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肝外伤的诊断与治疗033doc
第十章肝外伤的诊断与治疗
第一节发生率和致伤原因
肝外伤在战争时期占腹部外伤的20%左右。
在战争时期最常见的腹部外伤中，其发生率仅次于小肠和大肠损伤而位居第三。
在和平时期，肝外伤约占腹部外伤的20%。
从60年代末，美国的肝外伤大多数为刀刺伤和枪伤，可达到90%以上，近年来有所下降，而闭合性损伤则明显增多。
国内以肝闭合性损伤居多，占74.5%。
战争时期肝外伤的常见原因，绝大多数是弹片伤和枪弹伤。
肝的弹片伤比枪弹伤多，是因为弹片的穿入力常比枪弹小，对肝组织和血管的破坏程度亦较轻，所以，弹片伤的伤员立即死于战场上的较少。
和平时期肝外伤的原因，除刃器伤、火器伤之外，钝性伤占很大的比例，其中又以交通事故所致损伤最为常见，约占52.9%-67%。
此外，由于母体难产，或因挤压或因助产损伤可致新生儿肝外伤。
有时胎儿出生后窒息，行人工呼吸复苏等措施时方法不当，亦可致肝外伤。
一般情况下，单独造成肝损伤的机率较少，这类伤员多合并有其它的损伤，常见有合并肋骨骨折、膈肌裂伤、上腹部的胃及十二指肠、结肠等损伤、骨盆骨折、四肢骨折等多发损伤。
一般而言，单独肝外伤或开放性肝外伤的死亡率较低，重度肝外伤如肝外伤含多处复合伤，闭合性肝外伤的死亡率较高，最高可达50%以上。
第二节肝外伤的分类
一、按致伤原因分类
（一）开放性损伤
由锐性外力如穿刺伤、弹片伤和枪弹伤等所致。
战争时期以开放性损伤为多。
（二）闭合性损伤
由钝性外力如打击、挤压、爆震伤和坠落伤等原因使肝直接遭到冲击或受到间接对冲力量而破裂，腹壁并无伤口沟通。
和平时期以闭合性损伤多见。
二、Moynihan闭合性肝外伤分类
（一）肝包膜下血肿
肝表面实质破裂，但包膜完整，血液积聚在包膜下，使之与肝实质分离，可形成肝包膜下巨大血肿。
（二）肝破裂伴肝包膜撕裂（真性破裂）
是最常见的一种类型。
血液和胆汁自破裂处流入腹腔。
按损伤程度可再分为：
①肝实质挫裂伤，可有单纯性肝裂伤、多发性肝裂伤和星形肝裂伤等；②肝实质离断伤；③肝实质毁损伤。
（三）肝中央破裂
肝中央实质受损破裂，常伴有肝动脉、门静脉、肝静脉或肝内胆管损伤，发生出血、胆汁渗出、继发血肿等，可造成更广泛的肝组织坏死；也可造成胆道出血。
有时肝中央破裂可以很严重，而肝表面的裂伤却很小或包膜完整。
（图10-1）
三、Moore肝外伤分类
该项分类法是根据肝包膜撕裂、肝实质损伤的程度，以及是否伴有腔静脉或主肝静脉的损伤等。
此分类法在临床上使用较广泛。
（表10-1）肝外伤5级分类（Moore，1984）
分级损伤情况
Ⅰ包膜撕脱肝实质裂伤深度<1cm
Ⅱ肝实质裂伤深度1～3cm
包膜下血肿直径<10cm
肝周边穿透伤
Ⅲ肝实质裂伤深度>3cm
包膜下血肿直径>10cm
肝中央穿通伤
Ⅳ肝叶组织损伤
巨大中央型血肿
Ⅴ肝后下腔静脉损伤
双侧肝叶广泛破裂伤
当肝脏损伤相当Moore分级的III级以上时，临床上称为严重肝外伤。
四、美国创伤外科协会（AAST）分类法
此分类法较全面地反映了肝脏损伤的状况，为肝外伤的治疗提供了较客观的依据，是一种值得临床使用的分类方法（表10-2）。
表10-2肝外伤分级（AAST，1989）
分级*损伤情况
Ⅰ血肿肝包膜下、非扩展性、<10%肝表面积
