陕西城乡居民医疗保险内异地就医即时结算方案.docx

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陕西城乡居民医疗保险内异地就医即时结算方案

陕西省会乡居民医疗保险省内异地就医即时结算方案

（试行）

第一章总那么

第一条为增强城乡居民医疗保险异地就医经办治理，方便参保人员即时结算异地就医医疗费用，依照国家卫生计生委、财政部联合印发《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2021〕46号）和《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的精神，结合本省实际，制定本方案。

第二条异地就医是指参保人在统筹区域外发生的医疗行为，分省内异地就医和跨省异地就医，不含境外医疗。

第三条本方案所称异地就医即时结算，是指本省会乡居民医疗保险参保人员在参保地办理异地就医记录备案手续后，持居民健康卡（以下简称“健康卡”）（或合疗证、医保卡）、转诊单（或异地就医记录备案表）在参保地之外城乡居民医保协议医疗机构（以下简称“协议医疗机构”）发生的医疗费用直接在就医地即时结算的行为。

　　第四条本方案适用于省内异地就医即时结算。

第五条以下参加城乡居民医疗保险的人员，纳入异地就医即时结算。

（一）异地转诊。

参保人因统筹区内医疗条件限制和疾病诊疗需要，转往省内异地协议医院住院医治。

（二）异地急诊。

参保人离开统筹地，因患急症在省内异地协议医院的急诊留观（≤72小时）或住院医治。

　　（三）异地安置。

参保人员在外地打工或随父母子女异地长期居住（以下简称异地安置人员），在居住地协议医院住院和门诊特殊慢性病医治。

　　（四）大学生异地医治。

参加居民城乡居民医疗保险的大、中专院校学生，因病在异地协议医院住院医治，和因病休学期间的门诊特殊慢性病医治。

　　第六条异地就医结算范围为异地住院医疗费用。

适时扩展到门诊特殊慢性病医疗费用。

　　第七条异地就医即时结算实行省市分级治理。

（一）省卫生计生委负责全省异地就医即时结算经办业务指导和监控治理工作，要紧包括：

异地就医即时结算平台的搭建；异地就医周转金的筹集、利用和治理；跨省异地就医协议签定、信息保护、医疗费用结（清）算；组织市、县城乡居民医保经办机构与异地就医医疗机构的谈判，和检查和考核等工作；负责各市、县城乡居民医保经办机构间异地就医医疗费用的清算。

（二）各市级城乡居民医保经办机构负责所在区域内的异地就医治理工作，要紧包括：

异地就医备案记录、建档、信息保护，辖区内异地就医费用监控、审核、结算，各县（市、区）之间异地就医费用清算,和医疗机构协议签定和考核工作；市内异地就医医疗机构协议签定、医疗费用监控、结算和考核；周转金的上解和账务治理等工作。

　　县（市、区）级城乡居民医保经办机构负责本辖区参保人员异地就医备案记录、建档、信息保护，配合省、市城乡居民医保经办机构做好异地就医费用监控、审核、结算和辖区内异地就医医疗机构协议签定和考核工作。

　　第八条各级城乡居民医保经办机构应设立异地就医即时结算治理机构，配备至少3—5名专职人员，负责异地就医费用的审核、结算、清算和对医疗效劳的协同监管工作。

第九条异地就医医疗费即时结算项目范围，暂按就医地城乡居民医保目录（包括大体医疗保险药品目录、医疗效劳设施目录、诊疗项目目录（含耗材））执行，待全省目录统一后，按全省统一目录执行；起付线、报销比例等按统筹地城乡居民大体医疗保险政策执行。

第十条异地就医直接结算实行分级治理。

省级异地就医结算平台，负责全省异地就医医疗费清算工作，并制定协同治理、业务监测等规那么标准；市、县经办机组成立异地就医医疗费结算、清算平台，负责本统筹区异地就医医疗费用结算、清算、系统运行治理和保护工作。

第十一条省内各协议医疗机构应当依照省级和本统筹区城乡居民医疗保险有关异地就医直接结算的规定与操作要求，为异地就医参保人员提供优质的医疗效劳。

第二章异地转诊及就医备案

第十二条成立标准有序的异地就医转诊制度。

关于确需转诊到异地就医的患者，统筹地转出医院标准做好转诊申请记录，并告知患者外出就医携带转诊证明、身份证、健康卡（或合疗证、医保卡）方可享受省内异地就医即时结报效劳。

