最新十八项核心制度.docx
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最新十八项核心制度
医疗质量安全中心制度目录
首诊负责制度.........................................
-2-
三级医师查房制度.....................................
-2-
会诊制度.............................................
-4-
分级护理制度.........................................
-5-
值班和交接接班制度...................................
-9-
疑难病例议论制度....................................
-10-
急危重患者急救制度..................................
-10-
术前议论制度........................................
-11-
死亡病例议论制度....................................
-12-
核对制度............................................
-13-
手术安全核查制度....................................
-15-
手术分级管理制度....................................
-16-
新技术和新项目准入制度..............................
-18-
紧急值报告制度......................................
-18-
病历管理制度........................................
-23-
抗菌药物分级管理制度................................
-24-
临床用血审察制度....................................
-28-
信息安全管理制度....................................
-28-
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首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对
患者的检查、诊断、治疗、急救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师一定详尽咨询病史，进行体格检查、必需的辅助检查
和办理，并仔细记录病历。
对诊断明确的患者应踊跃治疗或提出办理意
见；对诊断还没有明确的患者应在对症治疗的同时，实时请上司医师或有
关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需
注意的事项交待清楚，并仔细做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采纳踊跃举措负责实行急救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医政科/院
总值班组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪
同或安排医务人员陪伴护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医
师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在办理患者，特别是急、危、重患者时，有组织有关
人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个
人不得以任何原由推委或拒绝。
三级医师查房制度
一、临床科室和病区成立三级医师诊治系统，推行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和有关人员
参加。
主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每天1次。
住院医
师对所管患者推行24小时负责制，推行早晚查房。
三、对急、危、重患者，住院医师和值班医师应随时察看病情变化并实时办理，必需时可请主治医师、主任医师（副主任医师）暂时检查患者。
四、患者住院30分钟内有医师诊查，急诊住院患者立刻诊查。
对新住院患者，住院医师应在患者住院8小时内进行查察和诊断患者，主治医师应在24小时内查察患者并提出办理建议，主任医师（副主任医师）应在48小时内查察患者并对患者的诊断、治疗、办理提出指导建议。
五、诊断组无主治医师或住院医师，由上一级医师代行查房职责；病区无主任（副主任）医师，由科主任代行上司医师查房。
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六、查房前要做好充足的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，下级医师要报告病历纲要、当前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上司医师可依据状况做必需的检查和病情剖析，提出诊治建议，并做出明确的指示。
