口腔科门诊病历.docx
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口腔科门诊病历
切缘I
牙合面O
颊侧B
舌侧L
腭侧P
近中面M
远中面D
+浅龋
患者赵某，女，35岁。
主诉：
发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：
两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查：
颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：
浅龋
治疗：
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、
去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：
近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋
患者赵某，女，35岁。
主诉：
右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：
一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：
颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：
中龋
治疗：
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、
去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：
近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋
患者赵某，女，35岁。
主诉：
右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：
一周前患者喝.冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查：
远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：
远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断：
深龋
治疗：
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、
去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：
近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。
慢性牙髓炎
患者赵某，女，35岁。
主诉：
右下后牙有洞三个月，疼痛一天。
现病史：
三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。
患者自觉可以忍受，故未曾治疗。
后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。
晨起用凉水漱口也会有刺激痛。
一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。
口腔检查：
远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。
冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：
远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。
诊断：
慢性牙髓炎
治疗：
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、
去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。
隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。
医嘱：
一周后复诊继续治疗。
近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。
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复诊：
患牙无不适，继续治疗。
检查：
暂封物在位，叩（-），松（-）。
牙龈未见异常。
处理：
去暂封，取失活剂。
开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。
电测WL，MB=18mm，ML=，D=18mm。
拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示：
达工作长度。
隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。
医嘱：
一周后复诊继续治疗。
因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
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复诊：
患牙无不适，继续治疗。
检查：
暂封物在位，叩（-），松（-）。
牙龈未见异常。
处理：
去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。
隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示：
恰填。
隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱：
充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。
不适随诊。
急性牙髓炎
患者赵某，女，35岁。
主诉：
右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。
现病史：
三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。
患者自觉可以忍受，故未曾治疗。
后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。
晨起用凉水漱口也会有刺激痛。
三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。
今因剧痛而来就诊。
自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。
口腔检查：
远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。
冷诊疼痛明显，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：
远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。
诊断：
急性牙髓炎
治疗：
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、
2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。
电测WL，MB=18mm，ML=，D=18mm。
拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示：
达工作长度。
隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。
医嘱：
一周后复诊继续治疗。
因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
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复诊：
患牙无不适，继续治疗。
检查：
暂封物在位，叩（-），松（-）。
牙龈未见异常。
处理：
去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。
隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示：
恰填。
隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱：
充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。
不适随诊。
慢性根尖周炎
患者赵某，女，35岁。
主诉：
右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。
现病史：
患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。
此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。
近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。
故患者来诊求治。
既往史：
三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。
口腔检查：
远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
可探及穿髓孔，无探痛。
冷诊无反应，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。
颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。
根尖部可见一窦道。
X-ray示：
远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。
诊断丝检查影像指向远中根。
余未见异常。
诊断：
慢性根尖周炎（根尖周脓肿）
治疗：
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、
直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。
2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。
电测WL，MB=18mm，ML=，D=18mm。
拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示：
达工作长度。
隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。
医嘱：
一周后复诊继续治疗。
因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
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复诊：
患牙无不适，继续治疗。
检查：
暂封物在位，叩（-），松（-）。
牙龈未见异常。
处理：
去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。
隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示：
恰填。
隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱：
充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。
不适随诊。
急性根尖周炎
患者赵某，女，35岁。
主诉：
右下后牙疼痛一周，肿胀两天。
现病史：
患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。
近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。
全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。
口腔检查：
远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
可探及穿髓孔，无探痛。
冷诊无反应，叩诊（+++），松动度Ⅱ°，龈缘少量软垢，色红。
颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。
牙髓电活力测试：
：
12，
:
14，
:
12，
：
16，
：
65
右侧脸颊红肿，扪痛。
测体温38℃，WBC11000/mm3。
X-ray示：
远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。
余未见异常。
诊断：
急性化脓性根尖周炎
治疗：