裂伤包膜撕裂、无出血、肝实质深度<1cm
Ⅱ血肿肝包膜下、非扩展性、10%～50%肝表面积
肝实质内、非扩展性、直径<2cm
裂伤包膜撕裂、活动性出血、深度1～3cm、长度<10cm
Ⅲ血肿肝包膜下、扩展性或>50%肝表面积
肝包膜下血肿破裂并有活动性出血
肝实质内、扩展性或直径>2cm
裂伤肝实质深度>3cm
Ⅳ血肿肝实质内血肿破裂并有活动性出血
裂伤肝实质破裂累及肝叶的25%～50%
Ⅴ裂伤肝实质破裂累及肝叶>50%
血管伤近肝静脉损伤（肝后下腔静脉、主肝静脉）
Ⅵ血管伤肝脏撕脱
*肝脏有多处伤时提高1个级别
AAST分类III级以上之肝脏损伤即为严重肝外伤。
第三节肝外伤的病理及其预后
一、肝外伤的病理生理改变
肝外伤的病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主。
渗漏的胆汁不仅引起细胞外液的过多丢失，加重休克，还可引起继发性感染和出血。
战时肝外伤主要是以弹片伤、枪弹伤为主的开放性损伤，平时则多为闭合性损伤。
开放性损伤的伤情，取决于肝脏损伤的部位和飞行物体的飞行速度。
刃器伤造成的肝实质损伤一般较轻。
肝门部的大血管、下腔静脉、肝静脉损伤，肝组织损伤虽然不重，但由于出血速度快，出血量大，常常在短时间内即可导致伤者死亡。
弹片伤或枪弹伤所致肝组织损伤的程度与飞行物体传至组织的动能量直接相关。
飞行物体的动能可由下列公式得出：
E=mv2/2
根据以上公式，动能（E）与速度的平方成比例，表明肝外伤时组织破坏的程度与范围，主要由致伤物的速度决定，而质量（m）的增减影响较小。
形状不规则的弹片，由于其将更多的能量传递至弹道周围组织，其所致的组织损坏较大。
有时可因损伤部位肝组织的延迟性坏死出血而致组织损坏。
损坏部位的血供障碍亦增加了厌氧菌感染的机会。
开放性损伤的组织破坏，主要是在伤道周围，距离伤道较远的肝组织多保持正常。
这种情况和肝闭合性损伤者不同，后者可发生肝脏的多处裂伤，或肝脏的表层组织保持完整，但其内部损伤严重，常可引起肝坏死、延迟出血、胆汁漏、感染等并发症。
二、影响肝外伤预后的因素
除了损伤的种类、伤情以外，合并伤是影响肝外伤死亡率的又一重要因素。
合并损伤的脏器数目和伤处越多，则死亡率越高。
其他脏器的合并损伤除其本身的正常功能受到影响外，势必进一步加重创伤后脏器功能和代谢方面的障碍，以及伤者的恢复过程。
如同时伴有颅脑、肺部、胰腺等其他重要脏器的损伤，则影响更为明显，增加了病情的复杂性和治疗的难度，并发症多，常可引起病情的不可逆性发展而致死。
肝外伤时的出血是肝外伤致死的主要原因。
第一次世界大战期间，因受到当时外科学发展水平的限制，肝外伤的死亡率甚高，总死亡率超过60%。
第二次世界大战期间，由于抗休克和外科手术技术的进步，肝外伤的死亡率下降至27%。
朝鲜战争和越南战争期间，美军肝外伤的死亡率再次降到14%和8.5%，这与及时后送（用直升飞机等工具）和早期手术有直接关系。
和平时期肝外伤的总死亡率在10%左右。
第四节肝外伤的诊断
肝外伤的诊断主要依靠临床表现和综合判断，有时尚需要结合影像学检查方法。
对于肝外伤的诊断，临床医生的思维常需涉及以下几个方面：
①是否存在肝外伤；②腹腔内出血是活动还是已停止；③肝外伤严重程度的判断；④是否存在合并伤。
根据检查结果，综合分析病情，从而采取相应的治疗措施。
一、是否存在肝外伤