每次查房后应实时详尽将查房状况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴识意义的阴性体征和剖析及下步办理建议，记录于病程记录以内，并请上司医师署名。
七、查房内容：
（一）住院医师查房：
要求对所管患者进行系统查房。
重点查察急、危、重、疑难、待诊断、新住院、手术后的患者，同时查察病情稳固的一般患者；
随时察看病情变化并实时办理，随时记录，必需时请上司医师检查患者；检查化验报告单，剖析检查结果，提出进一步检查或治疗建议；开具和核对当日的医嘱并确立执行状况；赐予必需的暂时医嘱、次晨特别检查的医嘱；咨询、检查患者饮食状况；主动征采患者对治疗、护理、生活等方面的建议。
（二）主治医师查房：
系统认识主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行状况及治疗成效，特别要求对新住院、急、危、重、诊断未明确及治疗成效不好的患者进行重点检查与议论；听取住院医师和护士的建议，决定手术及检查治疗；聆听患者的陈说，进行医患交流和医疗见告；决定出院、转科、会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正此中的错误和不正确记录；认识患者病情变化并征采对医疗、护理、饮食等的建议。
（三）主任医师（副主任医师、科主任）查房：
应有主治医师、住院医师
和有关人员参加，重点解决疑难病例及问题；审察对新住院、危重患者的诊断、诊断计划；决定重要手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；剖析病例，解说有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对诊断护理的建议；
联合临床病例查核住院医师、实习医师对“三基”掌握状况，进行必需的教课工作；决定患者出院、转院等。
八、上司医师查房记录内容包含查房医师的姓名、职称、增补的病史和体征、诊断依照与鉴识诊断的剖析及诊断计划等。
上司医师的查房记录每周许多
于2次，此中主任（副主任）医师查房记录每周许多于1次，主治医师初次查房记录于患者住院24小时内达成。
由下级医师书写的查房记录，在标题中显示上司查房医师的姓名和职称，记录中有查房指示，上司医师署名并确认；由上司医师自己书写的查房记录，署名时须有职称显示。
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会诊制度
一、医疗会诊包含：
急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、
院外会诊、远程会诊等。
二、急诊会诊：
能够电话或书面形式通知有关科室，有关科室在接
到会诊通知后，应在10分钟内到位。
急会诊也应实时书写会诊单，以便
会诊医师签订会诊建议（应注明时间，详细到分钟），并作为医疗责任的依照。
三、科内会诊：
原则上应每周举行一次，全科人员参加。
主要对本科疑难病例、危大病例、手术病例、出现严重并发症病例或拥有科研教课价值的病例等进行全科会诊。
会诊由科主任或副主任负责组织和招集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治状况以及要求会诊的目的。
经过宽泛议论，明确诊断治疗建议，提高科室人员的业务水平。
四、科间会诊：
患者病情高出本科专业范围，需要其余专科辅助诊
疗者，需行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出，填写会诊申请单，写
明会诊要乞降目的，送交被邀请科室。
应邀科室应在24小时内派独自执
业满三年的住院医师及以上职称人员进行会诊（夜间会诊除外）。
会诊时
主管医师应在场陪伴，介绍病情，听取会诊建议。
会诊后填写会诊记录。
对病情赞同能自由活动、需要特别检查器材或特别检查场所的患者，特别是眼科、耳鼻喉科等科室的患者，可由提出会诊的科室预先与应邀科室磋商好，并指定专人携带病历陪伴患者到有关科室会诊。
五、全院会诊：
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫惹祸件、重要医疗纠葛或某些特别患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科主任提出，并将会诊患者的病情纲要、会诊目的和邀请人员报医政科，由医政科通知有关科室人员参加。
会诊由医政科或申请科室主任主持。
主管医师仔细做好会诊记录，并将会诊建议纲要记入病程记录。
六、院外会诊：
本院诊治有困难的疑难危大病例，或因展开新的技术项目，或因家眷要求，需要院外医师来院指导诊断技术操作的。
由科主任提出，主管医师按规定书写会诊单，书面报医政科赞同后，与被邀请单位联系，确立会诊事宜。
主管医师按规定书写有关记录。
七、远程会诊：
本院诊治有困难的疑难危大病例，或因家眷要求，需申请远程会诊的，由科主任提出，报信息科联系上司医院，安排远程会诊事宜，主管医师按规定书写有关记录。
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八、本院医师出门会诊：
1、我院医师出门会诊一定经我院医政科赞同，不得私自出门会诊。
2、邀请会诊的医疗机构需向我院发出版面会诊邀请函，内容包含拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职称、会诊时间、地址和花费等状况，加盖邀请医疗机构公章，并附拟会诊患者病历纲要。
