普外科临床路径病种诊疗规范0.docx

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普外科临床路径病种诊疗规范0

普外科临床路径病种诊疗规范

结节性甲状腺肿【病史采集】１．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。

２．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。

３．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。

【体格检查】１．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。

２．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。

【辅助检查】１．血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。

２．Ｂ超或ＥＣＴ检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。

【诊断】１．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。

结节质地不均、表面光滑、无触痛。

2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。

3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。

4．甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。

ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。

【鉴别诊断】结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。

【治疗原则】1．非手术治疗：

对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。

2．手术疗法：

（1）手术适应证：

1）对邻近器官有压迫症状者；2）胸骨后甲状腺肿；3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；4）并发甲状腺机能亢进者；5）疑有恶变者。

（２）术式选择：

一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。

【疗效标准】１．治愈：

甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。

２．好转：

腺体切除，症状部分改善或留有并发症。

３．未愈：

症状未改善。

【出院标准】治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。

胆囊炎、胆囊结石【病史采集】1．腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。

2．有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。

3．过去有无类似发作史。

【体格检查】1．全身检查。

2．腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。

【辅助检查】1．普外科术前常规检查。

2．肝、胆B超，口服或静脉胆囊造影。

3．必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。

【诊断】1．反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。

发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。

2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphy征阳性，约20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。

3．B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。

4．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。

【鉴别诊断】1．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；2．急性胰腺炎；3．肾绞痛、急性阑尾炎；4．肺炎、心肌梗塞。

【治疗原则】1．非手术治疗：

（1）适应证；1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；2）无症状的胆囊结石；3）作为手术前的准备。

（2）方法：

1）抗感染、解痉、利胆；2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。

2．手术治疗：

（1）手术适应证：

1）保守治疗无效的急性胆囊炎；2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。

3．手术方式：

（1）胆囊切除术。

（2）腹腔镜胆囊切除术：

如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。

（3）胆囊造瘘术。

适应于：

1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。

（4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。

【疗效标准】1．治愈：

手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。

2．好转：

经药物治疗症状及体症基本消失。

3．未愈：

未治疗者。

【出院标准】达到治愈或好转疗效者。

单纯性下肢静脉曲张【病史采集】１．是否从事长期站立工作、重体力劳动或妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘史。

２．静脉曲张家族史。

３．静脉曲张出现时间，有无患肢沉重、酸胀及麻木感。

４．患肢破溃出血及慢性溃疡史。

【体格检查】１．全身检查。

２．专科检查：

（１）下肢静脉曲张程度、分布范围，有无红肿压痛、静脉内硬结。

（２）小腿皮肤色素沉着、脱屑、萎缩或溃疡。

（３）是否伴发痔、疝或精索静脉曲张。

３．特殊检查：

（１）大隐静脉瓣膜功能试验（Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｕｒｇ试验）。

（２）深静脉通畅试验（Ｐｅｒｔｈｅｓ试验）。

（３）交通静脉瓣膜功能试验（Ｐｒａｔｔ试验）。

【辅助检查】１．实验室检查：

血常规、出血时间、凝血时间、肝功能、血生化、尿常规。

２．心电图、胸部Ｘ线检查。

３．特殊检查：

（１）下肢静脉造影。

（２）必要时结合多普勒超声波、体积描记仪检查及静脉测压。

【诊断】１．根据病史及体征一般可作出诊断。

２．多普勒超声波、体积描记、静脉测压及下肢静脉造影可更准确地判断病变性质、部位、范围和程度。

【鉴别诊断】１．原发下肢深静脉瓣膜功能不全。

２．下肢深静脉血栓形成后遗综合征。

３．动静脉瘘。

４．静脉畸形骨肥大综合征。

【治疗原则】１．非手术疗法，主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，其适应证为：

（１）病变局限、程度较轻而无症状者。

（２）妊娠妇女。

（３）估计手术耐受力极差者。

２．硬化剂注射和压迫疗法，其适应证为：

（１）单纯性病变。

（２）处理术后剥脱不尽的曲张静脉。

３．手术治疗：

（１）手术指征：

凡有症状者，只要没有禁忌证，都应手术治疗；（２）手术方法：

１）高位结扎大隐或小隐静脉；２）剥脱曲张的大隐或小隐静脉；３）结扎功能不全的交通静脉。

【疗效标准】１．治愈：

患肢沉重、酸胀感及曲张静脉消失。

２．好转：

症状减轻，体征好转。

３．未愈：

未治疗或治疗无效者。

【出院标准】达到治愈、好转标准者。

腹股沟疝发生于腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝。

右侧多于左侧。

（一）分类A腹股沟斜疝B腹股沟直疝C骑跨疝：

直疝与斜疝共同发生，骑跨腹壁下动脉。

（二）诊断基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，腹压增加出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。

