医务科总结各科室三级评审准备材料.docx

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医务科总结各科室三级评审准备材料

临床各科室

1.本科室人员资质

2.十八项核心制度

3.本科室临床路径管理与单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案1.2.3.1

4.本科室转科交接制度3.1.3.1

5.本科室无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识管理制度和核对流程3.1.3.1

6.科室转科交接登记本3.1.3.1

7.本科室口头医嘱的相关制度与流程，抢救医嘱记录本3.2.2.1

8.本科室危急值记录本（有处置方法）3.2.3.1

9.本科室重点常见危急值报告制度及处置流程3.6.1.1

10.本科室患者参与医疗安全活动及接受健康教育工作方案（重点介入、手术、有创诊疗、输血等患者）3.10.1.1

11.本科室核心制度培训4.2.2.2

12.本科室岗位职责4.2.2.2

13.本科室临床技术操作规范和临床诊疗指南4.2.2.3

14.本科室临床技术操作规范和临床诊疗指南的培训及修订更新4.2.2.3

15.本科室医疗风险事件预警资料4.2.4.1

16.本科室防范医疗风险的相关教育与培训（有专业特点）4.2.4.3

17.本科室医疗技术服务项目目录4.3.1.1

18.科室临床路径实施小组4.4.1.1

19.科室临床路径岗位职责及工作记录4.4.1.1

20.科室临床路径负责人职责及单病种台账4.4.6.1、4.4.6.2

21.本科室对医务人员进行患者病情评估的相关培训4.5.1.1

22.本科室适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南4.5.2.1

23.本科室临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南的培训4.5.2.1

24.本科室单病种质量控制指标4.5.2.7

25.住院诊疗小组设置及人员组成4.5.3.1

26.本科室各级各类医务人员明确的岗位职责与技能要求4.5.3.1

27.本科室诊疗质量监督管理制度4.5.3.1

28.本科室诊疗质量分析4.5.3.1

29.本科室新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范的培训记录4.5.5.2

30.本科室病历质控人员定期开展质控活动，有记录4.5.7.3

31.本科室出院患者平均住院日控制目标、缩短平均住院日的有效措施4.5.7.4

32.本科室住院时间超过30天的患者管理与评价的规定4.5.7.5

33.本科室患者病情评估、术前讨论制度培训资料4.6.2.1

手术科室

1.手术患者术前准备制度3.3.1.1

2.手术部位识别标示制度与流程3.3.1.1

3.患者病情评估、术前讨论制度培训资料4.6.2.1

4.患者手术知情同意制度培训4.6.3.1

5.重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程培训4.6.4.1

6.急诊手术管理的相关制度与流程培训4.6.4.2

7.病理报告与快速冰冻及术后诊断不一致时的追踪与讨论规定4.6.6.2

8.科室目前开展手术后常见并发症及预防、处理，培训记录4.6.7.2

9.骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施4.6.7.2

医技科室

1.医学影像与介入诊疗部门24小时急诊诊疗服务（人员排班表）1.1.2.1

2.医技科室开展诊疗技术项目及规定时间内诊疗人次1.1.4.1

3.危急值报告制度及处置流程3.6.1.1

4.危急值项目列表3.6.1.1

5.临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症、禁忌症4.5.2.2

重症医学

1.重症医学床位占医院总床位的>5%-8%，符合重症收治标准患者≥80%1.1.2.1

2.转科交接制度3.1.3.1

3.无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识管理制度和核对流程3.1.3.1

4.重症医学管理标准4.2.1.2

5.重症医学技能培训与再授权制度与记录4.9.1.1.2

6.每天至少保留1张空床以备应急使用措施4.9.1.1.2

7.重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程4.9.2.1

8.重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程4.9.2.1

9.抗菌药物使用与管理的相关规定4.9.2.1

10.储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程4.9.2.1

11.疾病严重程度评估表4.9.2.1

12.重症医学培训计划及内容4.9.2.1

13.重症医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序4.9.3.1

14.重症医护人员进行重症医学专业理论和技能培训4.9.3.1

15.护理员、保洁员相关知识培训资料及考核、上岗标准4.9.3.1

16.重症医学多学科协助与支持制度4.9.3.2

17.符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程4.9.3.2

18.防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案4.9.5.2

急诊科

1.规定年底内急诊诊疗人次、手术人次1.1.2.1

2.急诊前10位疾病顺位1.1.2.1

3.急诊转科交接制度3.1.3.1

4.急诊室管理标准4.2.1.2

5.急诊重症病房管理标准4.2.1.2

6.急诊医护人员的急诊专业培训和考核记录4.8.1.3

7.急诊EICU医护的ICU专业培训和技能考核记录4.8.1.3

8.年度培训计划和记录4.8.1.3

9.医护人员的技能评价与再培训资料4.8.1.3

10.轮转医护人员的岗前培训与安全工作培训记录4.8.1.3

11.统一的急诊救治流程（要根据指南有更新）4.8.1.4

12.岗位职责4.8.1.4

13.急诊首诊负责制度4.8.2.1（同十八项核心条款的首诊负责制度，如有特别处请本地化）

14.建立统一的急诊病历4.8.2.1

15.与基层医院和医疗机构的急诊转接服务机制和流程4.8.2.1

16.120登记本4.8.2.1

17.急诊检诊、分诊制度4.8.3.1

18.急诊检诊、分诊培训记录4.8.3.1

19.急诊留观患者的管理制度与流程4.8.3.2

20.急诊留观患者数据统计资料4.8.3.2

21.急诊留观时间超过72小时的患者管理协调机制4.8.3.2

22.急诊抢救患者优先住院的制度与机制4.8.3.3

23.收住科无床位时的应急管理办法4.8.3.3

24.急危重症患者流向情况分析制度4.8.3.3

25.急诊服务流程（急诊—医技—住院—手术）与规范4.8.4.1（类似胸痛中心分诊流程）

26.重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等）的急诊服务流程，要有时限规定4.8.4.2

27.急诊服务流程的培训资料4.8.4.2

28.急诊抢救和会诊的相关制度，要求明确的时限规定4.8.4.3

29.各种抢救设备操作常规随设备存放4.8.5.2

30.急诊医护人员的技能培训考核制度、实施方案及考核记录4.8.5.2

31.相关工作统计指标：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数；

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间；（5）急诊高危患者收住院比例（%）；（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。