（一）外伤史
右上腹部或右下胸部的外伤，都有发生肝外伤的可能。
对于开放性损伤，根据伤口的部位及伤道的方向，诊断肝外伤多无困难。
但对于闭合性肝外伤，诊断有时比较困难，特别是有合并伤时，应注意腹部体征的表现，以免延误诊断和处理时间。
（二）临床表现
肝脏表浅裂伤一般仅有右上腹部疼痛，腹部体征亦较轻微，可有轻度腹膜刺激征。
肝脏全层破裂主要表现为腹腔内出血和腹膜刺激征。
此类损伤出血量往往较多，常合并有休克。
血液和胆汁刺激膈肌可引起呃逆和右肩牵涉性痛；刺激腹膜可引起剧烈腹痛。
体格检查病人可表现有脉快、低血压、脉压差小、皮肤苍白湿冷等，腹部有明显的触痛和腹肌紧张，并有反跳痛，可有移动性浊音。
肝包膜下及中央破裂因未引起明显的血容量减少，故临床表现经常不典型。
病人通常仅有右上腹痛，无明显休克症状。
体征一般较轻，有右上腹部压痛，腹膜刺激征轻或无，有时可触到肿大的肝脏和包块。
（三）腹腔穿刺
腹腔穿刺对诊断肝破裂是一项有价值的检查方法。
此法安全简便，不受医疗条件的限制，并可反复进行。
无论是成人还是小儿肝外伤，其腹腔穿刺阳性率均可达90%以上。
特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。
如能抽出不凝固的血液，即为阳性。
腹部四个象限及腹直肌中点外侧2厘米处均可穿刺（图10-2）。
在局部麻醉下缓缓刺入，进入腹腔后即行抽吸，如腹内液体较多，此时即可获阳性结果。
因肝破裂后之出血可沿升结肠旁沟流至右下腹部，如出血量不大，采取腹部右下象限穿刺，可提高穿刺的阳性率，且不易发生误损伤。
如腹腔内积血量少，一次抽吸不一定有阳性结果，这时应改变方向抽吸或变更穿刺部位重新穿刺，切忌在同一部位反复穿刺。
亦可采用套管针，穿刺后向腹腔内置入塑料管，变换病人的体位并定时抽吸，可提高穿刺的阳性率。
对肝包膜下或肝实质内血肿，腹腔穿刺可能无血液，应加以注意。
（四）诊断性腹腔灌洗
腹腔内出血量少时，腹腔穿刺往往阴性。
采用诊断性腹腔灌洗，能做到较好的确定诊断。
其方法是在腹腔穿刺插管的基础上，用500～1000毫升无菌等渗盐水注入腹腔，2～3分钟后将空的灌洗瓶放在比病人低的位置上，观察有无血性液体流入瓶内（图10-3）。
若流出液完全澄清，则表明腹内脏器无损伤。
当流出液体为血性液，则证明有腹腔内出血存在。
（五）X线平片检查
胸部平片发现下列情况提示有肝外伤可能：
①右膈抬高，肝脏阴影不清；②右侧胸腔积液或右侧气胸；③右下肺挫伤；④右下胸部肋骨骨折；右膈下积液。
腹部平片发现下列情况亦应高度怀疑肝破裂：
①肝影增大；②右结肠旁沟扩大；③侧腹部有不规则的条状阴影；④盆腔内有液体贮留；⑤腹腔内有弥漫性阴影；⑥右上腹有金属异物存在。
（六）超声检查
目前超声检查常作为首选的影像学检查方法，因其无损伤且易重复检查，病情较重不宜搬动时还可在床旁进行检查，故能作出迅速准确的诊断，其诊断准确率在95%以上。
肝外伤超声检查的主要表现为：
①肝包膜的连续性消失，断裂处回声增强；②肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区；③腹腔内有无回声区提示腹腔内积血。
超声检查的优势在于：
①可明确肝外伤的病理类型；②大略估计腹腔内积血量；③简便易行，敏感性高；④可引导腹腔穿刺，提高其阳性率；⑤有助于与脾、肾及其他内脏破裂相鉴别。
