危重患者营养支持概述.docx

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危重患者营养支持概述

危重患者营养支持的概述

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Author:

DavidSeres,MDSectionEditors:

PollyEParsons,MDTimothyOLipman,MDDeputyEditor:

GeraldineFinlay,MD翻译:

罗哲,副主任医师

Disclosures:

DavidSeres,MD Consultant/AdvisoryBoards:

CommunitySurgicalServices[Parenteralnutrition]. PollyEParsons,MD Nothingtodisclose.TimothyOLipman,MD Nothingtodisclose.GeraldineFinlay,MD Nothingtodisclose.

公开性原则:

 罗哲,副主任医师 没有透露。

编辑组会认真审核作者的声明。

之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。

所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate的相关的标准。

利益矛盾的解决方案

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至：

 2015-10. | 专题最后更新日期：

 2015-05-28.

引言 — 营养支持是指经肠内或肠外供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素和液体。

危重患者营养支持的基本原则已成为临床实践指南的主题[1]并将总结在此，包括目标、结局、适应证、禁忌证和每日营养需求。

肠内和肠外营养的供给途径、配方、处方、监测和并发症将单独讨论。

（参见“Nutritionsupportincriticallyillpatients:

Enteralnutrition”和“危重症患者的营养支持：

肠外营养”）

目标 — 目前对于危重患者的营养需求知之甚少，并且营养需求会随危重病的阶段不同而有所不同。

尽管随机试验尚未对其结局进行充分研究，但营养支持的主要目标是改变危重疾病的病程和结局。

营养支持的主要目标如下：

●传统上认为危重病急性期的主要特征为分解代谢大于合成代谢[2-4]。

但是，通过对通气衰竭、发热、焦虑和疼痛更好管理，患者热量消耗（通过测热法测得）已有显著的减少[5]。

●在此阶段由于脂肪动员受损，所以碳水化合物被认为是是首要能量来源[6]。

●处方蛋白质的基础是期望减缓肌肉蛋白质分解为氨基酸（氨基酸为糖异生作用的底物），这会反映为较有利的氮平衡[7]。

由于相关研究的结果并不一致，所以这个观点仍是理论上的，并且在过度处方蛋白质可能会对总体结局造成有害影响方面的担忧在不断增加[8-10]。

●危重病的恢复期以合成代谢大于分解代谢为主要特征。

营养支持可提供合成代谢的底物，此阶段机体纠正低蛋白血症、修复肌肉损耗和补充其他营养储备[11]。

结局 — 在危重患者中，肠内和肠外营养似乎会对临床结局造成不同的影响。

营养状况良好的患者 — 因为临床研究通常排除营养不良的患者，所以大多数营养支持相关证据来自于纳入研究时营养状况良好的患者。

肠内营养 — 如果在危重疾病早期予以肠内营养，则可降低危重病患者的感染率，但相关数据并不一致[12-16]。

临床试验已经证实了这种作用，这些试验对早期肠内营养患者与晚期肠内营养或仅静脉补液患者进行了比较。

早期肠内营养与晚期肠内营养的定义在不同临床试验中不同，但一般而言，早期肠内营养开始于48小时以内，晚期肠内营养则开始于48小时以后。

一项纳入3项随机试验（133例患者）的初期meta分析发现，接受早期肠内营养的患者感染性并发症发生率的下降并无统计学意义（25%vs41%，RR0.66，95%CI0.36-1.22）[13]。

对该meta分析的一篇未发表的更新又增加了7项随机试验（440例新增患者），结果发现感染性并发症的发生率下降变得有统计学意义（43%vs58%，RR0.76，95%CI0.59-0.98）[17]。

