《中西医结合外科学》复习重点.docx

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《中西医结合外科学》复习重点

总论

1、外科疾病总的发病机理：

局部的气血凝滞，营气不从，经络阻塞，以致脏腑功能失和。

2、脓肿：

肿势高突，皮肤光亮，焮红灼热，剧烈跳痛，按之应指。

常见于某些疾病感染所致，如乳痈、肛痈等。

3、成脓的特点：

疼痛、肿胀、温度、硬度；确定成脓的方法：

按触法、透光法、点压法、穿刺法、B超。

4、内治法：

消法（初）、托法（中）、补法（后）。

5、灭菌术：

高压蒸汽灭菌法、煮沸法、干热灭菌法、环氧乙烷。

抗菌术：

药物浸泡消毒法、甲醛气体熏蒸法。

6、外科输血适应症：

急性出血；贫血或低蛋白血症；重症感染；凝血机制障碍。

第四章麻醉

1、麻醉前用药：

目的：

镇静和催眠、提高痛阈、抑制腺体分泌、抑制不良反应。

常用药：

安定镇静药、催眠药、镇痛药、抗胆碱药。

（一）蛛网膜下腔麻醉

1.麻醉平面：

按阻滞平面分为高平面（T4以上）、中平面（T4-T10）和底平面（T10以下）阻滞。

2.麻醉中并发症：

血压下降；呼吸抑制；恶心、呕吐。

3.麻醉后并发症：

头痛；尿潴留；颅神经受累；假性脑膜炎；粘连性蛛网膜炎；马尾神经综合征。

（二）硬膜外腔阻滞

麻醉中并发症：

穿破硬脊膜；全脊椎麻醉；血压下降；呼吸抑制。

麻醉后并发症：

脊神经根损伤；硬膜外血肿；导管拔出困难或折断；硬膜外脓肿。

第五章电解质、酸碱平衡失调

1.补钾要求：

补钾不宜过多过快，补钾的速度不宜超过20mmol/h，每日补钾量不宜超过100-150mmol。

如病人有休克表现，应先输给晶体或胶体溶液，尽快恢复血容量。

待每小时尿量超过40ml，再从静脉输给氯化钾溶液。

2.代谢性酸中毒临床表现：

呼吸的改变；神志变化；胃肠系统症状；循环系统的变化。

3.呼吸性酸中毒：

指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的二氧化碳，以致血液中二氧化碳增高引起的高碳酸血症。

第八章休克

定义：

是机体遭受到强烈的损害性刺激后产生的一种有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损为主要病理生理改变的综合征。

病因病理：

微循环改变；代谢变化；重要器官的继发性损害。

第十一章损伤

（一）概述

1、病理变化：

1.局部反应：

损伤性炎症、变性、坏死和坏疽。

2.全身反应：

体温反应、神经-内分泌反应、重要器官功能改变、代谢反应。

2、肋骨骨折：

第4-10肋骨最容易折断。

（二）气胸

分类：

闭合性气胸；开放性气胸；张力性气胸。

临床表现：

1.闭合性气胸：

一般无症状，有的仅有胸痛，积气过多可导致呼吸困难，患侧呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，可有皮下气肿。

X线检查可见气胸，气管及纵膈偏向健侧，部分肺萎缩。

2.开放性气胸：

可见伤口，甚至可见伤口内的肺组织，，临床表现气急、心慌和呼吸困难，有时可听见气流出入伤口声。

3.张力性气胸：

呼吸极端困难、发绀，严重者可休克。

检查见伤侧胸部、颈部和面部饱满，有明显捻发音，气管及心尖搏动均向健侧移位，叩诊鼓音，呼吸音减低或消失。

诊断：

下列征象提示进行性出血：

1.脉搏逐渐增快，血压持续下降；2.经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降；3.血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容等重复测定持续降低；4.胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大；5.闭式胸膜腔引流后，因流血量连续3小时每小时超过200ml。