（七）CT检查
应用CT诊断肝外伤有较高的准确性，可显示①肝包膜下血肿、肝内血肿；②肝实质及肝包膜的连续性发生断裂；③腹腔内积血，并可估计失血量。
但CT检查需要搬动病人，所以此项检查常用于全身情况稳定并需要做进一步分析处理的病人。
二、腹腔内出血是活动还是已停止
腹腔内活动性出血可有以下表现：
（一）临床表现
上腹部疼痛的范围随时间推移而扩大，并出现面色苍白、脉速、低血压，腹膜刺激征逐渐加重，肠鸣音减弱或消失，并可出现移动性浊音。
（二）实验室检查
血红蛋白和红细胞比积呈动态下降趋势。
（三）超声检查
超声检查显示腹腔内积血量增多，或肝包膜下或肝实质内无回声区或低回声区增大。
（四）CT检查
①静脉内注入血管造影剂后，可见其流至肝实质外；②腹腔内积血量增多；③肝包膜下血肿
或肝内血肿体积增大；④肝门区的肝裂伤常累及较大血管和胆管，在增强CT扫描图象上，表现为肝内血管走行的延续性中断，而撕裂的低密度线条状影横贯肝内血管和胆管，此种出血和胆汁外渗常难自行停止。
（五）选择性肝动脉造影术
选择性肝动脉造影可显示肝破裂处有造影剂外溢，可了解出血的来源和部位；肝内血肿表现为肝内血管分支被推挤移位，血肿为充盈缺损。
但由于其检查过程较复杂，须具备特殊的设备与技术，需要搬动病人，其检查结果一般对手术治疗无更大的帮助，故一般不作为急症病人的手术前检查项目。
肝外伤后有上述表现者，表明肝破裂处有活动性出血，反之，则提示出血已经停止。
此外，有人采用放射性核素腹部血池显像技术对家兔肝破裂继续出血和停止出血进行对比研究，发现放射性核素腹部血池显像及定量分析可较准确地判断肝破裂继续出血，但其临床应用价值还需作进一步观察。
三、肝外伤严重程度的判断
（一）表浅裂伤
肝脏表浅裂伤出血和胆汁外渗都不多，常在短期内自行停止，故其临床表现往往较轻，出血量少而很少影响循环血量发生休克。
一般仅有右上腹部疼痛，腹部体征亦较轻微，可有轻度腹膜刺激征。
腹痛范围可随时间的推移而逐渐缩小。
（二）中央型肝挫裂伤或贯通伤
因常有广泛的肝组织碎裂和肝内较大血管、胆管断裂，腹腔内出血与胆汁渗漏量大，病人主要表现为剧烈腹痛和休克，常伴有恶心、呕吐等消化道症状。
体格检查可有面色苍白、脉速、低血压、腹部明显压痛、腹肌紧张和反跳痛、肝区叩击痛，以及肠鸣音减弱或消失等。
如腹腔内大量积血时，可有明显的腹部移动性浊音。
伤后如未得到及时救治，则病情随时间推移而加重。
（三）严重破裂伤并大血管破裂
肝脏严重破裂或合并肝门部大血管、下腔静脉破裂者，出血迅速且出血量大，病人往往在伤后短时间内即出现严重休克，可有脉搏细速、呼吸困难、意识障碍、腹部逐渐隆起等表现。
由于病情在短时间内迅速恶化，病人往往未来得及救治而死亡。
（四）肝包膜下血肿或肝实质内血肿
肝外伤但未引起腹腔内出血，故临床表现可能不典型。
但其仍具有以下一些特点：
（1）在较轻的损伤后有较轻但持续的上腹部疼痛；
（2）右上腹部有轻度或中度的压痛，反跳痛和肌紧张不明显；（3）经过一般处理休息后，病情可能一度好转，但仍可持续存在；（4）腹腔穿刺可能无血液；（5）多数肝包膜下血肿于数小时或数天后，血肿增大或穿破至腹腔内；（6）血肿的部位多发生于肝右叶的前外侧，临床上可触及右上腹部的痛性包块；（7）肝实质内血肿还可穿破至肝内胆管发生胆道出血。
（五）Moore肝外伤分类法和AAST分类法