32.急诊创伤患者实施“严重程度评估”4.8.6.2

手术室（麻醉科）

1.转科交接制度3.1.3.1

2.无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识管理制度和核对流程3.1.3.1

3.患者参与医疗安全活动及接受健康教育工作方案3.10.1.1

4.手术室管理标准4.2.1.2

5.手术室有具体措施保障手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程的执行4.6.6.2

6.麻醉医师资格分级授权管理，权限设置与资格、能力4.7.1.1

7.定期对麻醉医师执业能力评价与再授权4.7.1.2

8.麻醉过程中的意外与并发症处理培训4.7.4.2

9.麻醉效果评定4.7.4.3

10.麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程4.7.5.2

11.患者转入、转出评价标准（全身麻醉患者Steward评分）4.7.5.2

12.患者在复苏室内的监护结果和处理记录4.7.5.2

13.患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定4.7.5.2

14.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间4.7.5.2

15.麻醉科自查术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛资料4.7.6.1

16.麻醉科术中用血记录4.7.7.1

17.麻醉质量与安全培训计划、内容与考虑资料4.7.8.2

产房

1.转科交接制度3.1.3.1

2.产房管理标准4.2.1.2

新生儿室

1.转科交接制度3.1.3.1

2.无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识管理制度和核对流程3.1.3.1

3.新生儿病房管理标准4.2.1.2

介入科

1.患者参与医疗安全活动及接受健康教育工作方案3.10.1.1

2.导管室管理标准4.2.1.2

血透室

血透室管理标准4.2.1.2

内窥镜室

内窥镜室管理标准4.2.1.2

病理科

病理报告与快速冰冻及术后诊断不一致时的追踪与讨论规定4.6.6.2

中医科

1.中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范4.11.2.1

2.根据中医特色开展的培训与教育活动记录4.11.2.1

3.中医与西医各临床科室的会诊、转诊相关制度4.11.2.2

4.中医特色的三级查房制度4.11.2.2

5.中医科参与多学科综合门诊疑难疾病会诊记录4.11.2.2

康复科

1.疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范4.12.1.1

2.开展临床早期康复介入服务4.12.1.1

3.康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划4.12.1.1

4.住院患者康复治疗的相关规定4.12.1.2

5.知情同意包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等4.12.2.1

6.预期目标对康复患者及家属进行确认的规定4.12.2.1

7.对患者病情及所能承受能力确认规定与流程4.12.2.1

8.康复治疗训练知识与技能的培训与考核4.12.3.1

9.康复医学科统一管理的规定4.12.3.1

10.康复科对康复训练的自查、评估、分析反馈、整改记录4.12.3.1

11.康复相关的医疗文书书写要求和质控标准4.12.3.2

12.康复意外紧急处置预案与流程4.12.3.2

13.康复意外紧急处置预案与流程的培训记录4.12.3.2

14.康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程4.12.3.3

15.综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程4.12.3.3

16.康复患者及家属满意度评价的制度与流程4.12.3.3

17.定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序4.12.4.1

18.患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价4.12.4.2

19.加强住院患者医疗安全管理的制度和措施4.12.4.2

20.康复医学科诊疗活动评价指标4.12.4.2

21.预防并发症、预防二次残疾的措施4.12.4.2

疼痛科

1.疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范4.13.1.1

2.创操作实行资格授权制4.13.1.1

3.开展疼痛诊疗新技术论证及审核记录4.13.1.1

4.疼痛的评估、再评估制度与程序4.13.2.1

5.疼痛疗效评估的规范与程序4.13.2.1

6.“ＷＨＯ三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”4.13.2.1