治疗：

排出胸膜腔内积气、积血，恢复肺功能。

1.闭合性气胸：

一般不需治疗，若肺萎陷超过30%，可采用胸膜腔穿刺抽气或肋间闭式引流。

2.开放性气胸：

急救处理：

原则是迅速封闭胸壁伤口，但必须防止有形成张力性气胸的危险。

有呼吸困难时，要做胸腔穿刺减压。

手术处理：

立即予气管插管进行机械呼吸，在全麻下对伤口进行早期彻底清创，闭合胸壁伤口，或修补缺损。

3.张力性气胸：

立即减压，如为胸壁开放伤引起的，只须处理好胸壁伤口、并做胸壁穿刺或安放引流管排气即可。

如为闭合伤，则须做胸腔闭式引流术。

如气体大量排除不尽或闭式引流后仍不能完全缓解，则说明有较大的支气管断裂或肺脏的大裂伤，需要开胸手术，缝补或做肺叶切除。

（三）腹部损伤

诊断：

1、脾破裂：

1.左上腹及左季肋区有外伤病史。

2.因出血量的不同，病人可有不同程度的休克、恶心、呕吐、腹胀及左肩部放射性疼痛；叩诊脾区可有固定的扩大实音区，腹膜刺激征以左上腹为甚。

3.血常规检查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积可出现进行性下降。

4.X线腹部平片可见脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清楚及左膈肌抬高。

5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液体。

6.B超与CT检查可见脾区积血及脾脏破损。

2、肝破裂：

1.有右侧胸腹部外伤病史。

2.右上腹部疼痛，有时向右肩部放射，口渴、恶心、呕吐，心慌、气促、面色苍白；触诊时右上腹有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张及肝区叩击痛。

若肝损伤出血较多，可出现休克，腹部有移动性浊音。

3.腹腔穿刺可抽出不凝固血液。

4.X线摄片可见右膈肌升高；B超与CT检查可发现液性暗区、肝脏移位等。

3、胰腺损伤：

1.有上腹部穿透性伤或严重挤压伤史；2.轻度胰腺损伤早期多无特殊临床症状和体征。

较重胰腺损伤者伤后即出现上腹部剧烈疼痛、呕吐，甚至休克。

3.较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性，肠鸣音减弱或消失。

4.血清淀粉酶增高，腹腔穿刺液或灌洗也淀粉酶升高，若高于100U/dl，更具有早期诊断意义。

治疗：

1.脾裂伤、创面较整齐者可行脾脏修补术。

对于不可修补的损伤脾脏，可行脾切除术。

2.肝破裂原则上均应手术治疗。

3.胰腺损伤处理原则是彻底清创，完全止血，制止胰液外漏及处理合并伤。

4.对十二指肠损伤可做单纯缝合修补加高位空肠造瘘术。

（四）烧伤

病理分期：

1.渗出期；2.感染期；3.修复期。

临床表现：

1.全身表现：

生命体征变化、发热、其它、舌与脉变化。

2.局部变化：

疼痛、红斑、水疱、渗出、焦痂。

3.并发症：

烧伤休克、烧伤全身性感染、其它。

九分法：

按体表面积分为11个9%等份另加1%构成100%的体表面积，即头颈部：

1*9%；躯干：

3*9%；两上肢：

2*9%；双下肢：

5*9%+1%，共为11*9%+1%。

三度四分法：

分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。

Ⅰ度、浅Ⅱ度属于浅度烧伤，深Ⅱ度和Ⅲ度属于深度烧伤。

烧伤严重程度判断：

1.轻度烧伤：

Ⅱ度烧伤面积在9%一下。

2.中度烧伤：

Ⅱ度烧伤面积在10%-29%，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。

3.重度烧伤：

烧伤面积在30%-49%或Ⅲ度烧伤面积在10%-19%或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

4.特重烧伤：

烧伤面积在50%以上或Ⅲ度烧伤面积在20%以上或已有严重并发症。

第十二章肿瘤

定义：

指人体器官组织细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来因素的长期作用，所产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。

