新技术新项目申报表模板.docx

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新技术新项目申报表模板

南康区中医院

新技术、新项目申报表

项目名称

申请科室

申报负责人

申报日期

南康区中医院制

填写说明

∙本院凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

∙项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

∙如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

∙申报科室应如实填写，不够可另附页。

∙本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

南康区中医院

新技术申请表

科室

申请日期

批准日期

实施

日期

项目

名称

性

质

（√）

1、填补国空白

2、填补省空白

3、填补市空白

√填补院空白

关键词

项目完成人

技术原理

（包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等）

本项目国、外、省及县状况，关键问题及价值

（包括该项技术应用时间、围、经济性等）

可行性论证报告

技术项目风险性

技术、项目防措施及应急预案

学科、人员及设备、设施条件

申请开展该项新技术的科室的承诺

科室负责人签名：

年月日

申请科室意见：

科主任签名

年月日

伦理管理委员会审核意见：

委员会主任签名：

年月日

医务科审核意见：

医务科科长签名：

年月日

院领导审核意见：

院领导签名：

年月日

六、需提供的材料

1.知情同意书。

2.国外、省、县有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。

3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

南康区中医院新技术、新项目

全程追踪管理表

新技术新项目名称

申报科室

项目负责人

申报日期：

年月日

实施时间：

年月日

实施方法及容

目

前

情

况

新技术新项目的医疗安全性

很好

好

一般

差

新技术新项目的医疗质量

很好

好

一般

差

完

成

病

例

数

住院号

性别

年龄

疗效

费用

存在问题

改进措施

评价指标

评价结果

填报时间：

年月日

南康区中医院

新技术、新项目转为成熟技术申请表

项目名称

起始时间

已实施时间

个月

申请科室

申请日期

负责人

职称

职务

填补空白

国家级

省级

县级

院级

实施例数

安全性

成功例数

实施例数

成功率

未能成功原因

并发症及处理

科室意见

（安全性、临床效果与经济效应）

签字：

医务科审核意见

主管业务院长意见

备注