标准化安全表格.docx
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标准化安全表格
安全生产会议记录
单位名称：
编号：
1-□□□-□□□□
会议时间
会议地点
主持人
参加单位
会议
主要
内容
会
议
发
言
记
录
参会
人员
签字
附注：
参会人员签字及会议记录可自制续页。
安全生产检查记录
单位名称：
编号：
2-□□□-□□□□
时间
检查人员
被检单位
被检查人
检
查
情
况
整
改
要
求
下达整改通知书号，限于年月日前整改到位。
注：
1、检查人员和被检查人员须本人签字；
2、复查结果应由复查人员签字确认。
安全教育培训记录表
单位名称：
编号：
3-□□□-□□□□
时间
学时
地点
主办
机构
培训
对象
接受培
训人数
培训
主题
学
习
内
容
应到人数
实到人数
培训人员签字
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
安全技术交底记录表
单位名称：
编号：
4-□□□-□□□□
施工班组
或部门
交底时间
接受交底
人数
分项工程
名称
施工部位
交底部门
交底人姓名及职务
监理签字
施工期限
年月日至年月日
交底内容：
接受交底人员签字
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
注意：
接受交底人签字、交底内容可另附页。
施工安全隐患整改通知单
单位名称：
中铁十四局利万高速1标项目部编号：
5-□□□-□□□□
施工标段
施工单位
现场负责人签字
监理单位
旁站监理签字
存在隐患
整改要求
下下达整改通知书时间限于前整改到位。
施工安全隐患整改回复单
单位名称：
中铁十四局利万高速1标项目部编号：
5-1-□□□-□□□□
整改情况：
责任单位安全责任人：
（被要求整改单位安全责任人签字）
（盖章）年月日
复查意见：
施工单位安全责任人：
（盖章）年月日
复查意见（当安全隐患整改通知单由驻地监理单位下达时）：
现场监理工程师：
驻地安全监理工程师：
（盖章）年月日
复查意见（当安全隐患整改通知单由总监办安全环保处下达时）：
安全工程师：
安全环保处主任：
（盖章）年月日
工程技术管理人员花名册
单位名称：
编号6-□□□-□□□□
序号
姓名
性别
身份证号码
学历
职称
在本项目职务
工作单位
备 注
各单位结合自身管理模式，按项目部、分部、工区分开填写。
注：
工程技术管理人员若有更换，要及时更新。
施工现场班组作业人员花名册
单位名称：
编号7-□□□-□□□□
序号
姓名
性别
年龄
身份证号码
工种
从事本工种年限
家庭住址
持证情况/证件名称编号
备注
注：
各分部（工区）分班组分开填写，每月统计更新一次，对新进场人员及时进行安全教育培训，确保安全生产教育培训全员覆盖。
新工人入场三级安全教育登记卡
单位名称:
编号：
8-□□□-□□□□
姓名
性别
出生年月
文化程度
家庭地址
入场日期
班组
身份证号
三级安全教育内容
教育人
受教育人
公
司
教
育
进行安全生产基本知识、法规、法制教育，主要内容是:
1.党和国家的安全生产方针、政策；
2.安全生产法规、标准和安全知识；
3.企业安全生产规章制度、安全纪律；
4.安全生产形势及重大事故案例教训；
5.发生事故后如何抢救伤员、排除隐患、保护现场和及时进行报告
签名:
签名:
年月日
项
目
部
教
育
进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是:
1.本项目施工特点，可能存在的不安全因素及必须遵守的事项；
2.本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定
和安全注意事项；
3.本工种的安全技术操作规程；
4.高处作业、机械设备、电气安全基础知识；
5.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；
6.防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识
