心力衰竭讲义及试题.docx

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心力衰竭讲义及试题

心力衰竭

[概念]

原发心脏损坏引起心脏泵血减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。

临床以肺循环和/或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。

心功能不全（Cardiacdysfunction）——器械检查心舒缩异常，但无临床表现。

心力衰竭（Heartfailure）——伴临床症状的心功能不全。

[病因]

1心肌收缩力减弱：

缺血性、心肌病、心肌炎、代谢性。

2后负荷（压力负荷）过重：

主、肺动脉高血压，瓣膜狭窄。

3前负荷（容量负荷）过重：

瓣膜关闭不全，全身血容量过多。

4心室收缩不协调：

心肌局部缺血、室壁瘤等。

5心室顺应性减低：

心室肥厚、肥厚性心肌病。

[诱因]80—90%心衰有诱因。

1感染，2心律失常，3血容量增多，4劳力、劳神，

5治疗不当，6其他因素：

客观环境的剧变、水电解质紊乱、风湿活动、甲亢、贫血等。

[病理生理]

（一）神经体液的改变及作用：

1交感N兴奋：

心肌耗氧↑，外周血管收缩。

2RAS（Renin-AngiotensinSystem）：

ATⅡ：

心肌收缩力↑，外周血管收缩，内皮功能受损，心肌细胞和成纤维细胞增生。

醛固酮：

水钠滁流，心肌间质纤维化↑，血管平滑肌增生。

3心钠素：

先分泌增多，后耗竭。

4血管加压素：

缩血管，抗利尿，增血容量。

5缓激肽：

刺激一氧化氮生成，血管舒张。

6内皮素：

血管收缩，平滑肌增生等。

（二）心肌肥厚：

1心肌细胞：

适应不良性肥大，胚胎型异构蛋白表达。

结果：

心肌细胞寿命↓，收缩功能↓。

2心肌细胞外基质：

胶原沉积和纤维化。

结果：

心肌僵硬度↑，心肌电传导的各向异性↑。

（三）心室重塑：

一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。

临床上表现为心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加呈球形）。

心衰的治疗：

阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。

[心力衰竭的类型]

1左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭：

2急性心力衰竭和慢性心力衰竭：

[心功能分级]：

（NYHA分级）

Ⅰ级：

日常体力活动不受限。

Ⅱ级：

日常体力活动轻度受限。

Ⅲ级：

日常体力活动明显受限。

Ⅳ级：

日常不能从事任何体力活动。

慢性心力衰竭

[流行病学]

过去以瓣膜病为主，近年冠心病、高血压比例上升。

预后严重，5年存活率与肿瘤相仿。

[临床表现]

一左心衰竭：

1呼吸困难：

劳力性、端坐性、夜间阵发性、休息时、急性肺水肿。

2咳嗽、咯痰、咯血等。

3乏力、疲倦；头昏、记忆力下降；心悸；少尿等。

4呼吸增快，肺部湿罗音。

5心脏增大、心脏杂音、奔马律、脉压减小。

二右心衰竭

1食欲不振、恶心、呕吐，少尿、体重增加，劳力性呼吸困难（空气饥饿）。

2水肿：

体位性、凹陷性，胸水、腹水、下肢等

2颈V充盈、怒张，肝颈V回流征阳性。

3肝肿大和压痛：

淤血性肝硬化、腹水。

4右心奔马律、三尖瓣区SM、紫绀等。

三全心衰竭

左右心衰的临床表现，常先左心衰后右心衰，右心衰后左心衰的表现减轻。

[辅助检查]

一X线检查：

原发心脏病病的表现、心胸比例增大（大于0.5）、肺淤血、胸腔积液等。

二超声心动图：

病因诊断和鉴别诊断；心腔大小和功能：

左室扩大，LVEF＜40%；评价治疗效果；判断舒张功能。

[诊断和鉴别诊断]

