住院医师规范化培训基地申报表.docx
《住院医师规范化培训基地申报表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院医师规范化培训基地申报表.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
住院医师规范化培训基地申报表
附件
住院医师规范化培训基地申报表
培训基地（医院）名称:
培训基地（医院）负责人:
职能部门负责人:
联系电话：
电子邮箱：
申请日期：
国家卫生计生委监制
填表说明
1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地（医院）为单位。
2.申报培训专业目录与代码详见表1。
因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目录均以科命名。
3.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字盖章后报省级卫生计生行政部门审查。
填写内容应属实、详尽、不漏项。
填写不够的均可另附页。
4.申报表中年收治住院病人数、病床使用率、年门诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。
5.表2-1培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。
6.表2-2中培训制度应提供相关文件复印件并装订成册。
7.表3-1专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目。
8.表3-2疾病种类、临床技能或手术种类，表3-3设备仪器名称应按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则中要求的排序填写。
数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。
9.表3-6中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科室主任。
10.协同医院基本情况除填写表4外，还应另行填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6、表5。
11.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》细则要求，另附页上报。
表1申报培训专业目录与代码
专业名称
专业
代码
专业名称
专业
代码
内科
0100
耳鼻咽喉科
1800
儿科
0200
麻醉科
1900
急诊科（急诊医学科）
0300
临床病理科（病理科）
2000
皮肤科
0400
检验医学科（医学检验科）
2100
精神科
0500
放射科（医学影像科）
2200
神经内科
0600
超声医学科（超声科）
2300
全科（全科医疗科）
0700
核医学科
2400
康复医学科
0800
放射肿瘤科（放疗科）
2500
外科
0900
医学遗传科
2600
外科-神经外科方向（神经外科）
1000
预防医学科（预防保健科）
2700
外科-胸心外科方向（胸外科）
1100
口腔全科（口腔科）
2800
外科-泌尿外科方向（泌尿外科）
1200
口腔内科
2900
外科-整形外科方向（整形外科）
1300
口腔颌面外科
3000
骨科
1400
口腔修复科
3100
儿外科（小儿外科）
1500
口腔正畸科
3200
妇产科
1600
口腔病理科
3300
眼科
1700
口腔颌面影像科
3400
注：
1.本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。
2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。
表2-1培训基地（医院）基本情况表
医院名称
邮政编码
医院地址
联系人
联系电话
电子邮箱
1.培训基地（医院）资质:
（在相对应的方框内划“√”）
培训基地（医院）信誉（近3年有无省级及以上卫生计生行政部门通报批评的重大医疗事件）：
□有□无
类别
综合医院
专科医院
附属医院
教学医院
等级
三级甲等
其它三级
二级甲等
其他：
注册登记类型
公立医院
民营:
□私营医院□联营医院□外资医院
分类管理方式
营利
非营利
2.基本条件:
编制总床位数
张
实有总床位数
张
年收治住院病人数
人次
病床使用率
%
年门诊量
人次
年急诊量
人次
3.设施设备：
教室
总面积：
平方米
间数：
间
电化教学设备（名称、数量，可另附表）:
临床技能模拟
训练中心
总面积：
平方米
模拟设备种类（列举名称、型号、数量，可另附页）：
计算机数量
台
计算机信息检索系统与网络平台
□有□无
图书馆藏书
种类：
种
数量：
万册
表3-1专业基地（科室）基本情况表
专业基地名称：
神经内科
专业/方向代码：
0600
专业基地负责人姓名：
联系电话：
Email：
教学秘书姓名：
联系电话：
Email：
1.基本条件：
医院类别
□综合医院
□专科医院
编制总床位数