这些meta分析因所纳入的随机试验存在方法学缺陷而有局限性[18]。

肠内营养减少感染性并发症的机制尚不清楚。

然而，已提出该机制为胃肠道免疫功能的保存和炎症的减少[19,20]。

早期肠内营养是否能降低危重患者的死亡率并不确定[13,17,21,22]。

一项meta分析纳入了8项随机试验（317例患者），比较了早期肠内营养和晚期肠内营养或静脉补液，发现接受早期肠内营养的患者的死亡率下降并无统计学意义（6%vs15%，RR0.52，95%CI0.25-1.08）[13]。

该meta分析的一篇尚未发表的更新增加了14项随机试验（670例新增患者）[17]。

结果发现早期肠内营养组的死亡率下降接近统计学意义（10%vs20%，RR0.68，95%CI0.46-1.01）。

然而，在一项纳入78例危重患者的随机试验中，由于接受早期肠内营养的患者死亡率比接受标准营养支持的患者更高，所以该试验被过早地停止[16]。

纳入了15项对早期肠内营养与无肠内营养或延迟肠内营养进行比较的前瞻性随机试验的系统评价-meta分析发现，早期肠内营养的获益可能是由偏倚的影响所致[23]。

因此，在该人群中早期肠内营养的益处可能被过高估计。

但总体而言，证据支持早期给予危重患者肠内营养能使感染出现有临床意义和有统计学意义的减少，并且也支持其能使死亡率出现有临床意义和接近统计学意义的下降。

我们认为早期肠内营养的潜在获益超过了危害的可能性，因而大多数无肠内营养禁忌证的危重患者应进行早期肠内营养。

相比于内科疾病，我们认为这一方法的证据质量在外科疾病患者中更高：

外科患者（例如，创伤、腹膜炎、胰腺炎和烧伤）是上述随机试验和meta分析关注的焦点[13,17]，而内科患者主要于观察性研究中被研究[21,24]。

虽然早期肠内营养似乎存在益处，但随机研究数据提示，在危重疾病的第1周给予估计热量目标的100%可能有害。

（参见“Nutritionsupportincriticallyillpatients:

Enteralnutrition”）

肠外营养 — 对于有肠内营养绝对或相对禁忌证的患者，给予早期肠外营养（48小时内）并不会改变死亡率[25-28]。

另外，在危重病患者中没有一致证据提示，早期肠外营养能改善无需机械通气日数、重症监护病房（intensivecareunit,ICU）滞留时长或住院时长。

总而言之，证据提示在营养状况良好的患者中，早期肠外营养无论是作为单一治疗给予还是作为肠内营养的辅助治疗给予，均不能降低死亡率，并且还可能出现院内感染风险的增加。

危重病患者开始肠外营养的最佳时机尚不清楚。

但基于这些数据，我们通常不会在1-2周前开始肠外营养，肠外营养的目标是给予足够的蛋白质和热量。

有证据提示早期肠外营养可能会增加感染的风险[25-27,29]。

一项纳入4640例危重病患者的随机试验[26]和纳入69项随机试验（3750例患者；包括危重病和非危重病患者）的meta分析[25]报告，接受肠外营养的患者的感染发病率增加4%-5%[25]。

对使用肠外营养作为肠内营养的补充措施（增加热量和蛋白质的供给）进行评价，得到结果如下[26,27,30]：

●一项多中心试验纳入了4640例已经正在接受肠内营养的危重成人患者，并将其随机分配至早期开始的肠外营养补充组（入ICU48小时内）和晚期开始的肠外营养补充组（入ICU8日后）[26]。

与早期开始组相比，晚期开始肠外营养组患者ICU感染发生率较低（22.8%vs26.2%），并且需要（超过2日）机械通气的患者比例更低（相对危险降低率9.7%）和肾脏替代治疗日数更少。

●一项小型但检验效能足够的单中心研究纳入了305例危重病成人患者，肠内营养辅以肠外营养（在第4-8日时给予）医院感染发生率比单独的肠内营养更低（27%vs38%）[30]。

然而，在ICU滞留时长或住院时长、总体或ICU死亡率方面并无差异。

●一项多中心观察性研究纳入了危重病成人患者，比较了单独肠内营养（n=2562例）与肠内营养辅以早期（<48小时）肠外营养（n=188例）和肠内营养辅以晚期（>48小时）肠外营养（n=170例）[27]。