良性肿瘤：

细胞分化程度较高，和正常组织相近似，肿瘤呈膨胀性生长，发展较慢，肿瘤组织四周有结缔组织增生，形成包膜，因而与周围正常组织之间有明显界限。

恶性肿瘤：

细胞分化程度较低，分化愈低其恶性程度愈高。

生长快，呈浸润性生长。

特点是具有进行性生长和侵犯周围组织的能力，故无包膜，分界不清，瘤细胞进入淋巴及血管向远处转移扩散，对人体危害极大。

源于上皮组织者成为癌；源于叶间组织者称为肉瘤。

扩散方式：

1.直接蔓延；2.淋巴道转移；3.血道转移；接种转移。

TNM分期：

T为原发肿瘤，根据肿瘤范围大小分T1、T2、T3、T4四期，原发癌为Tis，未见原发肿瘤为T0。

N为局部淋巴结，根据临床检查发现的播散范围分为N0、N1、N2、N3，无法估计者为Nx。

按远处有无转移，确定为M0或M1。

第十四章乳房疾病

检查方法：

先查健侧乳房，再查患侧乳房。

手法是四指并拢，用手指指腹平放于乳房上进行力度适当的触诊，切忌用手抓捏乳房。

顺序：

内下象限→内上象限→外上象限→外下象限→中央部→腋尾部→腋窝部→锁骨上区进行触诊。

检查中央区要注意是否有肿块，并可按压肿物检查乳头有无分泌物溢出。

急性乳腺炎：

是发生在乳房的急性化脓性感染，属中医“乳痈”。

乳腺增生：

是乳腺组织良性增生性疾病，属中医“乳癖”。

乳房纤维腺瘤：

由乳腺组织和纤维结缔组织异常增生而形成的一种乳房良性肿瘤，属中医“乳核”。

乳腺癌：

指乳腺各级导管及腺泡上皮在各种因素作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。

乳核：

是乳房部位出现形状大小不一的硬结肿块，为乳房的一种慢性炎症。

第十五章急腹症

（一）概述

定义：

是指以急性腹痛为其突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病的总称。

腹膜刺激征：

腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，是腹内脏器破裂后出现的主要体征，为腹膜刺激征。

（二）急性阑尾炎

麦氏点：

右侧髂前上棘与脐部连线的中、外1/3交点处。

病理分型：

1.急性单纯性阑尾炎；2.化脓性阑尾炎；3.坏疽或穿孔性阑尾炎；阑尾周围脓肿。

临床表现:

症状：

1.转移性右下腹疼痛；2.胃肠道症状；3.全身症状。

体征：

1.压痛；2.反跳痛；3.腹肌紧张；4.右下腹包块；5定性、定位检查方法：

结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠指诊、经穴触诊。

鉴别：

1.胃、十二指肠溃疡穿孔：

多有上消化道溃疡病史，突然出现上腹部剧烈疼痛并迅速波及全腹。

部分病人穿孔后，胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹，出现类似急性阑尾炎的转移性右下腹痛，但腹膜刺激征明显，多有肝浊音界消失，肠鸣音消失，可出现休克，X线检查可发现膈下游离气体。