张
实有总床位数
张
年收治住院病人数
人次
病床使用率
%
年门诊量
人次
年急诊量
人次
相关专业填写
儿外科年手术量
人次
妇产科年分娩量
人次
检验医学科年检验标本总量
例数
麻醉科
年麻醉总数
人次
麻醉恢复室病人数：
人次
疼痛门诊病人数
人次
重症监护室收治病
人数
人次
临床病理科
年活检标本病例数
例次
年尸体解剖病例数
例次
年冰冻快速诊断量
例次
年细胞学检查病例数
例次
口腔科综合
治疗台
口腔全科
台
口腔内科
台
口腔颌面外科
台
口腔修复科
台
口腔正畸科
台
口腔病理科
年石蜡切片诊断
例次
年冰冻切片诊断
例次
年免疫组化辅助诊断
例次
表3-1续表
轮转科室：
请务必按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》各专业细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。
必选轮转科室
可选轮转科室
相关科室或实验室：
请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。
必备科室
相关诊断实验室
表3-2专业基地（科室）基本情况表
2.诊疗疾病范围（可另附表）：
请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。
疾病种类（名称）
年诊治例数
临床技能或手术
年完成例数
表3-3专业基地（科室）基本情况表
3.医疗设备（可另附表）：
请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。
医疗设备名称
数量
4.培训情况：
培训对象医疗工作量
轮转管床数
张
日门诊量
人次
日急诊量
人次
轮转必选科室手写系统病历数
份/科
住院医师规范化培训登记手册
□有
□无
住院医师规范化培训考核手册
□有
□无
专业基地各种培训活动记录（可另附表）：
近3年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。
表3-4专业基地（科室）基本情况表
5.组织管理（可另附表）：
组织结构：
提供专业基地管理人员职责（专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘书）
培训制度：
上级部门文件，各项规章制度，近3年工作计划、总结、会议记录等
6.师资条件：
请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的师资条件如实填写。
人员配备
指导医师条件
专业基地负责人条件
指导医师情况，请填写表3-5
专业基地负责人情况，请填写表3-6
7.其他
国家临床重点专科
□是□否
省市重点建设学科
□是□否
学位培养点
□是□否
开展住院医师规范化培训工作年限
年
累计结业人数
人
表3-5专业基地（科室）基本情况表
1.指导医师情况：
姓名
性别
年龄
学历
所在科室
工作经历
带教经验
专业技术职务
任现职务年限
从事本专业临床工作年限
带实习生
带住院医师
参加省级及以上住院医师规范化培训师资培训
年限
近3年累计人数
年限
近3年累计人数
（有/无）
表3-6专业基地（科室）基本情况表
2.专业基地负责人情况：
姓名
性别
年龄
学历
学位
职称
职务
导师情况
□硕导□博导□其他：
从事住院医师规范化培训工作年限：
年
从事本专业临床医疗、科研和教学工作：
年
教学简历
工作简历
获得省、部级以上教学成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）
获得省、部级以上科研成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）
承担省、部级以上本专业的临床教学、科研项目（近3年）
参加住院医师规范化培训相关工作情况（包括标准制定、基地认定与考核等）
表4协同医院/协同单位基本情况表
1．协同医院
协同医院不超过3家。
每家协同医院情况还应另行填写一份本申报表的封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6和表5，与申报医院的材料统一装订后一并上报。
协同医院1
协同医院名称：
协同医院等级
协同专业科室名称：
协同专业的疾病种类
种
协同专业科室的床位数
张
协同医院2
协同医院名称：
协同医院等级
协同专业科室名称：
协同专业的疾病种类
种
协同专业科室的床位数
张
协同医院3
协同医院名称：
协同医院等级
协同专业科室名称：
协同专业的疾病种类
种
协同专业科室的床位数
张
2.其他协同单位：
拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，另附页填写相关内容。
表5主管部门审查、认定与复核意见
培训基地（医院）审查意见
（对申报专业基地分别填写审查意见，可另附页）
主管院长签字：
法人代表签字：
（盖公章）
年月日
省级卫生计生行政部门审核与认定意见
（对申报培训基地及专业基地的情况分别填写,同时核定专业基地培训容量,可另附页）
（盖公章）
年月日
升级会员 