相比于单独的肠内营养，肠内营养辅以早期或晚期肠外营养的60日死亡率均有所增加（分别为27.8%vs34.6%和35.3%）。

肠内营养vs肠外营养 — 肠内营养与肠外营养在危重病患者中的直接比较提示，肠内营养并不能降低死亡率，但感染发生率可能较低[13,22]：

●死亡率–一项meta分析纳入了12项随机试验、共计748例危重病患者（大多数为外科疾病患者），结果发现接受肠内营养与接受肠外营养患者的死亡率并无差异[13]。

一项随机试验也报道了相似结果（即缺乏死亡率获益），该试验在2400例危重病患者（其中大部分患者有内科疾病，而不是外科疾病）中对肠内营养与肠外营养进行了比较[22]。

●感染–一项meta分析中纳入了6项随机试验，共498例危重病患者（大多数为外科疾病患者），结果发现与接受肠外营养的患者相比，接受肠内营养的患者发生感染的可能性明显较低（24%vs43%，RR0.61，95%CI0.44-0.84）[13]。

相比之下，一项纳入2400例危重病患者（其中大部分患者为内科疾病，而不是外科疾病）的随机试验报告显示，接受肠内营养与接受肠外营养患者的感染性并发症率并无差异[22]。

营养不良患者 — 大多数临床试验排除了营养不良的患者。

然而，在临床实践中，营养不良可能在入院时就存在，或者由住院期间较长一段时间（例如，2周）几乎未接受营养摄入所致。

重要的是，“营养不良”这一术语多少会引起困惑，因为其不仅包括了饥饿的影响，还包括由全身炎症反应导致的分解代谢作用（消耗、胰岛素抵抗、低蛋白血症和免疫抑制）[31,32]。

营养策略对后者没有作用[33]。

由于长期饥饿是有害的这一观点毫无争议，所以我们认为肠内营养对于长期摄入不足的患者有益。

一些临床医生也会引用观察性证据，即危重患者进行性热量不足与病况增加相关[11]，也会引用上述从营养充足患者中得出的间接证据。

肠外营养对营养不良患者的作用尚不明确，但正在研究之中[34]。

肥胖的患者 — 关于营养支持在肥胖[体质指数（bodymassindex, BMI）≥30kg/m2]的危重病患者中对临床结局（例如，死亡率和ICU滞留时长）的影响，相关数据仅限于小型观察性病例系列研究和检验效能不足的随机试验，得出的结果并不一致[35-42]。

另外，肥胖患者存在的营养不良可能是肥胖对测得结局的影响的混杂因素[42]。

一些试验提示，在该人群中低热量高蛋白方案具有ICU滞留时长缩短的趋势，但对死亡率无影响[35-41]。

相比之下，对于接受低热量低蛋白饮食的患者，一项大型观察性研究显示，对60日死亡率的作用并不一致[43]。

对于肥胖的危重病患者，一些临床医生会优选高蛋白低热量方案[44]。

但是，在替代膳食方案的临床影响得到更好地阐明之前，我们建议肥胖的危重病患者采用与营养状况良好的患者相同的营养支持方案。

目前，还需要进一步研究。

并发症 — 肠内营养最常见的并发症是误吸、腹泻、代谢异常和机械性并发症。

这些并发症可能与肠内营养存在或不存在因果关系，将单独讨论。

（参见“Nutritionsupportincriticallyillpatients:

Enteralnutrition”,sectionon‘Complications’）

肠外营养最常见的并发症是血流感染、代谢异常和静脉通路的相关问题。

这些并发症也参见其他专题。

（参见“危重症患者的营养支持：

肠外营养”，关于‘并发症’一节）

患者选择

适应证 — 选择危重患者进行营养支持的一般方法如下：

●对于无肠内营养禁忌证的患者，早期开始肠内营养（即，48小时内），因为我们认为早期肠内营养的潜在获益（例如，较少的感染和可能较低的死亡率）大于其风险[13,15,17,45]。