一诊断：

包括基本心脏病的病因、病理解剖、病理生理和心功能诊断。

二鉴别诊断：

1肺源性：

病史、症状、体征、检查、治疗反应

2心包疾病：

超声心动图

3肝硬化腹水：

4焦虑性神经症：

[治疗目的]

1提高运动耐量，改善生活质量。

2防治心肌损害进一步加重。

3降低死亡率。

[治疗方法]

病因治疗，诱因治疗，一般治疗，药物治疗等。

[药物治疗]

一、利尿剂

1机制：

减轻心脏前负荷。

2评价：

最常用，起效最快，减轻液体滁留最充分，是其他药物疗效的关键，不宜单用。

3适应证：

有液体滁留者；与ACEI和β受体阻滞剂联用；心功能l级者不用。

4种类：

氢氯噻嗪、呋噻米——排钾利尿剂。

螺内酯、安苯蝶啶——保钾利尿剂。

5用法：

（1）剂量：

从小量开始，逐渐增量，病情控制后最小有效量长期维持，一般需无限期使用。

（2）制剂选择：

轻度液体滁留，而肾功正常者，常选氢氯噻嗪。

明显液体滁留，特别是肾功受损时，常选呋噻米。

（3）联合应用：

排钾和保钾利尿剂联用。

（4）利尿剂抵抗：

静脉应用；两种或以上联用；应用增加肾血流的药物如多巴胺或多已酚丁胺。

（5）举例：

氢氯噻嗪（双克），25~50mg，qdorbid.

螺内酯（安体舒通），20~40mg，qdorbid.

呋噻米（速尿），20~40mg，qdorbid.

6不良反应：

（1）电解质丢失：

低钠、低氯、低钾、低镁等

（2）神经内分泌激活

（3）低血压和氮质血症

二、ACEI

1机制：

抑制RAS，ATⅡ↓；抑制激肽酶Ⅱ，缓激肽水平↑；结果是延缓心室重塑，防止心室扩大进展。

2评价：

是心力衰竭治疗的首选和基石药物，使死亡危险性下降24%。

3适应证：

所有左室收缩功能不全者；慢性心衰长期治疗。

4禁忌证：

血管神经性水肿，无尿性肾衰，妊娠。

慎用：

1）双侧肾动脉狭窄；

2）血Cr升高（＞225.2μmmol/L）；

3）高血钾症（＞5.5mmol/L）；

4）低血压（SBP＜90mmHg）。

5用法：

（1）小起始剂量和递增法；

（2）目标剂量和最大耐受剂量；

（3）维持应用；

（4）不同类型ACEI无明显差异。

6不良反应：

（1）咳嗽；20%左右，女性多。

（2）低血压；

（3）肾功能恶化；

（4）高血钾；

（5）血管性水肿。

卡托普利——开搏通（12.5mg/片，20片/盒）；

培哚普利——雅施达（4mg/片，10片/盒）

雷米普利——瑞泰（5mg/片，7片/盒）

苯那普利——洛汀新（10mg/片，14片/盒）

米哒普利——达爽（5mg/片，10片/盒）

三、β受体阻滞剂

1机制：

肾上腺能受体通路的过度激活：

1）心率增快；

2）刺激纤维母细胞增生，促心肌纤维化；

3）促进心肌肥厚；

4）促心律失常；

5）小血管收缩，心脏后负荷增大；

6）激活RAS。

2评价：

长期β受体阻滞剂治疗，能改善临床情况、左室功能，降低死亡率和住院率。

合用ACEI有相加作用。

糖尿病患者获益更多。

3适应证：

心功能Ⅱ、Ⅲ级慢性心衰患者病情稳定，LVEF＜40％者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。