其有具体的量化指标，较为全面地反映了肝外伤的状况，Ⅲ级以上均为严重肝外伤（见表1、表2），为肝外伤的诊断及治疗提供了较客观的依据。
四、是否存在合并伤
（一）伴随肝开放性损伤的其他损伤多达63%，多数为胃肠道损伤，后者可有以下表现：
（1）诊断性腹腔灌洗液肉眼可见消化道内容物；
（2）X线检查可见膈下游离气体；（3）CT检查显示十二指肠附近有腹膜后血肿、气肿。
（二）肝脏闭合性损伤的伴随损伤达4%～15%，以膈肌破裂多见，以下表现有助于其诊断：
（1）外伤后出现呼吸困难；
（2）CT及超声检查显示胸腔积液或气胸；（3）腹腔灌洗液由胸腔引流管流出。
（三）脾破裂
①左上腹疼痛；②X线检查可见左膈肌抬高，活动受限；腹部平片有时可显示肿大、变形、轮廓模糊的脾脏，或脾脏影消失；胃泡向右向前推移，胃大弯呈锯齿样受压；③超声或CT检查显示脾结构破坏，脾实质内或脾周围有液体积聚；④选择性脾动脉造影可见脾脏与侧腹壁间距增大，脾动脉分支受压，以及造影剂经血管外溢等。
（四）肾损伤
①腰背部疼痛；②伤侧脊肋角有叩击痛；③腹部平片显示肾区阴影增大；④超声或CT检查显示肾结构破坏，局部区域淤血；⑤选择性肾动脉造影显示造影剂外溢。
（五）其它
腹腔灌洗液由导尿管流出，则表示有膀胱破裂；合并胸心外伤，可有窒息、开放性或张力性气胸引起的呼吸衰竭、心包填塞引起的循环衰竭；合并有挤压伤常易发生急性肾功能衰竭；伴有多发伤或大管状骨骨折时还可并发急性呼吸窘迫综合征。
第五节肝外伤的治疗
一、非手术治疗
（一）概述
肝外伤的非手术治疗主要是针对闭合性肝外伤而言。
近二十年来，以非手术疗法处理闭合性肝外伤取得可喜成绩，无疑是肝外科的一大进步。
从历史上看，手术是被普遍接受的肝损伤治疗方法。
然而在临床实践中，时常在手术中发现肝创伤很小，50%～86%的病例无活动性出血，非治疗性剖腹术率达60%～85%。
而在手术中对肝裂伤的创缘加以单纯对拢缝合及引流腹腔，常常是因手术医生出于即已开腹及保险的心理，似无十分必要。
上述情况启发人们重新评估肝外伤特别是闭合性损伤的处理方法。
在70年代初期，Richie等首先报告了非手术治疗的成功结果，但至80年代才有较大的改观。
近年来采用非手术治疗的患者比例渐趋增多，已占闭合性肝外伤的50%左右，并已超越Ⅲ级伤的范畴，且治疗效果良好，成功率达90%以上。
1995年Pachter复习文献495例非手术治疗肝外伤的报告，治疗成功率为94%，无一例因肝外伤而死亡。
Croce等对136例闭合性肝外伤患者进行了前瞻性的研究分析，结果显示非手术治疗的患者输血量及腹部并发症均明显降低，认为非手术治疗对血液动力学稳定的病人是安全有效的。
国内近年来也多有肝外伤后非手术治疗成功的报道。
一组267例外伤性肝破裂中，34例采用了非手术治疗，成功率为88.2%。
另一组244例肝外伤，其中29例轻度肝外伤患者行非手术治疗，治愈率为86.2%。
小儿肝外伤行非手术治疗效果更佳，成功率高。
王岐宏等报告小儿肝外伤20例，腹腔穿刺阳性率92.9%，肝包膜下血肿12例，肝破裂、实质内血肿8例，平均输血量20ml/kg以下，非手术治疗均获成功。
因此，肝外伤的治疗观点较前有了明显的革新。
非手术疗法对于闭合性肝外伤，尤其是伤情较轻的肝外伤，在细致的观察下，应是安全的。
在血液动力学稳定、腹膜刺激征不明显或仅局限于右上腹部、具有CT检查条件、不伴随其他腹腔脏器损伤、输血量不超过1000毫升等情况下，非手术治疗已可逐步替代手术治疗。