必要时可行腹腔穿刺加以鉴别。

2.急性胃肠炎：

多有饮食不洁史，可出现与急性阑尾炎相似的表现，但腹部压痛部位不固定，肠鸣音亢进，一般无腹膜刺激征，大便检查可有脓细胞及未消化食物。

治疗原则：

一般可分为手术疗法和非手术疗法两类。

原则上应强调以手术治疗为主，但对于急性单纯性阑尾炎或右下腹出现包块，可采用中药治疗。

（三）急性胰腺炎

定义：

由于胰管阻塞、胰管内压突然增高以及胰腺血液供应不足等原因引起的胰腺急性炎症。

诊断：

1.病史：

多有暴饮暴食，过量饮酒，高脂血症，高钙血症，创伤、病毒感染，或者服用某些药物。

2.临床表现：

突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、腹胀。

3.体格检查：

上腹部有压痛、反跳痛、腹肌紧张的腹膜刺激征。

4.辅助检查：

血、尿淀粉酶测定；B超检查；腹腔穿刺。

5.危重指标：

1.全身状态不良，有明显的循环障碍或重要脏器功能不全，如休克、呼吸困难、少尿或无尿、皮肤黏膜出血倾向、消化道出血、腹内出血、败血症或精神症状。

2.有腹膜刺激征，麻痹性肠梗阻、血性腹水、腰部瘀斑和脐周瘀斑。

3.实验室检查。

4.B超及CT提示胰腺明显肿大，同时炎症侵及周围组织及多量渗出液潴留；或见胰腺脓肿，腹腔内脓肿。

治疗原则：

抑制胰酶分泌，缓解疼痛，抗胰酶治疗，纠正水、电解质失衡，控制感染。

治疗措施：

1.控制胰腺分泌：

禁食、禁水（轻者7-8天，重者2周）；胃肠减压；抑制胰腺分泌的药物（阿托品、西咪替丁）；2.纠正水、电解质失衡；3.镇痛；4.抑制胰酶活性药物（抑肽酶、福埃针）；5.腹腔灌洗；6.抗生素治疗；7.肾上腺皮质激素；8.手术疗法。

