护理病历信息化系统解决方案.docx

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护理病历信息化系统解决方案

一.1.护理文书管理

一.1.1.总体目标

根据护理文书书写规范要求，实现对护理文书的电子化录入，对护理病历项目的完整性和及时性进行自动监控，使护理管理人员和临床护士更注重病历的内涵，包括内容的及时性、完整性、真实性、专业性和逻辑性。

从而规范护理人员的工作行为，提高护理病历质量。

⏹规范性：

根据卫生部的护理文书功能规范进行设计，并结合各地省、市的护理文书书写规范进行定制。

⏹完善的护理文书录入规则：

可以针对不同的护理文书的录入要求，制定不同的录入规则，有效的进行完整性的检查。

⏹有效的预警、报警控制机制：

针对需要在有效时间段内完成的护理病历，制定提醒、报警的机制，使每一位护士都在第一时间把事情做好，快速达到事前、事中、事后全过程控制。

⏹实时的护理数据监控：

护理部可随时对全院各科患者的整份护理病历进行查看，包括书写内容，记录的内部逻辑、错别字、标点正确性、语句通顺、项目完整、度量单位规范、医学用语准确等。

并查看每次删除、增加内容的修改痕迹。

⏹提高护理病历质量：

电子护理病历克服了以往手工病历字迹不清、书写潦草、留有刮痕、页面不整洁、纸张整理凌乱等缺点，实现了护理病历整体美观，并通过病历质量控制系统的施行，促进了护理病历内涵质量和护理人员专业水平的提高。

电子护理病历控制具有应用方便、评价客观、及时等优势，在实际应用过程中还应注意结合临床情况，结合临床治疗护理特点，逐步建立各种疾病的单项质量控制系统，提高质量控制的智能化水平，使质量控制实时指导临床工作。

从而使电子护理病历更好的为医护人员服务。

一.1.2.业务数据流分析

电子护理病历系统的数据与HIS系统的数据相互独立又相互交互。

HIS系统中的病人信息、医嘱诊断信息、科室信息可以通过同步任务及时反应到病历系统中。

同时护理病历中的数据也可以通过公共平台进行数据共享。

在完成各个护理病历的录入后，这些病历数据可以存放在单独的数据库中。

数据的访问通过统一的平台进行处理。

而当病人入区登记后，电子病历系统中通过规则控制进行相关病历录入的提醒，当病人开立医嘱信息后，电子病历系统中通过同步平台查看病人的治疗信息、处方信息、检查信息，当特定的体征信息出现，通过交互平台，医生将可以根据病人的体征情况及时调整治疗方案。

通过交互平台，达到数据查看、数据共享的目标。

电子护理病历业务数据流分析

一.1.3.功能介绍

电子护理病历主要分为五大功能块，病历定义、权限分配、病历录入、质控设置、查询统计。

一.1.3.1.病历的定义

设置护理病历表单的基础信息，包括是否阅改、留痕、导出类型、必输项控制、对应录入内容选择。

⏹表单类型设置

⏹数据实体对应维护

⏹数据模型对应维护

⏹质控范围设置

如对于体温单病历，需要进行如下设置：

一.1.3.2.权限分配

⏹护士级别维护

⏹病历权限维护

一般医院对于护理病历的权限分为三层：

护士、护士长、护理部主管人员。

对于不同的人员，对于查看、新增、修改、删除、审核、阅改、打印需要设置不同的操作权限。

如下：

一.1.3.3.护理病历录入

一般医院的护理病历分为体温单、表格式记录单、评估单、病室交班告、出院指导五大类。

涉及到单据在二十几张。

1.体温单

体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。

有单病人录入模式和群体录入模式两种方式：

2.单病人录入模式：

3.群体录入模式：

根据书写规范的要求，对有关新人院、术后、转入、发热、常规住院病人体温、脉搏、呼吸等参数测量的有关规定，系统自动设定并判断病人的类型、测量的频率、是否需要复测、是否需要进行重复测量等处理进行预警提醒，输入值超过合法数值系统自动提醒核对。

方便护理人员工作。

4.表格式记录单

1）包含一般护理记录单、危重护理记录单、特殊护理记录单、手术护理记录单。

护理记录单：

护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等的客观动态记录。

产后记录单：

根据医嘱与护理常规对分娩后产妇在产房观察2小时中护理与处置的记录。

康复治疗单：

针对肢体外伤后的病人进行康复治疗和锻炼过程中的记录。

输液巡视记录：

对病人输液全过程的原始记录。

2）能设置护理记录的首次记录时间，补录时间要求；可设置特殊病人的录入频度，对一些手术、危重病人的录入进行监控。

5.评估单

包含入院评估单、健康教育评估单、护理计划单、护理查房记录单、护嘱记录单、压疮评估单

入院评估单：

记录新入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。

健康教育评估单：

记录护士评估病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。

护理记划单：

包括护理诊断、预期目标和护理措施。

查房记录：

记录临床护理查房信息。

6.病室交班告

由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交待事宜的交班表达。

7.出院指导

在患者即将出院前1-2天内，将需要注意的问题填好交给患者，以指导患者家属出院后的饮食起居、按时服药、预防疾病、复诊就医、功能锻炼等方面的注意事项。

一.1.3.4.质控设置

通过质控平台，对护理病历进行抽查、查阅、评分、问题登记处理。

护理病历质量概览：

包括了全区时限报警查看、重点病人查看、病历完成情况查看、问题回复。

护理病历评分：

根据条件查询出病人，查看病人病历进行评分，可定为抽查病人，可登记问题。

报警提醒：

在病历的录入过程中，根据设置的报警规则，对护士操作进行提醒。

一.1.3.5.查询统计

能根据组合条件查询出符合要求的信息。

⏹评分情况统计

⏹问题情况统计

⏹操作日志查询

⏹护理病历集中打印