（二）一般急救措施
肝外伤病人应避免过多的搬动，以免增加失血量，加重休克。
保持呼吸道通畅，必要时可作气管插管或气管切开。
注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。
保持充分供氧，吸氧可增加动脉血含氧量，有利于减轻组织缺氧状态，给氧量为每分钟6～8L，并可适当应用镇静剂，保持病人安静。
（三）迅速建立输液通道
肝外伤病人应保持有数条（至少二条）良好的输液入路，且均需插入上腔静脉分布区。
通常选用上肢静脉、锁骨下静脉或颈内静脉，后两者输液通道口径大，能保证抢救时所需的输入量，且可作为抗休克治疗过程中测量中心静脉压之用。
输液部位忌用下肢大隐静脉，因肝外伤可能合并有下腔静脉损伤；手术时搬动肝脏或压迫肝脏裂伤出血等，可能压迫下腔静脉；在处理大血管时，往往需暂时阻断下腔静脉。
这些原因均妨碍下腔静脉的回心血流，或致输入的液体漏至血管外，影响输血、输液的治疗效果。
（四）抗休克治疗
肝外伤的失血量大，快速及时地输血输液以补充血容量，经常是成功治疗严重肝外伤病人的关键性因素。
在失血性休克时，不仅仅是血容量的减少，同时亦有功能性细胞间液减少及水向细胞内转移。
在抗休克时，及早快速输入含碳酸氢钠的平衡盐液，不仅能迅速扩张有效循环血量，给紧急情况下的抗休克治疗争取时间，而且对机体能量转移、肌肉运动和心血管功能维持具有重要生理意义，可直接纠正休克时代谢性酸中毒。
术前输入量以不超过50ml/kg/d为宜。
在手术过程中可再适当补充，以补偿术中的损失和渗至创伤处组织间隙的液体。
补充的血液和液体量有时会很大，常超过根据临床表现所估计的液体损失量。
一般可根据监测指标来估计血容量和微循环情况，以调节补液的量和速度。
以中心静脉压的变化来调节补液量则更为可靠。
输液时避免大量使用代血浆制品，因其缺乏携氧能力、凝血物质及蛋白质。
同时还要注意输入大量库存血后可能发生的凝血功能障碍。
（五）防止肾功能衰竭
严重肝外伤可引起急性肾功能衰竭，这是由于肝破裂出血量大，血容量减少，心排出量不足，又未得到及时处理，导致长时间的低血容量性休克及肾脏的血流量急剧减少，因而发展成急性肾小管坏死。
肝外伤时合并存在的广泛创伤、手术的附加创伤及感染等，亦是导致急性肾功能衰竭的因素。
积极的预防措施是及早补充血容量、纠正休克；应用血管活性药物时，不宜用易致肾血管收缩的升压药如去甲肾上腺素等，而应使用不易引起肾血管收缩的多巴胺；发现病人出现少尿，则可适当应用速尿或甘露醇，以保护肾脏功能。
（六）非手术治疗的指征
肝外伤时采用非手术治疗方法应经过严格的选择，其适应证为：
（1）病人血液动力学稳定，血压（收缩压）大于100mmHg，心率低于120次/分；
（2）轻度肝实质裂伤；（3）入院时检查如有休克，但经一般处理后易纠正，血压稳定4～6小时以上，说明无活动性出血；（4）腹腔内积血量<500ml；（5）因肝外伤本身需要输血量不超过800～1000ml；（6）无弥漫性腹膜刺激征象；（7）不存在需要剖腹处理的其他腹内损伤；（8）动态CT检查提示肝外伤伤情稳定或好转。
年龄偏大的病人亦可采用非手术疗法。
如病人需继续输血或其生命体征恶化，应及时改行手术。
（七）非手术治疗方法