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、
直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。
15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。
髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。
Rx：
头孢呋辛脂×8#sig：
bid/po
甲硝唑×12#sig：
tid/po
布洛芬缓释胶囊×2#sig：
1#/prn/po
医嘱：
一天后复诊继续治疗，若有不适随诊。
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复诊：
患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。
检查：
髓腔开放，叩（+），松Ⅰ°。
前庭沟肿胀已明显消退。
处理：
电测WL，MB=18mm，ML=，D=18mm。
拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示：
达工作长度。
隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。
医嘱：
一周后复诊继续治疗。
因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
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复诊：
患牙无不适，继续治疗。
检查：
暂封物在位，叩（-），松（-）。
牙龈未见异常。
处理：
去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。
隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示：
恰填。
隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱：
充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。
不适随诊。
慢性
炎
患者赵某，男，35岁。
主诉：
牙龈经常出血2年。
现病史：
患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。
有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。
否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。
既往史:
患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。
否认药物过敏史,否认系统疾病史。
个人史:
吸烟4年,每天大约10支。
家族史:
父母身体健康,无其他疾病。
口腔检查：
全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。
BI普遍2~4，PD≈1~3mm。
多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。
未探及松动牙，叩诊均未见异常。
曲断示：
牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。
诊断：
慢性龈缘炎
治疗：
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。
医嘱：
半小时后再喝水。
一周后复查治疗及患者维护效果。
慢性牙周炎
患者赵某，男，35岁。
主诉：
牙龈经常出血2年。
现病史：
患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。
有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。
否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。
既往史:
患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。
否认药物过敏史,否认系统疾病史。
个人史:
吸烟4年,每天大约10支。
家族史:
父母身体健康,无其他疾病。
口腔检查：
全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。
BI普遍2~4，PD≈3~4mm。
多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。
未探及松动牙，叩诊均未见异常。
曲断示：
牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常。
诊断：
慢性牙周炎
治疗：
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。
医嘱：
半小时后再喝水。
一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。
牙周—牙髓联合病变
患者赵某，女，35岁。
主诉：
右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3天。
现病史：
患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。
三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。
既往史：
2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。
后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。
后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。
否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。
个人史：
刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。
吸烟20年，20支/天。
不饮酒。
口腔检查：
全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。
BI普遍2~4，PD≈3~4mm。
多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。
近中深大龋坏，探痛（-），冷诊无反应，叩（+）。
近中PD=10mm，龈沟可见淡黄色脓性分泌物，松Ⅰ°。
探针可探入根分叉，但不能穿通。
Ｘ线显示：
牙槽骨均吸收至根上1/3；
近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖区骨质有透射影。
根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。
余未见异常。
诊断：
牙周—牙髓联合病变伴Ⅱ°根分叉病变
治疗：
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、
开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。
电测WL，MB=18mm，ML=，D=18mm。
拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示：
达工作长度。
隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。
3、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。
医嘱：
一周后复诊继续治疗。
因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
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复诊：
患牙无不适，继续治疗。
检查：
暂封物在位，叩（-），松（-）。
牙龈未见异常。
处理：
1、
去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。
隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示：
恰填。
隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
2、
碧蓝局麻下行牙周刮治术，3%双氧水冲洗，上浓台式液。
医嘱：
充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。
患牙因为有牙周病变，故需一个月后复查牙周情况，若仍有深袋，需行翻瓣术或牙半切术。
不适随诊。
智齿冠周炎
患者赵某，女，35岁。
主诉：
右下后牙肿痛一周，开口困难两天。
现病史：
患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。
自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。
两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。
估计来诊求治。
全身情况：
患者神情较疲惫，但查体配合，对答确题。
否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。
口腔检查：
右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。
开口度约一指半，开口型“”，双侧颞下颌关节动度一致。
右侧颌下区可触及一大小淋巴结，质软，无触压痛。
近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及8mm深盲袋。
内含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及触压痛。
叩（-），松（-）。
牙体完整，远中未探及龋坏，叩（-），松（-），牙龈略红。
余未见异常。
曲断示：
近中前倾阻生，
之间牙槽骨已吸收。
远中未见龋坏透影，余未见异常。
诊断：
近中阻生伴冠周炎
治疗：
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、
清除盲袋内容物，3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘油+特号线条。
医嘱：
半小时后再漱口。
若情况明显好转，可观察，择期拔除
；若症状仍较严重，明日复诊继续冲洗；若症状加重，则需输液抗炎治疗+盲袋切开。
牙列缺失
患者赵某，女，35岁。
主诉：
上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙。
现病史：
患者原有上下活动义齿，因余留牙龋坏松动于三月前依次拔除，旧义齿固位不好，一直未曾使用，现伤口已完全愈合，故来诊要求重新镶牙。
既往史：
上述旧义齿已使用５－６年，自述使用良好。
否认全身重大身体疾病。
口腔检查：
颌面左右基本对称，面下１／３变短。
颌弓卵圆形，上颌弓略大于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好。
上下牙槽嵴高宽一般（或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突等。
唇颊舌系带正常，舌运动自如，无明显形态变化。
黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，旧义齿固位不良。
诊断：
上下牙列缺失
治疗：
1、告知患者修复计划及费用，因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动，压痛等现象，患者同意治疗，上下总义齿修复。
2、二次印模法采印，取正中合关系（试上合托，基托边缘伸展尚可，吸力一般，恢复丰满度，修整合堤，确定合平面。
试下合托，确定正中合位，颞肌反射有力），核对无误，划中线。
下次：
试排牙
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复诊１.主诉：
复诊
检查：
如前述
处理：
试上下总义齿，调整使面下１／３高度及丰满度恢复合适，中线居中，义齿形态位置及合关系正常，患者满意。
下次：
戴牙
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复诊2.主诉:
复诊戴牙
检查:
如前述
处理:
全口总义齿初戴，修整过长基托边缘，缓冲系带，固位力尚可，选磨调合抛光后戴入，嘱须知。
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