（四）肠梗阻

定义：

是由多种原因引起肠管内容物通过障碍，以腹痛、腹胀、呕吐、便闭为临床特征的急性梗阻性疾病。

分类：

1.按病因分类：

机械性肠梗阻；动力性肠梗阻；血运行肠梗阻。

2.按肠壁血运情况分类：

单纯性肠梗阻；绞窄性肠梗阻。

3.其它分类：

按梗阻部位分为高位和低位；按梗阻程度分为完全性和不完全性；按发展过程快慢分为急性和慢性。

（五）急性胆囊炎

定义：

指胆囊受到机械、物理、化学以及生物性致病因素损害而引起的急性炎症性疾病。

临床表现：

症状：

腹痛是急性胆囊炎的主要症状，常在进油腻食物后发作，开始为剧烈绞痛，位于上腹中部，伴恶心、呕吐；然后转为右上腹疼痛，呈持续性，可向右肩背放射。

随着腹痛加重，常伴畏寒发热；若发展至急性化脓性胆囊炎或合并有胆道感染，则可出现寒战、高热，甚至严重的全身感染症状。

体征：

多数病人右上腹部有压痛和肌紧张，墨菲征阳性，并常在右上腹部触及肿大而又有触痛的胆囊。

（六）急性胆管炎

定义：

指发生在胆总管、总肝管、左右肝管及肝内胆管的急性炎症性疾病。

重症急性胆管炎（ACST）：

为最重的一种胆管炎，除胆管本身有破坏之外，尚有严重的全身中毒表现及休克、神志障碍等。

夏柯氏三联征（Charcot）：

腹痛、寒战高热、黄疸。

雷诺五联症（Reynold）：

上腹绞痛、寒战高热、黄疸、神志改变、休克。

ACST的临床表现：

腹痛、寒战高热、黄疸、急性中毒休克、急性中毒性中枢神经系统损害。

中医治疗原则：

清利肝胆湿热。

西医治疗原则：

抗菌消炎，解除梗阻。

抗生素选用原则：

选择在血中和胆汁中能获得较高浓度，对胆道感染常见致病菌又较为敏感，同时又对机体重要脏器功能无损害或损害较轻的药物。

手术目的：

首先是解除胆道梗阻，充分引流胆道内郁滞的胆汁和脓液，减轻肝脏实质损害，控制感染和抢救休克。

其次是处理胆管内结石和狭窄等病变，以防止胆管炎的复发。

（七）胆石病

定义：

是胆道系统包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。

B超检查：

胆囊结石的诊断符合率达95%以上，肝内胆管结石在80%左右，对胆总管下端结石远不及CT检查。

（八）胃、十二指肠溃疡急性穿孔

定义：

是指在原有溃疡病的基础上，由于各种诱因导致溃疡穿透胃、十二指肠壁，其内容物进入腹腔，临床以上腹部刀割样剧烈疼痛为特征的急性腹部外科疾病。

症状：

1.剧烈腹痛；2.休克症状；3.恶心呕吐；4.全身情况。

体征：

1.腹部压痛及腹肌强直；2.腹腔内积气积液。

诊断：

1.有溃疡病史，近期加重。

2.突然上腹部剧烈疼痛，瞬时延及右下腹，继而遍及全身。

伴面色苍白、出冷汗、心率快、血压低。

3.腹式呼吸减弱或消失、腹肌强直、全部压痛及反跳痛、肝浊音界消失或缩小、肠鸣音减弱或消失。

4.X线立位腹部透视或摄片有半月形的膈下游离气体影。

5.腹腔穿刺有乳白色或微黄色酸性液体。

鉴别诊断：

1.急性胰腺炎：

腹痛在上腹偏左，向左腰部放射，腹腔穿刺液常为血性并含脂肪粒，血、尿淀粉酶增高，没有气腹征。

2.急性阑尾炎穿孔：

腹痛是逐渐开始，可能有转移性腹痛，体征以右下腹，体征以右下腹为主，腹痛出现后就有发热等感染症状。

中医治疗：

1.气血闭郁：

疏通气血，缓急止痛（血府逐瘀汤）

2.中焦实热：

和胃通里，清热解毒（凉膈散和大柴胡汤）

3.内闭外脱：

清热养阴，开闭固脱（清营汤、安宫牛黄丸）

西医治疗：

1.一般治疗：

半卧位；禁食与胃肠减压；静脉输液；抗菌素；腹腔穿刺抽液。

2.手术方式：

穿孔缝合修补术；胃大部切除术。

第十八章腹外疝

定义：

是腹腔内的脏器或组织经过腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出而形成的疾病。

腹股沟斜疝：

腹内脏器或组织经腹股沟管突出的疝。

腹股沟直疝：

疝囊经腹壁下动脉内侧，直接由腹股沟三角向前突出的疝。

股疝：

疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出的疝。

腹股沟三角：

也称直疝三角，是腹股沟韧带内侧半、腹直肌外侧缘与腹壁下动脉围成的三角形区域。

第十九章泌尿、生殖系统疾病

（一）前列腺炎

中医病名--精浊：

阴茎口常流米泔样或糊状浊物，茎中或痒或痛，甚则如刀割火灼，而尿色自清。

浊物色白者称白浊，挟血者称赤浊。

临床表现：

本病以尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感或尿道灼热不适，或在排尿终末或大便时尿道口滴出少量乳白色前列腺液，或伴有会阴、小腹等处坠胀隐痛不适等为主要临床表现。