4临床注意点：

1）尽早应用；

2）在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂；

3）病情不稳定或心功能Ⅳ级患者，一般不用；

4）不能作为抢救性治疗；

5）需从极低剂量开始，逐渐增量；

6）最大耐受量或靶剂量，长期维持。

静息心率不小于55次/分；

（7）症状改善常在治疗2－3个月后才出现。

5禁忌证：

（1）支气管痉挛性疾病；

（2）心动过缓（心率＜60bpm；

（3）二度及以上房室传导阻滞。

6β受体阻滞剂的选择：

选择性β1受体阻滞剂与非选择性β兼α1受体阻滞剂同样可降低死亡率。

7常用制剂：

普萘洛尔——心得安（10mg/片）；

阿替洛尔——安酰心安（25mg/片）；

美托洛尔——倍他乐克（25，50mg/片）；

比索洛尔——康克，博苏（5mg/片）；

卡维地洛——金洛（10mg/片）；

噻吗洛尔（4mg/片）。

四、洋地黄

1机制：

正性肌力作用；抑制房室传导；兴奋迷走神经，降低交感神经活性；降低RAS活性。

2评价：

改善左室功能，提高运动耐量，显著降低住院率，长期；3适应证：

；中、重度心力衰竭患者；4制剂及用法：

地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙丙（西地；西地兰：

0.2—0.4mg/次iv，2—4小时一；地高辛：

0.125—0.25mg/日，维持量疗法；5禁忌症：

；

（1）二度以上房室传导阻滞；；

（2）病态窦房结综合征；；（3）单纯性舒张性心力衰竭；；（4）单纯重度二尖瓣狭窄

改善左室功能，提高运动耐量，显著降低住院率，长期治疗不增加死亡率。

应与利尿剂、ACEI和β阻滞剂联合应用。

3适应证：

中、重度心力衰竭患者。

慢性充血性心力衰竭较好，伴房颤最好。

NYHAⅠ级者不用。

肺源性心脏病慎用。

肥厚性心肌病不用。

4制剂及用法：

地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙丙（西地兰）、毒毛花甙丙。

西地兰：

0.2—0.4mg/次iv，2—4小时一次，总量24小时不超过1.6mg。

急性抢救及快速房颤。

地高辛：

0.125—0.25mg/日，维持量疗法，长期维持。

5禁忌症：

（1）二度以上房室传导阻滞；

（2）病态窦房结综合征；

（3）单纯性舒张性心力衰竭；

（4）单纯重度二尖瓣狭窄合并窦律且无右心衰竭者；

（5）急性心肌梗死；

（6）肥厚性心肌病。

6洋地黄中毒及其处理：

（1）洋地黄中毒的表现：

a心律失常：

室性早搏、交界性心动过速、AVB等；

b胃肠道反应；

c神经系统反应等。

（2）影响洋地黄中毒的因素：

心肌缺血缺氧、低钾镁、肾功能不全、药物的相互作用（奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、安碘酮等）等。