①绝对卧床休息一周；②持续有效胃肠减压；③快速补液扩容，初时可给予含碳酸氢钠的平衡盐液，必要时给予输血；④适量应用止血药；⑤适当应用广谱抗生素以预防感染；⑥密切观察病人的生命体征和腹部体征、实验室检查（如血红蛋白、红细胞比积等）、B超及CT的动态变化；⑦治疗观察过程中虽血液动力学稳定，但影像学检查显示肝外伤程度加重，可采用经肝动脉栓塞治疗。
观察期间如病情无好转或趋于恶化，应及时进行手术治疗。
严重肝外伤病人经非手术疗法治愈出院后，仍应在短期内作定期随访。
肝外伤后治疗选择可参考（图10-4）。
肝外伤后血液动力学
不稳定稳定
手术不符合非手术治疗标准非手术治疗
CT、B超检查
轻度肝外伤重度肝外伤
普通病房ICU
红细胞比积下降
复查CT、B超
病情加重病情无加重一周后复查CT、B超
手术肝动脉栓塞治疗小部分吸收或无变化大部分吸收
不成功
成功普通病房出院
一月后复查CT、B超
继续观察一周后复查CT、B超
根据病情
再作处理
图4肝外伤后治疗选择
（八）CT与非手术治疗的关系
肝脏闭合性损伤后，CT检查是选择非手术治疗的重要依据，它能勾画出创伤的解剖范围，提供有关腹腔内出血量和腹腔内伴随损伤的重要信息。
手术前肝脏CT对损伤程度的评估虽与手术中的发现时有出入，但并不妨碍CT对伤情总体评估的价值，特别是治疗过程中的动态CT观察，更具有重要意义。
CT检查发现为MooreⅠ、Ⅱ级肝损伤，或为稳定的包膜下血肿和肝内血肿时，一般无立即手术的必要。
甚至Ⅲ级～Ⅳ级的肝损伤，亦可采用非手术治疗方法。
腹部CT尚可大致评估腹腔内的出血量。
Federle将腹腔分为7个间隙（右膈下、右肝下、左膈下、左结肠旁、右结肠旁、膀胱周围、肠系膜内），每一个间隙当在CT照片上能看出含有血液时，其含血量最少为125ml。
当出血发生在1～2个间隙内，估计量约为250ml；2～4个间隙出现时，则估计出血量为250ml～500ml；当4个间隙以上有血液时表明出血量较大，估计量>500ml。
（九）正常体力的恢复
一般认为，肝外伤病人在经非手术治疗后应限制体力活动。
Karp认为肝修复经过血液吸收、裂伤处融合、缺损减小和3～4个月后肝均匀性恢复等4个过程，故在此期间应避免运动和重体力活动，以防延迟性出血的发生。
（十）并发症
1、遗漏损伤肝脏闭合性损伤不行剖腹探查，遗漏损伤率为13%～35%，经腹部CT检查后可降至0.5%～12%。
2、延迟性出血如严格掌握非手术治疗的规定，延迟性出血率约在0.5%以下，不到20%的病人需输血，最多也不超过4个单位。
该并发症主要与治疗和判断不当，或与腹部CT图象的错误读片有关。
半数病人可继续采用非手术疗法而获得治愈。
肝动脉栓塞疗法亦可获得良好效果。
3、胆道出血（血胆症）和胆血症肝脏创伤或感染腐蚀形成胆管和血管之间的通道，则可发生血液流入胆管，即为血胆症（hemobilia），临床上常称为胆道出血。
如胆汁流入血管，则为胆血症（bihemia）。
胆管和血管间的流动方向取决于两系统之间的压力差。
由于血压一般超过胆管压力，故临床上以胆道出血多见。
病人可出现上腹部绞痛、黄疸、呕血及便血。
非手术治疗后的胆道出血发生率约1%。
一旦确诊，可行经皮选择性肝动脉栓塞治疗。
胆血症罕见，其流动方向与常见的形式相反，致使胆汁流入肝静脉或门静脉，多由于胆道梗阻所致。
胆血症
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