（参见上文‘肠内营养’）

●对于营养状况良好且有肠内营养禁忌证的患者，我们不会给予早期肠外营养，并且通常不会在1-2周之前开始肠外营养。

这主要是因为早期肠外营养可能会增加感染的风险、延长机械通气时间、入住ICU时间和住院时间[25]。

（参见上文‘肠外营养’）

●对于有肠内营养禁忌证且预期持续时间在1周或以上的营养不足患者，我们会在最初数日内开始肠外营养。

我们清楚肠外营养对这类患者的作用尚不明确；但我们的依据是若不治疗营养不良将会导致进行性热量不足，而这会使得病况增加。

（参见上文‘营养不良患者’）

●对于肥胖患者（BMI≥30kg/m2），我们使用与营养状况良好的危重病患者相同的肠内营养和肠外营养适应证。

长期饥饿但仍然肥胖患者的病情可能会更加严重，营养不足相关并发症风险可能更高，因此尽管他们肥胖，但可能需要将这些患者与其他营养状况不良的患者同等看待。

营养不良的诊断标准已经发布[31,32]。

一名患者营养不良的证据包括营养摄入不良伴随体重非故意下降或者低体重。

简单标准（较为随意，未经验证）包括BMI小于18.5kg/m2，1个月内体重非故意下降超过2.3kg（5磅）或者体重的5%，或者6个月内体重非故意下降超过4.5kg（10磅）或体重的10%[46]。

颞肌萎缩、锁骨上窝凹陷、脂肪储存减少和维生素缺乏的体征也可能很明显（图表1）。

虽然这些表现可能提示营养不良，但并不完全准确，因为这些表现也可能是基础疾病的分解代谢作用的结果。

营养状况的替代指标（例如，白蛋白、前白蛋白/甲状腺素运载蛋白）也易受危重疾病的影响，因而不应被用于检测危重患者的营养不良[47]。

营养物质及其相应摄入过多或不足导致的临床表现可见列表：

http:

//www.nal.usda.gov/wicworks/Topics/FG/AppendixC_NutrientChart.pdf。

据推测，长时间营养摄入不足后即会发生营养不良。

发生营养不良所必需的确切时间未知，而且不同的患者可能存在差异。

一般认为，认定任何患者2周几乎没有或完全没有营养摄入发生营养不良是合理的。

对于先前既有营养不足的患者，1周或者更短时间可能更为准确，而确切的时间取决于先前营养不足的严重程度。

禁忌证 — 指南禁止对于血流动力学不稳定且血管容量尚未完全复苏的危重患者进行早期肠内营养，因为这类患者易于发生肠道缺血[1]。

如果有证据证明有足够的容量复苏和组织灌注，则血流动力学不稳定本身不是肠内营养的禁忌证，除非它很严重[48]。

肠内营养的其他禁忌证包括：

肠梗阻、严重且持久的肠蠕动消失、上消化道大出血、难治性呕吐或腹泻、严重的血流动力学不稳定、胃肠道缺血和高流量瘘。

先前被认为是肠内营养禁忌证的一些情况现在已经不再是禁忌证。

例如妊娠剧吐、常规结直肠手术或肠穿孔手术后肠鸣音消失或未排气[12,49-53]。

尽管这类患者呕吐风险仍然增加，但由于肠内营养可降低感染的风险，所以可能会带来总体的获益[12,52]。

另外，外科医生认为营养输入处远端的新的胃肠道吻合口有裂开的风险曾被认为是一个禁忌证，直到较新的数据表明早期肠内营养能加强吻合口的愈合[54]。

肠外营养的禁忌证包括：

高渗透压、严重的高血糖、严重的电解质紊乱、容量超负荷和不恰当地尝试肠内营养。

肠外营养的相对禁忌证并未明确地确定。

然而，通常应避免肠外营养的情况包括：

脓毒症、全身炎症反应综合征、轻度呕吐、消化道出血、短期机械通气及暂时性阻止肠内营养但预期可以很快发生逆转的情况。

对于有“再喂养综合征”风险的患者，肠内营养及肠外营养必需缓慢启动并且进行严密监测。

对于长期营养不足的患者，在人工营养支持开始之前应补充维生素B1，以预防Wernicke综合征。

（参见“进食障碍：

治疗概述”，关于‘再喂养综合征’一节）

营养需求量 — 一旦决定给予危重患者营养支持，必须确定患者的营养需求量。

该需求量可用于选择恰当配方和供给速度。

（参见“Nutritionsupportincriticallyillpatients:

Enteralnutrition”和“危重症患者的营养支持：

肠外营养”）

评估摄入热量和/或蛋白质最佳需要量的随机试验不太可能很精确地进行，因为能检验出结局差异所需的预期样本量太大。

已经进行了小样本的研究，但结果模棱两可。

比较摄入热量或蛋白质的测量值与估计值（例如，公式、表格）的试验同样不太可能进行。

因此，临床决策必须基于观察性证据和临床经验。

在如何调整肥胖的危重病患者能量需求量方面，临床医生之间尚无共识。

可根据估计的个体静息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE）或其体重来做出调整。

该人群中，可以使用间接测热法和预测方程来估计REE。

虽然大多数专家同意间接测热法是测量REE的最佳方法，但测热计并不是广泛可用的，而根据测热法获得的能量处方尚未得到充分检验，并且一些患者并不满足有效检测的标准。

因此，预测方程更常使用[41,55,56]。

或者，肥胖患者可以根据体重进行调整，操作方法见下文。

危重病患者REE评估可以参见美国肠内及肠外营养学会（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition,）的指南[41]。

剂量体重 — 当开具肠内或者肠外营养处方时，必须先确定用于计算热量和蛋白质摄入的合适体重（即，剂量体重）。

对于体重低下的患者（BMI<18.5kg/m2），我们建议将当前体重作为初始剂量体重。

原因是如果按照理想体重计算可能会导致给予过多的热量，引起再喂养综合征[57]。

（参见“进食障碍：

治疗概述”，关于‘再喂养综合征’一节）

对于体重正常的患者（BMI18.5-24.9kg/m2）或者超重的患者（BMI25-29.9kg/m2），我们建议使用当前体重作为剂量体重。

应尽可能减去估计的所有外周性水肿的重量。

对于肥胖患者（BMI≥30kg/m2），指南推荐使用当前体重并运用美国宾夕法尼亚州立大学2010年的预测方程[41]。

如果既不具备使用该方程的专业知识也无法实施测热法，我们建议调整剂量体重。

调整肥胖患者的剂量体重是为了解释脂肪组织无代谢需求量：

●最常用的方法是在理想体重（idealbodyweight,IBW）的基础上再加上实际体重（actualbodyweight,ABW）和IBW差值的1/4。

即，剂量体重=IBW+0.25（ABW-IBW）。

●另一种方法是使用理想体重的110%。

即，剂量体重=1.1*IBW。

对于任何一个公式，IBW可通过所附的计算器确定（calculator1）。

热量 — 危重病患者的能量消耗通常较高。

然而，随着机械通气的改善，以及疼痛、焦虑和体温的控制，危重病患者的能量消耗可能不会超过REE。

在过去，提供较低的热量（小于满足患者能量需求的所需量）的做法饱受争议[58-60]。

然而，从那以后有证据表明，这种方法没有危害，并且可能具有一些获益（如，较少的胃肠不耐受、较少的感染），因此这种方法现已成为多数ICU的常规做法[61-63]。

例如：

●一项随机试验（EDEN试验）纳入了1000例存在急性肺损伤的机械通气患者，与肠内足营养（平均热量摄入1300kCal/d）相比，最初6日接受低热量营养（平均热量摄入400kCal/d）并未改变无通气日数、60日死亡率或感染性并发症，但与较少的胃肠不耐受相关[61]。