一、急性细菌性前列腺炎

1.全身症状：

起病突然，发热、寒战，虚弱乏力，恶心厌食，白细胞增高。

2.局部症状：

腰骶部、会阴或耻骨上、腹股沟处坠胀、疼痛，排便或久坐后加重，可向腰背、下腹部、大腿根部放射。

3.尿路症状：

尿频、尿急、尿痛，尿滴沥、排尿不尽及尿道脓性分泌物，甚至出现尿潴留，用力排便时尿道口溢出白色黏液。

4.直肠症状：

直肠胀满，里急后重，用力排便时肛门疼痛。

5.性功能障碍。

6.前列腺触诊：

可触及肿大前列腺，触痛明显，整个或部分腺体坚实。

按摩前列腺可自尿道口引出前列腺液，其中有大量白细胞或脓细胞以及含脂肪的巨噬细胞，培养可有细菌生长。

二、慢性前列腺炎：

1.疼痛：

程度较轻，多为胀痛、抽痛，主要在会阴及腹股沟部，可放射至阴茎、睾丸、耻骨上或腰骶部，有时射精后疼痛和不适症加剧。

2.尿路症状：

轻度尿频、尿急、尿痛，夜尿次数增多，排尿时尿道内有异常感觉。

3.尿道口滴白：

多在排尿终末或用力排大便时尿道口溢出白色黏液，或在晨起及运动后发生尿道口滴白。

4.性功能障碍。

5.神经衰弱症状：

头晕耳鸣，失眠多梦，神疲乏力，腰痛或腰膝酸软，健忘，精神抑郁，自信心减弱等。

6.其他症状：

虹膜炎、关节炎、神经炎等。

7.前列腺触诊：

腺体大小多正常或稍大，两侧叶不对称，或表面触及小结节，中央沟存在。

严重时前列腺压痛阳性，腺体硬度增加或腺体缩小。

三、前列腺痛：

凡有上述排尿症状和骨盆区疼痛应考虑前列腺痛的可能。

鉴别诊断：

前列腺增生：

也有尿频、尿急等症状，但伴有排尿困难、尿线变细，残余尿增多；本病多发生在50岁以上老年人，但部分患者有时也可并发前列腺炎。

直肠指检及影像学检查可以鉴别。

中医治疗：

1.湿热下注：

清热利湿（八正散或龙胆泻肝汤）

2.气滞血瘀：

活血化瘀，行气止痛（前列腺汤加减）

3.阴虚火旺：

滋阴降火（知柏地黄丸）

4.肾阳亏虚：

温补肾阳（济生肾气丸）

（二）前列腺增生症

定义：

又称良性前列腺增生症、前列腺肥大，是老年男性常见病，以进行性尿频、排尿困难和尿潴留为主要临床表现，严重者由于梗阻性肾积水，导致肾功能损害，甚至发生肾功能衰竭。

中医病名：

癃闭、精癃。

癃闭：

以小便量少，点滴而出，甚至闭塞不通为主要表现的疾病。

精癃：

年老肾虚，精室肥大，以排尿困难，滴沥不尽，甚或尿闭为主要表现的前列腺疾病。

临床表现:

多50岁以后出现，症状的轻重并非取决于前列腺本身的增生程度，而是由梗阻的程度、病变发展的速度、是否合并感染和结石决定的。

增生未引起梗阻或轻度梗阻时可全无症状，对健康亦无影响。

症状：

1.尿频；2.排尿困难；3.血尿；4.尿潴留；5.其他症状：

膀胱结石、膀胱炎、痔疮、便血等。

体征：

1.直肠指检：

增生的前列腺可经直肠前壁触及。

正常前列腺横径4cm，纵径3cm，前后径2cm，重约20g。

触诊表面光滑、柔软、界限清楚，中央可触及纵向浅沟。

2.临床分度：

Ⅰ度：

前列腺大小为正常的1.5-2倍，约鸡蛋大，质地中等，中央沟变浅，重量为20-25g。

Ⅱ度：

前列腺大小为正常的2-3倍，约鸭蛋大小，质地中等，中央沟极浅，重量为25-50g。

Ⅲ度：

前列腺大小为正常的3-4倍，约鹅蛋大，质地硬韧，中央沟消失，重量为50-70g。

3.触诊：

严重尿潴留时，耻骨上可触及肿大包块，扣诊可扣及浊音区，急性尿潴留时可有触痛。

后期，梗阻严重时可引起严重的肾积水，积水较多时可与上腹部两侧触及肿大的肾脏。

（三）男性不育症

定义：

指夫妇婚后有正常性生活并同居一年以上，未采取任何避孕措施，由男方因素导致女方不孕者。

第二十章肛门直肠疾病

（一）痔

痔：

是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞或组织增生形成的团块。

内痔：

是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理性改变和异常。

主要临床表现是出血和痔核脱出。

外痔：

是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生。

主要临床变现为肝门部软组织团块，肛门不适、潮湿瘙痒、异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

混合痔：

是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

主要临床表现是内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

（二）肛裂

临床表现：

1.多见于青年人，好发于肛门前后正中位，即肛门齿线一下截石位6、12点处，侧方出现肛裂较少。

2.典型临床表现为疼痛、出血和便秘。

疼痛多剧烈，陈旧性肛裂时呈典型的周期性疼痛。

排便时由于肛裂内神经末梢受刺激，立刻感到肛门烧灼样或刀割样疼痛，便后数分钟可缓解，随后因肛门括约肌收缩痉挛，再次出现疼痛，此前可持续半小时到数小时，称为肛裂周期性疼痛。

排便时常在粪便表面或便纸上见到少量血迹或滴鲜血，大量出血少见。

患者因害怕疼痛不愿排便，粪便更为干硬，便秘有加重肛裂，形成恶性循环。

3.早期肛裂病程短，裂口边缘整齐，为鲜红色，底浅有弹性，无瘢痕形成。

4.陈旧性肛裂病程较长，因反复发作，边缘不整齐且增厚变硬、纤维化，肉芽灰白，低深，常可见到括约肌。

裂口上端常有肥大肛乳头形成；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受限，形成赘皮性外痔突出于肛门外，称为“前哨痔”或“裂痔”。