（3）洋地黄中毒的处理：

a早期诊断；b及时停药；c低血钾时补充钾盐；d苯托英钠和利多卡因；e阿托品和临时起搏器；f地高辛抗体。

五、醛固酮拮抗剂

醛固酮拮抗剂——螺内酯，25mg／d，使心功能Ⅳ患者死亡或住院的复合终点降低22％。

建议：

对近期或目前心功能Ⅳ患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。

六、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）

1ARB治疗心力衰竭有效，是否相当于或优于ACEI尚未定论，不宜以ARB取代ACEI广泛用于心衰的心衰仍以ACEI为首选。

已获美国FDA批准用于心衰的治疗。

2ARB用于不能耐受ACEI不良反应的心力衰竭患者。

ARB亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化。

3心力衰竭患者对β受体阻滞剂有禁忌证时，可沙坦类与ACEI合用。

依贝沙坦——安搏维（150mg/片，7片/盒）；

氯沙坦——科素亚（50mg/片，7片/盒）；

缬沙坦——代文（80mg/片，7片/盒）。

七、其他治疗

1血管扩张剂：

改善血液动力学，减轻肺淤血症状。

①小静脉扩张剂：

硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等硝酸酯类。

硝酸甘油的用法：

5—10μg/min开始，每5min增加5—10μg/min，最大量可到300μg/min。

②小动脉扩张剂：

钙拮抗剂、α阻滞剂和肼苯哒嗪等，现不主张用。

③动静脉扩张剂：

硝普钠，血液动力学效果最好。

用法同硝酸甘油，最大量可到300μg/min。

主要用于急性心力衰竭的治疗。

2非洋地黄类正性肌力药物：

⑴肾上腺素能受体兴奋剂：

多巴胺、多巴酚丁胺等。

短期有效，长期应用疗效减弱，增加剂量无效且死亡率增加。

多巴胺2—5μg/kg/min，多巴酚丁胺2.5—7.5μg/kg/min

⑵磷酸二脂酶抑制剂：

安力农和米力农。

血液动力学效应明显，长期疗效不肯定，米力农治疗死亡率增加。

⑶非洋地黄类正性肌力药物仅用于：

①难治性心力衰竭；②慢性心力衰竭急性恶化；③心脏移植前支持治疗等。

心力衰竭试题

科别：

姓名：

一、选择题：

1.下列不是左心衰竭症状体征的是：

A.夜间阵发性呼吸困难；B.咯血；C.劳力性呼吸困难；D.心源性哮喘；E.肝颈静脉回流征阳性

2.右心衰竭的主要表现是：

A.肺水肿；B.体循环充血；C.心律失常；D.咳粉红色泡沫痰；E.呼气性呼吸困难

3.长期应用增加心衰患者死亡率的药物：

A.洋地黄；B.β受体阻滞剂；C.ACEI；D.多巴胺；E.硝酸酯类

4.心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗宜选用：

A.洋地黄；B.氨茶碱；C.利尿剂；D.吗啡；E.硝普钠

5.下面说法正确的是：

A.急性右心衰比左心衰更加常见；B.利尿药只能用于右心衰治疗；C.急性左心衰可长期应用高浓度氧疗；D.前负荷严重不足时，不可应用硝普钠；E.正性肌力药物的效应与剂量无关

二、论述题：

1.急性心力衰竭的治疗原则。

答：

心力衰竭试题

科别：

姓名：

一、选择题：

4.下列不是左心衰竭症状体征的是：

E

B.夜间阵发性呼吸困难；B.咯血；C.劳力性呼吸困难；D.心源性哮喘；E.肝颈静脉回流征阳性

5.右心衰竭的主要表现是：

B

B.肺水肿；B.体循环充血；C.心律失常；D.咳粉红色泡沫痰；E.呼气性呼吸困难

6.长期应用增加心衰患者死亡率的药物：

D

A.洋地黄；B.β受体阻滞剂；C.ACEI；D.多巴胺；E.硝酸酯类

4.心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗宜选用：

B

A.洋地黄；B.氨茶碱；C.利尿剂；D.吗啡；E.硝普钠

5.下面说法正确的是：

E

A.急性右心衰比左心衰更加常见；B.利尿药只能用于右心衰治疗；C.急性左心衰可长期应用高浓度氧疗；D.前负荷严重不足时，不可应用硝普钠；E.正性肌力药物的效应与剂量无关

二、填空题：

1.心脏负荷有两种，一是前负荷（或容量负荷），一是后负荷（或压力负荷）。

2.当心脏排血量不足，机体启动神经体液机制进行代偿，包括_肾素-血管紧张素系统和__交感神经系统___。

3.急性肺水肿最有特征性的体征是_严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫痰_。

三、名词解释：

心力衰竭：

在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，即心泵功能减弱，使心输出量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称为心力衰竭。

四、论述题：

1.急性心力衰竭的治疗原则。

答：

①患者取坐位或半卧位：

下垂双腿以减少静脉回流，减轻心脏负荷；②高流量给氧；③吗啡，3-5mg缓慢静脉注射或5-10mg皮下注射；④快速利尿：

呋噻米20-40mg，可重复使用；⑤血管扩张剂：

减轻心脏负荷，以静脉滴注为主，包括硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明；⑥洋地黄类药物；⑦氨茶碱；⑧其它：

四肢轮流结扎。