一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。

检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。

疝块回纳后，检查者可用食指尖伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。

检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。

这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。

难复性疝在临床表现方面除胀痛稍重外。

其主要特点是疝块不能完全回纳。

滑动性疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。

滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生粘连。

临床上除了肿块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。

在临床工作中应对这一特殊类型的疝应有所认识，否则在手术修补时，滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。

嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。

a疝块突然增大，并伴有明显疼痛。

平卧或用手推送肿块不能使之回纳。

b肿块紧张发硬，且有明显触痛。

c机械性肠梗阻的病象。

绞窄性疝的临床症状多较严重,可在上述基础上出现腹膜炎体征并发热或白细胞升高等改变。

（三）鉴别诊断腹股沟斜疝应与睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液、睾丸下降不全、髂窝部寒性脓肿、直疝鉴别。

腹股沟直疝应与斜疝鉴别。

对于急腹症患者应考虑疝的可能，常规检查腹股沟区。

（四）治疗腹股沟疝的治疗重点是腹横筋膜的修复，包括疝囊高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。

A疝囊高位结扎术：

手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术，随即切去疝囊。

此手术没有修补腹股沟区的薄弱区，因此仅适用于婴幼儿，因其在发育中腹肌逐渐强壮可使腹壁加强；但对成年人不能预防其复发，应增加疝修补术或疝成形术。

疝囊切除高位结扎术也适用于斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例。

B疝修补术：

方法很多，通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术，目的是修补业已存在的缺损。

aBassini法：

修补内环后，在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上。

bHalsted法：

修补内环后，将精索置于皮下，在其深面先和腹内斜肌，腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对合缝合，再做腹外斜肌腱膜缝合。

此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，不适用于儿童与年青患者，适于老年人大斜疝。

cFerguson法：

修补内环后，在精索前面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上。

dMcVay法。

修补内环后，在精索后面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁的目的。

此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝及腹股沟直疝。

eShouldice法：

把内环与耻骨结节之间薄弱的腹横筋膜切开，适当游离后，将其外下叶边缘缝至内上叶深面，并新建大小适当的内环，然后将内上叶边缘缝至腹股沟韧带。

放回精索，把腱膜弓缝至贴临腹股沟韧带的腹外斜肌腱膜深面。

在Shouldice修补方式的基础上，又可简化为高位结扎疝囊后，将腹横筋膜重叠缝合，而不做其他修补。

该方法对较小的斜疝也能取得良好的效果。

被称为改良Shouldice法。

C疝成形术适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟管后壁严重缺损，周围组织薄弱，或有较大张力宜采用自体组织或合成补片作为替代物进行疝成形术。

D嵌顿性疝和绞窄性疝嵌顿发生（成人3‐4小时，婴幼儿不超过12小时）可先采用头低脚高位，充分镇痛，解痉后试行手法还纳，择期手术修补。

如不能还纳需要紧急手术还纳疝内容物及修补；绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术，切除坏死肠段，缝合切口，待二期手术修补。

少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用而回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。

遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。

必要时另作腹部切口探查之。

凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。

绞窄的内容物如系大网膜，可予切除。

E骑跨疝较小的直疝疝囊可以牵至腹壁下血管外侧，与斜疝疝囊融合成一，按斜疝手术方式处理。

较大的直疝疝囊不能满意将其牵至腹壁下血管外侧时，可横向切开腹横筋膜，切断结扎腹壁下动、静脉，充分显露两个疝囊并切除，最后横向缝合腹膜及腹横筋膜。

F滑疝滑疝是疝内容物是疝囊壁的一部分，修补时宜将滑疝变成可复性疝再进行修补。

G复发性腹股沟疝预防复发性腹股沟疝手术宜做到：

①准确可靠的疝囊高位缝扎；②妥善修补内环；③合理选择术式；④修补术的间隔不太宽，避免修补处张力过大；⑤防止术中损伤神经和术后并发血肿，⑥防止感染。

病人全身和局部因素：

如老年、体弱、腹壁肌肉软弱严重、局部缺损过大，术后没能控制引起腹内压增加的伴随病；此外，术后过早地参加体力劳动，也是造成术后复发的因素、应以注意。

再行手术修补。

根据腹股沟壁缺损情况，采取Bassini、McVay手术，或施行疝成形术（自体移植阔筋膜或应用金属丝网及网状合成材料）。

加强腹股沟三角区。

（五）术后并发症血肿或残留疝囊积液；腹股沟区灼痛；手术区腹肌无力；精索损伤；膀胱损伤；血管损伤等。

（六）术后复发率腹股沟斜疝术后复发率约在2‐3％左右，如存在慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难等腹内压增高因素，复发率还会升高。

直疝修补术后复发率高与斜疝。

手术操作失误是造成复发的原因之一。

容易发生的手术失误有：

修补术后张力过高，未采用减张切口；未修补内环或修补过于松弛；术中遗漏疝囊；组织无力，不足以支持修补；修补的同时忽略其他并存的疝；术后形成较大血肿或术后伤口感染等。