由医政科协调会诊事宜。
3、在会诊过程中发生的不测状况（包含路程中人身安全、医疗纠葛
或医疗事故）由邀请医院负责解决，我院辅助办理。
4、为保障医疗安全，手术科室出门会诊，除因病情危重不可以转院、一定就地手术者外，原则上出门会诊医师不参加院外手术，应将患者转入我院治疗，必需时通知医院急救呼喊配合接转患者。
九、任何科室或个人不得以任何原由或借口拒绝按正常门路邀请的各样会诊要求。
会诊时，因患者状况特别或诊断技术等要素，会诊医师未能提出明确的诊断建议时，应实时向上司医师或科主任报告，上司医师或科主任应付会诊医师提出指导性建议，必需时请上司医师或科主任直接参加会诊。
分级护理制度
分级护理是依据患者病情的轻重缓急和（或）自理能力等级分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
一、分级方法
1、患者住院后应依据患者病情严重程度确立病情等级；
2、依据患者Barthel指数总分，确立自理能力的等级；
3、依照病情等级和（或）自理能力等级，确立患者护理分级；临床医护
人员应依据患者的病情和自理能力的变化动向调整患者护理分级。
二、分级依照及护理重点
（一）特级护理
1、切合以下状况之一，可确立为特级护理：
a、保持生命，实行急救性治疗的重症监护患者；b、病情危重，随时可能发患病情变化需要进行监护、急救的患者；c、各样复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
2、护理重点：
a、严实察看患者病情变化，监测生命体征；b、依据医嘱，正的确施治疗、给药举措；c、依据医嘱，正确丈量进出量；d、依据患者病情，
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正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全举措；e、保持患者的舒坦和功能体位；f、实行床旁交接班。
（二）一级护理
1、切合以下状况之一，可确立为一级护理：
a、病情趋势稳固的重症患者；b、病情不稳固或随时可能发生变化的患者；c、手术后或许治疗时期需要严格卧床的患者；d、自理能力重度依靠的患者。
2、护理重点：
a、每小时巡视患者，察看患者病情变化；b、依据患者病情，丈量生命体征；c、依据医嘱，正的确施治疗、给药举措；d、依据患者病
情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全举措；e、供给护理有关的健康指导。
（三）、二级护理
1、切合以下状况之一，可确立为二级护理：
a、病情趋于稳固或未明确诊断前，仍需察看，且自理能力轻度依靠的患者；b、病情稳固，仍需卧床，且自理能力轻度依靠的患者；c、病情稳固或处于痊愈期，且自理能力中度依靠的患者。
2、护理重点：
a、每2小时巡视患者，察看患者病情变化；b、依据患者病情，丈量生命体征；c、依据医嘱，正的确施治疗、给药举措；d、依据患者病情，正的确施护理举措和安全举措；e、供给护理有关的健康指导。
（四）三级护理
1、病情稳固或处于痊愈期，且自理能力轻度依靠或无需依靠的患者，可确立为三级护理。
2、护理重点：
a、每3小时巡视患者，察看患者病情变化；b、依据患者病情，丈量生命体征；c、依据医嘱，正的确施治疗、给药举措；d、供给护理有关的健康指导。
三、实行要求
（一）、临床护士应依据患者的护理级别和医师制定的诊断计划，为患者供给护理服务。
（二）、应依据患者护理级别安排具备相应能力的护士。
四、自理能力分级
（一）分级依照：
采纳Barthel指数评定量表（见附录A）对平时生活活动进行评定，依据Barthel指数总分，确立自理能力等级。
（二）分级
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对进食、沐浴、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平川行走、上下楼梯10项目进行评定，将各项得分相加即为总分。
依据总分，
将自理能力分为重度依靠、中度依靠、轻度依靠和无需依靠四个等级（见表1）。
表1自理能力分级
自理能力等级
等级区分标准
需要照护程度
重度依靠
总分≤40分
所有需要别人照护
中度依靠
总分41-60分
大多数需要别人照护
轻度依靠
总分61-99分
少部分需要别人照护
无需依靠
总分100分
无需别人照护
1、Barthel指数评定量表
附录A
序号
项目
完好
需部分
需极大
完好
独立
帮助
帮助
依靠
1
进食
10
5
0
—
2
沐浴
5
0
—
—
3
修饰
5
0
—
—
4
穿衣
10
5
0
—
5
控制大便
10
5
0
—
6
控制小便
10
5
0
—
7
如厕
10
5
0
—
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平川行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
Barthel
指数总分：
_______分
注：
依据患者的实质状况，在每个项目对应的得分上划“√”
2、Barthe指数评定细则
2.1、进食
用合适的餐具将食品有容器送到口中，包含用筷子（勺子或叉子）取食品、对
碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：
可独立进食。
.