签名:
签名:
年月日
班
组
教
育
进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育,
主要内容是:
1.本班组作业特点及安全操作规程；
2.班组安全活动制度及纪律；
3.正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；
4.本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策，本工种事故案例剖析；
5.本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求
签名:
签名:
年月日
填表说明：
1.应建立健全定期的安全生产教育培训制度;
2.新工人入场必须填写登记表个人部分的内容;
3.进行公司、项目部、班组每级安全教育后，经教育人和受教育人分别签名。
人员有进出要及时更新，每人一张。
公司（第一级）安全教育记录
单位名称:
编号：
9-□□□-□□□□
教育等级
学时
教育内容
授课地点
授课人
第一级
教育内容:
受教育人签名:
填表人（签名）:
年月日
项目部（第二级）安全教育记录
单位名称:
编号：
10-□□□-□□□□
教育等级
学时
教育内容
授课地点
授课人
第二级
教育内容:
受教育人签名:
填表人（签名）:
年月日
班组（第三级）安全教育记录
单位名称:
编号：
11-□□□-□□□□
教育等级
学时
教育内容
授课地点
授课人
第三级
教育内容:
受教育人签名:
填表人（签名）:
年月日
变换工种安全教育登记卡
单位名称：
编号：
12-□□□-□□□□
原工种
变换工种
人数
安全教育基本内容：
一、现场安全生产纪律和文明施工要求。
二、危险作业部位及必须遵守事项。
三、本工种安全操作规程要点和易发生事故的地方、部位及防范措施。
四、明确岗位安全职责，个人防护用品的正确使用，有关防护装置、设施的使用和维护
教育内容：
主讲人
部门
职务（职称）
受教育人名:
注：
工人变换工种，应进行操作技能和安全操作知识的教育和培训，时间不得少于20学时，考核合格后，方可上岗操作。
填表人（签名）:
年月日
特种设备登记、使用表
单位名称：
编号：
13-□□□-□□□□
注册登记机构
注册登记日期
设备注册代码
更新日期
单位内部编号
注册登记人员
安全管理人员
联系电话
设备使用地点
操作人员
设备类别
设备名称
设备型号
设计单位
设计单位代码
制造单位
制造单位代码
资格证书名称
资格证书号
联系电话
制造年月
出厂编号
安装单位
安装单位代码
资格证书编号
项目负责人
联系电话
投用日期
维保周期
周
大修周期
月
维修保养单位
维保责任人
资格证书号
电话
定
期
检
验
时间
方式
检查情况
（续）
维护保养
日期
方式
维护后设备状况
运行故障和事故记录
日期
类别（故障/事故）
处理情况
备注
注：
特种设备包括其附属的安全附件、安全保护装置和与安全保护装置相关的设施。
设备维修记录表
设备名称：
编号：
14-□□□-□□□□
序号
时间
检修部位、内容
维修后设备运行情况
维修人
机械设备维修保养记录表
设备名称：
编号：
15-□□□-□□□□
序号
时间
保养内容
保养人
起重设备试吊记录
编号：
16-□□□-□□□□
设备名称
型号（规格）
试吊时间
试吊人员
试吊环境
空载运行
记录
负载试吊
记录
试吊结论
注：
1、试吊环境记录试吊当天的天气、风力、场地等情况；
2、空载运行记录应记录空载时，设备的部件运转情况；
3、负载试吊记录应记录负载重量、设备各运行部件运转情况。
4、试吊结论应明确设备安全运行的环境及所能承受的负荷。
风险告知（明白）卡
编号：
17-□□□-□□□□
单
位
概
况
名称
地址
所属合同段
联系电话
项目经理
分管经理
安全部长
从业人数
执证情况
隐
患
情
况
隐患部位
（桩号）
隐患部位
主要隐患
及可能发
生的问题
责任人及
联系方式
年月日
被告知人
签字
注：