肛裂、前哨痔、肛乳头肥大常同时存在，称为肛裂三联征。

也有可能因感染并发肛乳头炎、肛窦炎、肛周脓肿和单口内痔。

（三）肛瘘

临床表现：

1.通常有肛门周围脓肿反复发作史，并有自行溃破或曾做切开引流的病史。

临床主要症状为局部反复流脓、疼痛、瘙痒。

2.外口的数目及肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助：

外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。

根据Goodsall规律，将肛门两侧的坐骨结节画一横线，若瘘管外口在横线之前距肛门缘不超过4cm，瘘管多为直行，其内口常在与外口相对的齿线处，若瘘管外口在距离肛缘4cm以外，或在横线之后，瘘管多为弯曲或呈马蹄形，其内口常在肛管后正中齿线处。

此法可帮助寻找内口和判断瘘管的走行规律。

3.确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。

直肠指检时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及索样瘘管。

肛门镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能，宜用软质探针。

碘油瘘管造影是临床常用检查方法。

分类标准：

1.低位肛瘘：

瘘管位于外括约肌深部以下。

（1）低位单纯性肛瘘：

只有1个瘘管，并通过外括约肌深部以下，内口在肛窦附近。

（2）低位复杂性肛瘘：

瘘管在外括约肌以下，外口和管道有2个以上，内口在肛窦附近。

2.高位肛瘘：

瘘管位于外括约肌深部以上。

（1）高位单纯性肛瘘：

只有1个外口、1个瘘管，并通过外括约肌深部以上，内口在肛窦附近。

（2）高位复杂性肛瘘：

有2个或2个以上外口及瘘管分支，有1个或1个以上内口，且主管道通过外括约肌深部以上。

第二十一章周围血管病

（一）下肢深静脉血栓形成

定义：

是指血液在下肢深静脉系统不正常地凝结。

临床表现：

1.常见一侧下肢突然肿胀疼痛。

因血栓形成的部位不同各异。

2.临床分型：

始发于小腿肌肉静脉丛的称周围型；始发于髂静脉者称中央型；周围型的血栓向附近扩展或中央型的血栓向远侧扩展时称混合性。

3.症状体征：

起病急，主要表现为整个患肢疼痛，肿胀，皮温升高或浅静脉扩张。

疼痛较剧烈，开始可在股部或小腿，迅速波及整个下肢，但以腹股沟部最为明显。

肿胀可延及耻骨区，开始为凹陷性水肿，随后当淋巴回流受阻时，肢体肿胀变硬，凹陷性不明显。

急性期可因动脉发生反射性痉挛致足背动脉搏动减弱。

后期由于静脉瓣膜被破坏，出现整个下肢肿胀，站立行走时肿胀加重，且有烧灼感，还可出现小腿下端或踝部皮肤增厚，色素沉着，湿疹或溃疡。

4.并发症：

肺栓塞。

第二十二章皮肤病及性传播疾病

（一）概述

瘙痒：

可有多种因素引起，一般急性皮肤病的瘙痒多由风邪所致。

风寒所致瘙痒遇寒加重而皮疹色白，兼畏寒、脉浮紧等；风热所致瘙痒皮疹色红，遇热加重，可有恶风、口渴、脉浮数等；风湿热所致瘙痒抓破有渗液或起水疱或有苔藓样改变。

此外，营血有热所致瘙痒皮损色红灼热，见丘疹、红斑、风团，瘙痒剧烈，抓破出血，并有心烦不安、舌红降、脉细数等。

慢性皮肤病的瘙痒原因复杂，寒、湿、痰、瘀、虫、血虚风燥等因素均可致瘙痒。

（二）红斑狼疮（LE）

定义：

是一种可累及多个系统的自身免疫性结缔组织病。

系统性红斑狼疮（SLE）病因：

1.自身抗体与相应自身抗原结合为循环免疫复合物，通过III型超敏反应而损伤自身组织和器官；2.抗血细胞自身抗体