5分：
需部分帮助。
1分：
需极大帮助或完好依靠别人或留置胃管。
2.2、沐浴
5分：
准备好沐浴水后，可自己独立达成沐浴过程。
1分：
在沐浴过程中需别人帮助。
2.3、修饰
包含洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：
可自己独立达成。
1分：
需别人帮助。
2.4、穿衣
包含穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10分：
可独立达成
5分：
需部分帮助。
1分：
需极大帮助或完好依靠别人。
2.5、控制大便
10分：
可控制大便。
5分：
有时失控或需要别人提示。
1分：
完好失控。
2.6、控制小便
10分：
可控制小便。
5分：
有时失控或需要别人提示。
1分：
完好失控。
2.7、如厕包含去卫生间、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：
可独立达成
5分：
需部分帮助。
1分：
需极大帮助或完好依靠别人。
2.8、床椅转移
15分：
可独立达成。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
1分：
完好依靠别人
2.9、平川行走
.
15分：
可独立在平川上行走45m。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
1分：
完好依靠别人2.10、上下楼梯
10分：
可独立上下楼梯。
5分：
需部分帮助。
1分：
需极大帮助或完好依靠别人。
值班和交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。
一线值班人员为获得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。
高职称医师可代低职称医师值班，低职称医师不可以代高职称医师值班。
二、病区均推行24小时价班制，值班医师应准时接班，听取换班医师对于值班状况的介绍，接受换班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、大病患者，一定做好床前交接班。
值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应办理事项，向接班医师交待清楚，两方进行责任交接班署名，并注明天期和时间。
四、上班时间新收住院和已住院患者的病情变化由主管医师负责处理，值班医师负责下班时期和公休日及节假日新住院和已住院患者病情变化的处理和记录。
五、值班医师负责病区各项暂时性医疗工作和患者暂时状况的办理，并作好急、危、重患者病情察看及医疗举措的记录。
一线值班人员在诊断活动中碰到困难或疑问时应实时请示二线值班医师，二线值班医师应实时指导办理。
二线班医师不可以解决的困难，应请三线班医师指导办理。
遇有需经主管医师共同办理的特别问题时，主管医师一定踊跃配合。
遇有需要行政领导解决的问题时，应实时报告医院总值班或医政科。
六、一、二线值班医师夜间一定在病区值班室过夜，不得私自走动工作岗位，碰到需要办理的状况时应立刻前去诊治。
若有急诊急救、会诊等需要走开病区时，一定向值班护士说明去处及联系方法。
三线值班医师可住家中，但需保持通信畅达，接到恳求电话时应立刻前去。
.
七、医技科室值班时期，值班人员为科室医疗工作的责任人，不得私自走动工作岗位，如需要前去病区进行诊断工作时，需在科室显然地点注明去处及联系方式并保持通信畅达。
如遇疑难病例，实时请示科主任。
八、临床科室应妥当安排值班人员，值班医师不可以“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等。
急诊手术除外，但在病区有急诊办理事项时，应由备班进行实时办理。
九、夜间值班医师负责第二天清晨的换班并书写交接班记录，在病区全体医师晨会上报告值班时期病区患者的状况。
法定节假日和歇息日可行值班医师交接班。
十、接班医师未到岗时，值班医师不得走开病区，病区内不得出现脱班、空岗和值班时期喝酒、娱乐等现象。
疑难病例议论制度
一、凡遇疑难病例、住院三天内未明确诊断、治疗成效不好、住院时间超出30天、病情严重及特别院内感染的患者均应组织疑难病例会诊议论。
二、各临床科室遇有上述患者，经治医师应马上报告科主任。
由科主任决定议论范围和时间，可由科主任主持科内议论，也可由医政科组织有关专家进行院内疑难病例议论，同时也可应患者家眷恳求邀请院外专家参加。
三、主管医师须预先做好准备，将有关资料整理完美，写出病历纲要，做好讲话准备。
四、主管医师应做好书面记录，并将议论结果记录于疑难病例议论记录本。
记录内容包含：
议论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及议论目的、参加人员讲话、议论建议等，对疑难病例议论的小结建议和执行状况记录于病程记录中。
五、议论后的诊断计划由科主任、主管医师负责实行。
急危重患者急救制度
一、拟订医院突发公共卫惹祸件应急方案和各专业常有危重患者急救技术规范，并成立按期培训查核制度。
二、对危重患者应踊跃进行救治，正常上班时间由主管患者的三级
.