1、明白卡由各施工单位填写，高监办、业主代表处审查督办，报省指挥部备案，一式三份。
2、风险告知卡要向危险部位作业人员进行告知，并留有告知签字记录。
3、应根据不同施工部位、不同时间阶段存在的不同风险源向作业人员分别进行告知。
应急预案演练情况记录
编号：
18-□□□-□□□□
应急名称
演练时间
年月日时
演练地点
参加人数
主持部门
记录人
演练情况记录：
参加人员签名：
注：
参加人员签名可用签到单作附件。
隧道进出洞人员登记表
施工单位：
工区：
隧道名称：
隧道位置：
编号：
19-□□□-□□□□
序号
日期
进出洞人员姓名、
机械车辆名称或车号
职务/工种
单位名称
进洞时间
出洞时间
带班领导
值班人：
值班起止时间：
日期：
桥梁工程下构施工安全措施管理台账
施工单位：
监理单位：
桥梁名称：
编号：
20-□□□-□□□□
下部工程墩柱编号
结构
形式
墩高（m）
模板
形式
计划施工时间
安全专项方案审批情况
专项方案安全防护措施形式（施工作业人员梯种、操作平台）
安全防护措施执行情况
现场安全管理责任人
施工进度
备注
统计日期：
年月日
注：
1、各监理、施工单位都要建立台账，每月更新，用档案盒单独存放；2、每座桥都要建立台账。
湖北**高速公路安全隐患排查表
单位名称：
编号：
21-□□□-□□□□
序号
排查项目
存在的安全隐患
或问题
采取的措施
或方案
责任人
开工及计划完工时间
日常检查情况
受控情况
复查人签字
备注
1
一、路基工程
2
…
3
二、桥梁工程
4
…
5
三、隧道工程
6
…
7
四、跨线作业
8
…
9
10
注：
①根据上报的危险性较大工程的项目细化后填写，分路基、桥梁、隧道工程及跨线作业分开填写；②本表主要统计危险性较大工程的安全隐患；③本表每月更新，与安全月报一同上报；④各施工、监理单位分别上报；5、若内容较多可以单独附上汇报材料。
填表人：
负责人：
日期：
年月日
安全生产措施费用月度计划
单位名称：
编号：
22-□□□-□□□□
序号
支出范围
具体项目
金额（万元）
备注
一
完善、改造和维护安全防护设备、设备支出
小计
二
配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出
小计
三
安全生产检查与评价支出
小计
四
重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出
小计
五
安全技能培训及进行应急救援演练支出
小计
六
其它与安全生产直接相关的支出
小计
费用总计
编制：
审核：
批准：
日期：
年 月 日
安全生产措施费签认清单汇总表
（第期计量）编号：
23-□□□-□□□□
序号
费用类别
金额（元）
累计计量（元）
备注
大类
细目
中间数据不需填写
数字只需显示在下面
承包人：
监理单位：
标段工程师：
日期：
备注：
每张表都要签字。
安全生产措施费签认清单明细表
（第期计量）编号：
24-□□□-□□□□
序号
费用类别
安全生产费用清单
金额（元）
备注
大类
细目
说明：
①各施工单位每月发生的安全生产专项措施费由驻地办安全监理、业主标段工程师在现场核实，计量时一同上报，并附相关票据（复印件）、实物照片或影像资料；②本表一式四份，施工单位、监理、标段工程师、总监办各一份；③每张表都要签字。
承包人：
监理单位：
标段工程师：
日期：
（一）交通建设工程安全生产事故快报
表号：
交质监31表
制表机关：
交通运输部
批准机关：
国家统计局
批准文号：
国统函〔2010〕146号
报告单位：
（盖章）有效期至：
2012年09月
事故基本情况
事故发生时间
事故发生所在地及工程名称
工程分类及等级、建设类型
天气气候
事故发生部位
事故类别
工程概况
事故简要
经过和抢
险救援情况
原因初步分析
预估直接经济损失（万元）：
人员伤亡情况
死亡人员数量（人）
死亡人员类型
失踪人员数量（人）
失踪人员类型
重伤人员数量（人）
重伤人员类型
从业单位基本信息
建设业主
设计单位
施工单位
监理单位
单位负责人：
填表人：
联系电话：
填报时间：
年月日时
升级会员 