4.初次登记时间、担任股东（合伙人）的起始时间格式为年-月-日。

5.最近连续执业时间精确到月。

6.全部资产评估师及股东（合伙人）均应填写该表，如股东（合伙人）不是资产评估师，无需填写资产评估师职业资格证书登记卡登记编号、初次登记时间、最近连续执业时间。

7.从事过证券服务业务是指曾在证券服务业务报告上签字。

8.质量控制人员是指资产评估机构质量控制部门人员或负责执业质量控制的股东（合伙人）。

9.出资性质包括自然人与法人。

10.持股比例需带％并保留小数点后两位，比如52.35％。

资产评估机构及其专业人员处罚处理情况表

资产评估机构名称（盖章）：

填报日期：

年月日

序号

处罚处理对象

证件

类型

证件

号码

处罚处理类型

处罚处理决定文号

处罚处理决定名称

处罚处理

机关

处罚处理日期

处罚处理事由

注：

1.处罚处理对象包括资产评估机构及其专业人员。

2.处罚处理对象为资产评估机构的，证件类型为统一社会信用代码；处罚处理对象为专业人员的需填写具体姓名，有身份证的，身份证件类型必须填写身份证。

3.处罚处理类型包括被立案调查、被司法机关侦查、刑事处罚、行政处罚、监督管理措施、行业协会自律惩戒、交易所自律监管措施与交易所纪律处分，按上述处罚处理类型顺序进行排序，同一处罚处理类型按照处罚处理日期先后顺序排序。

资产评估机构从事证券服务业务年度备案表

资产评估机构名称：

填报日期:

年月日

上年末员工

总数

上年末资产评估师总数

上一年度股东（合伙人）变动情况

新增

姓名

持股比例

上年末净资产（万元）

上一年度资产评估业务收入（万元）

上一年度业务收入（万元）

退出

姓名

持股比例

上一年度证券服务业务收入

（万元）

保险合同有效期内职业保险累计赔偿限额（万元）

累计职业风险基金（万元）

资产评估师与员工总数变动情况

上年初

上年转入

上年转出

上年末

资产评估师总数

员工总数

监管联系人

职务

电话

邮箱

分支机构名称

注册地

负责人

监管联系人

监管联系人电话

资产评估师总数

合计

上一年度因执业行为涉嫌违法违规被立案调查或被司法机关侦查，以及因执业行为受到刑事处罚、行政处罚、监督管理措施、自律监管措施、纪律处分的情况

本机构承诺提交的备案材料真实、准确、完整，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

法定代表人（执行合伙事务的合伙人）资产评估机构

（签章）（盖章）

年月日

注：

1.上年末员工总数、上年度末资产评估师总数、上年末净资产、上一年度资产评估业务收入、上一年度业务收入、上一年度证券服务业务收入、保险合同有效期内职业保险累计赔偿限额、累计职业风险基金、资产评估师与员工总数变动情况均包含分公司但不包含子公司。

2.收入金额不含增值税。

3.电话应包含固定电话和手机号码。

4.注册地填写到地级市。

5.分支机构包括分公司、子公司等。

6.自律监管措施、纪律处分包括行业协会自律惩戒、交易所自律监管措施与交易所纪律处分。

7.本表应附上一年度财务报表审计报告和职业保险保单复印件（如有），以及从事证券服务业务质量控制制度执行情况和变动情况说明。