●另一项随机试验（PermiT试验）纳入了894例危重病患者（药物、手术、创伤），14日可容许的营养不足（计算热量需求的40%-60%且与标准配方的蛋白量相近）与标准肠内营养（计算热量需求的70%-100%）相比，下述指标两组差异均没有统计学意义：

死亡率、胃肠不耐受、感染性并发症或住院时长[63]。

我们认为对于大多数危重病患者，安全的起始剂量为8-10kCal/（kg·d）[61]。

对于大多数稳定患者，尝试1周后达到25-30kCal/（kg·d）的目标是合理的。

对于相对稳定且又希望增加体重的患者，35kCal/（kg·d）是可接受的目标；只有当患者稳定且炎症状态较轻时才可尝试增加体重。

对于即将拔管的患者，我们维持热量目标值为25kCal/（kg·d）或者更少。

蛋白质 — 指南表明蛋白质的需要量随着病情加重而增加。

该观点仅基于氮排泄，而且除烧伤外，其并未基于结局研究。

实际做法是给予仅为轻至中度病情的患者以0.8-1.2g/（kg·d）的蛋白质。

通常对危重患者开具1.2-1.5g/（kg·d）的蛋白质，而严重的烧伤患者可能会从多达2g/（kg·d）的蛋白质中获益。

（参见上文‘目标’）

实施 — 营养支持的实施需要建立合适的通路，确定合适的营养成分和供给速度。

一旦开始营养支持，必须监测其耐受性和并发症。

这些问题对于肠内和肠外营养是不同的，将分别讨论。

（参见“Nutritionsupportincriticallyillpatients:

Enteralnutrition”和“危重症患者的营养支持：

肠外营养”）

总结与推荐

●营养支持是指经肠内或肠外供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质和液体。

（参见上文‘引言’）

●选择实施营养支持的危重患者是根据患者是否有肠内营养的禁忌证以及患者的营养状况良好与否：

•对于没有肠内营养禁忌证的危重外科患者，我们推荐早期肠内营养（例如，48小时内）（Grade1B）。

对于没有肠内营养禁忌证的危重内科患者，我们建议早期肠内营养（Grade2C）。

（参见上文‘肠内营养’和‘患者选择’）

•对于血流动力学不稳定且血管容量未完全复苏的危重患者，禁用早期肠内营养（Grade2C）。

（参见上文‘禁忌证’）

•对于有肠内营养禁忌证的营养充足的患者，我们推荐不启用早期肠外营养（Grade1A）。

虽然在这些患者中开始肠外营养的最佳时机尚不清楚，但我们通常不会在1-2周前开始肠外营养。

（参见上文‘肠外营养’和‘患者选择’）

•对有肠内营养禁忌证且预期持续时间在1周或以内的营养不良患者，我们建议不启用肠外营养（Grade2C）。

对于有肠内营养禁忌证且预期持续时间超过1周的营养不良患者，我们建议给予肠外营养（Grade2C）。

（参见上文‘营养不良患者’和‘患者选择’）

•肥胖[体质指数（bodymassindex,BMI）≥30 kg/m2]的危重病患者的最佳营养支持方法尚不清楚。

在这类人群中，我们倾向于使用与营养充足的危重病患者相同的肠内和肠外营养方法和营养选择。

（参见上文‘肥胖的患者’）

●可接受的初始营养目标是热量8-10kCal/（kg·d），然后在5-7日后给予热量18-25kCal/（kg·d）和蛋白质1.5g/（kg·d），尽管这些目标尚未得到严格的验证。

（参见上文‘营养需求量’）

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参考文献

McClaveSA,MartindaleRG,VanekVW,etal.GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:

SocietyofCriticalCareMedicine（SCCM）andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition（A.S.P.E.N.）.JPENJParenterEnteralNutr2009;33:

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