医师医疗组负责，非正常上班时间或特别状况（如主管医师手术、门诊值班或告假等）由值班医师负责。
特别患者或重要急救事件应实时报请科主任、医政科或院领导组织。
三、主管医师或值班医师应依据患者的病危状况，实时与患者的家眷（或跟从人员）进行交流，书面见告病危并由医患两方署名确认。
进行紧迫急救时，可先行口头见告，待病情稳固后再行书面病危见告及署名，并将口头见告状况记录于急救记录内。
四、在急救危重症患者时，一定严格执行各项医疗规章制度和各样技术操作规程，保证急救工作实时、快速、正确、无误。
医护人员要亲密配合，口头医嘱要求正确、清楚，护士在执行口头医嘱时，一定复述一遍。
在急救过程中要做到边急救边记录，记录时间应详细到分钟。
因
急救未能实时记录的，有关医务人员应该在急救结束后6小时内据实补
记，并加以说明。
五、急救室应制度完美，设施齐备，性能优秀。
急救车要按期检查，
急救用品一定推行“五定”，即定数目、定地址、定人员管理、按期消
毒灭菌、按期检查维修，保证可随时使用。
六、急救危重患者需要有关科室辅助时，接到急会诊恳求的科室人
员（如心电图室、麻醉科、重症监护室）和急救所需的化验、药品和急救设施需实时到位。
七、医技科室须备有吸氧吸痰装置、简略呼吸气囊和急救药品，出现危重患者时实时急救，同时呼喊急诊科或有关科室进行救治。
八、科主任、护士长应按期对急救病例组织议论，总结经验，汲取教训，不停提高危重患者急救水平。
术前议论制度
一、对重要、疑难、致残、重要器官摘除及新展开的手术，一定进行术前议论。
二、其余议论病例选择：
1、三级和四级手术均应进行术前议论，需有手术医师参加；
2、一、二级手术，但病情较复杂，估计术后出现并发症风险较高的手术；
3、为确立病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；
4、患者一般状况差，或波及多个脏器疾病的手术；
.
5、属于本科室少见病种或稀有病种的手术；
6、须外请专家的手术，以及有教课、科研意义的手术；
7、部分特别患者，因工作需要或特别原由提请术前议论的手术。
三、术前议论由科主任或副主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士一定参加。
特别病例请麻醉科医师参加。
四、议论内容包含：
诊断及其依照；手术适应症；手术方式、重点及注意事项；手术可能发生的危险、不测、并发症及其预防举措；能否执行了手术赞同书署名手续（须本院主管医师负责讲话署名）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想状况与要求等；检查术前各项准备工作的达成状况。
五、经治医师将议论内容实时详尽记录于科内的《术前议论记录本》中，并请上司医师批阅、署名。
同时，将议论结果简要记录于病历。
六、对于疑难、复杂、重要手术，病情复杂需要有关科室配合者，应提早2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充足的术前准备。
七、急诊手术波及多个科室时，由首诊科室请有关科室会诊，必需时请医政科或院总值班予以协调。
死亡病例议论制度
一、住院患者（包含住院不足24小时）死亡，应在患者临床死亡后1周内组织议论；特别病例（包含存在医疗纠葛的病例）应在患者临床死亡后24小时内进行议论；尸检病例可待病理报揭发出后1周内进行议论。
二、由科主任负责主持，对死亡病例进行议论、剖析，科室医护人员和参
与诊治的人员参加。
对可能为严重差错或医疗事故、家眷对死亡有争议的病例，
应通知医政科派人参加。
波及多学科问题的，需请有关科室医师参加。
三、由主管医师报告病情、诊治及急救经过、死亡原由初步剖析及死亡初步诊断等。
死亡议论内容包含诊断、治疗经过、死亡原由、死亡诊断以及经验教训。
四、主管医师负责书写议论记录，并将议论结果详尽记录在死亡议论专用
记录本中，包含议论日期、主持人及参加人员姓名（一定有科护士长参加）、专业技术职称、议论建议等，并将形成一致的结论性建议纲要记入
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