统筹地经办机构在网上审核后，将转诊患者相关信息传输至省级信息平台，省级平台通过转入地市级信息平台及时将转诊信息推送至省内异地就医医疗机构。

省内异地就医医疗机构通过上述途径将上传的住院记录信息返回省级平台，由省级平台推送至统筹地信息平台。

符合第五条第

（一）项的异地就医参保人员，须持本人居民健康卡（或合疗证、医保卡）及身份证，到本地有转诊资质的医疗机构办理《陕西省会乡居民省内异地就医联网结报转诊单》（表2）。

符合第五条第（三）项的异地就医参保人员，须持本人居民健康卡及及身份证，到参保地城乡居民医保经办机构填写《陕西省会乡居民医疗保险参保人员异地就医记录备案表》（表1）,办理有关记录备案手续。

如需变更、终止的，原那么上记录半年后方可向参保地城乡居民医保经办机构申请办理。

在办理跨省异地就医备案手续时，须选择省卫生计生委发布的协议医疗机构。

　　第十三条参保人员因急诊、急救等缘故在省内发生的异地就医住院医疗费用，由就医的协议医疗机构凭急诊、急救等相关资料，从网上办理备案手续，即时结算医疗费用。

　　第十四条省内异地就医协议医疗机构变更名称、地址，或被取消协议医疗机构资格时，各市级城乡居民医保经办机构要及时上报省卫生计生委备案。

　　统筹地城乡居民医保经办机构负责查对确认异地就医参保人员信息的真实性及准确性，为就医地城乡居民医保经办机构和协议医疗机构提供真实准确信息。

　　第三章异地就医治理

　　第十五条省卫生计生委负责从各市推荐的协议医疗机构名单中挑选省内异地就医协议医疗机构名单并发布。

　　第十六条各市级城乡居民医保经办机构负责签定本区域内异地就医医疗机构效劳协议，也可委托所辖县（市、区）城乡居民医保经办机构签定辖区内医疗机构效劳协议。

　　第十七条各市级城乡居民医保经办机构应依照合理布局、方便就医、择优选用的原那么，推荐本地域异地就医协议医疗机构名单，由省卫生计生委挑选后统一贯社会发布。

第十八条省内异地就医人员须持居民健康卡就医，实行即时结算。

第四章异地就医费用结算

第十九条省内异地就医省级协议医疗机构报销政策为：

二级、三级医疗机构报销起付线别离为：

2000元、3000元（0-14岁儿童按同级起付线的70%执行，精神类疾病在三级综合或专科医院执行2000元起付线）；报销比例别离为：

65%、55%（结核病在三级医院报销比例为70%）。

城乡居民医保住院封顶线全省统一按13万元/人/年执行。

省内其他市、县协议医疗机构由各统筹地域城乡居民医保治理机构确信报销政策。

外伤病例资料由患者统一带回统筹地城乡居民医保经办机构按规定程序进行调查、公示及审批。

　　第二十条本省异地就医人员在省内协议医疗机构发生的医疗费用，属个人支付的部份，由参保人员直接与协议医疗机构结算。

属城乡居民医疗保险基金支付的部份，由各统筹地域城乡居民医保经办机构按月与就医地协议医疗机构进行结算。

　　第二十一条参保人员在签定异地就医协议的医疗机构发生的医疗费用，由省、市、县城乡居民医保经办机构按异地就医协议规定进行结算。

第二十二条统筹治理跨统筹区定点医疗机构，对异地的转诊患者提供省内就医即时结报相关效劳。

（一）在跨统筹区就医。

参保患者就医时，跨统筹区定点医疗机构在接到异地的转诊申请后，依照业务流程向患者提供诊疗效劳，确保患者能及时取得诊疗。

为患者办理住院记录手续时，认真核实患者身份，留存转诊证明，并将住院记录信息上传至省平台，由省平台将信息推送至统筹地域平台。

（二）跨统筹区定点医疗机构不得依照患者（或其家眷）的意愿擅自更改患者的姓名、性别、诞生日期及参保信息。

（三）跨统筹区定点医疗机构应当严格依照诊疗标准提供效劳，做到合理检查、合理医治、合理用药和合理收费。

（四）跨统筹区定点医疗机构依照统筹区实际推送的补偿结果计算垫付资金和患者自付资金。

结算的依据为最后一次打包上传的数据。

（五）跨统筹区定点医疗机构应通过省级平台将异地参保患者住院就医数据天天向统筹地平台推送，如因信息上传障碍等缘故无法审核，需向统筹地域经办机构申请，由两边协商解决。

（六）省内异地就医资料。

每一个月10日前，异地就医协议医疗机构向统筹区结算中心提交以下材料的纸质或电子版：

患者出院结算时完成以下资料：

一、患者身份证明（身份证或户口簿）及居民健康卡（或参保患者的参保证、医保证）电子扫描件或复印件；

二、病历首页复印件；

3、出院结算发票（收据联或发票联）；

4、陕西省会乡居民医疗保险省内异地住院报销表（附件3-1）。

系统按月生成以下资料：

五、陕西省XX市XX县城乡居民医疗保险省内异地住院患者报销一览表（附件3-2）

六、XX医院城乡居民大体医疗保险省内异地就医结报垫付资金回款申请单（附件4-1）；

（七）各级异地结算中心在收到异地结算资料后要及时审核，确保在45个工作日内完成审核及资金划拔工作。

在划拨资金的同时将以下表格同时发至有关异地就医协议医疗机构。

一、陕西省XXX市XXX县城乡居民大体医疗保险省内异地就医资金拨付单（附件4-2）；

二、陕西省XXX市XXX县城乡居民大体医疗保险省内异地就医资金回款拨付明细表（附件4-3）

（八）各市城乡居民医保经办机构要确信专职人员负责异地就医即时结报效劳，与协议方的专职人员维持业务联系，确保即时结报工作顺利进行。

（九）以下情形不得纳入城乡居民报销范围：

1、超出大体医疗保险药品目录、医疗效劳设施目录、诊疗项目目录（包括耗材）的费用；

二、违法犯法、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后续引发的其他医疗费用；

3、交通事故、职业病、工伤事故、医疗事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用；

4、参保城乡居民住院一般病床床位费，按物价部门核定的收费标准全数纳入报销范围，超出部份由医院先期告知患者同意后自付，医保基金不予承担；

五、出院带药超过7天的费用（精神割裂症、癫痫、术后排异用药等特殊病种除外，最长不超过一个月）；

六、除特殊情形外同一病种住院距离未达到两周的再次住院费用；

7专家点名费、优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、挂号费、出诊费、伙食费、营养费、住院陪人（护）费、费、取暖费、空调费、损害公物补偿费、就医交通费（含救护车接送费用）、新生儿费用中的生活和与生活相关的费用等；

八、各类预防、保健、体检、健美、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矫形手术项目及各类减肥、增胖、增高等项目的一切费用；

九、安置、利用各类自用的保健、按摩、检查、诊疗器械，如：

按摩器、轮椅车、磁疗器具、爱惜矫治用垫、带（袋、仗）、药枕（垫、带、袋）等，各类牵挂带，各类专用检测医治仪器；

10、安置和利用眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具，眼科的验光费及镜片检测费，埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；

1一、各类医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费）、医疗咨询费、健康教育费、健康档案费、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）、康复功能评定及功能训练费（本方案第六条第5项内容除外），不孕不育症，产后恢复期体疗费，非疾病医治需要的高压氧仓费；

1二、非法的各类器官或组织移植的器官源、组织源和由此产生的医疗费用；

13、尸身整容费、尸身寄存费、离体残肢处置（包括死婴处置）费；

14、医治期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费（麻醉术顶用药除外）、医治费、检查费；

1五、各类科研性、临床验证性的一次性医用材料、质检部门监测不合格的一次性医用材料及未在医保治理部门备案的一次性医用材料；

1六、新型昂贵的特殊检查。

如PET-CT、各类胶囊镜检查等；

17、物价部门、卫生行政治理部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　第二十三条省内协议医疗机