7.疼痛科对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导记录4.13.2.1

8.科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价4.13.2.1

9.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教4.13.3.1

10.疼痛诊疗知情同意规范4.13.3.1

11.疼痛治疗风险防范与处置预案。

包括：

常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案4.13.4.1

12.医务人员疼痛治疗规范的培训记录4.13.4.1

检验科

1.临床实验室统一管理文件4.16.1.1.1

2.临床出具检验报告的实验室清单4.16.1.1.1

3.特殊检验项目委托服务协议4.16.1.1.1

4.规定期限内开展的新项目清单，论证、申报及审批资料4.16.1.1.1

5.规定期限内，向临床征求意见的记录、汇总分析与改进措施4.16.1.1.1

6.向临床征求意见的记录、分析与改进资料4.16.1.1.2

7.急诊检验报告时间的规定4.16.1.1.2

8.临床科室对检验服务的满意度调查资料4.16.1.1.2

9.危急值报告项目和范围4.16.1.2

10.开展检验项目的清单4.16.1.3

11.检验仪器、试剂的三证4.16.1.3

12.检测系统相关性能验证报告4.16.1.3

13.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备4.16.1.3

14.检验科新项目审批及实施流程4.16.1.4

15.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志4.16.2.2

16.实验室合理设计工作流程以避免交叉污染4.16.2.2

17.实验室工作人员岗前培训、轮岗、定期培训、考核及岗位授权资料，授权工作动态管理记录4.16.3.2

18.实验室人员的定期评价资料4.16.3.2

19.检验结果报告时限规定4.16.4.3

20.科室内对检验结果报告时间记录的定期评估4.16.4.3

21.“特殊项目”清单与预约规定及登记4.16.4.3

22.检验报告书写制度4.16.4.3

23.检验与临床的科间协调会议制度，检验与临床的科间协调会议纪要4.16.6.1

24.定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训4.16.6.1

病理科

1.病理科技术服务目录（至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断）4.17.1.1

2.病理科布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度4.17.1.1

3.病理科消毒记录4.17.1.1

4.紫外线灯的使用记录4.17.1.1

5.病理技术室专业技术设备配置4.17.1.3

6.病理科人员岗位职责4.17.2.1

7.出具病理诊断报告医生资质、培训、进修资料4.17.2.2

8.快速病理诊断医师的资质、职称及工作经历资料4.17.2.2

9.病理科医师人才培养计划及落实情况的相关材料4.17.2.2

10.医师专业水平定期考核制度及记录4.17.2.2

11.病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育与技能培训4.17.2.3

12.病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序4.17.2.3

13.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录；对授权的工作人员有再评价、再授权4.17.2.3

14.规范病理诊断的相关制度与流程4.17.4.1

15.病理科会诊制度、流程与会诊记录4.17.4.1

16.特殊原因迟发报告应向临床医师说明迟发的原因制度4.17.4.1

17.科室病理诊断报告准确率统计4.17.4.1

18.病理诊断报告书写制度及规范4.17.4.2

19.出具病理诊断报告时限的规定4.17.4.2

20.病理诊断报告及时发出率、病理报告书写合格率统计4.17.4.2

21.病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序4.17.4.3

22.细胞病理学技术制作规范及质量控制标准4.17.4.4

23.细胞学筛查与细胞学诊断有关的制度4.17.4.4

24.细胞病理学诊断报告医师授权名单、授权记录4.17.4.4

25.院际病理切片会诊的制度与流程4.17.4.5

26.病理医师与临床随时沟通的制度与流程4.17.5.1

27.临床病理讨论资料4.17.5.1

28.临床科室对病理科的满意度调查资料4.17.5.1

29.支持下级医院提高解决病理诊断问题的制度与流程4.17.5.2

30.对下级医院的会诊记录4.17.5.2

31.病理医师住院医师规范化培训的资料4.17.5.2

32.病理申请书书写的相关规定要求4.17.6.2

33.标本采集、送达、固定及标本交接的规定与程序4.17.6.3

34.病理科标本交接登记本4.17.6.3

35.不合格标本处理的制度与流程4.17.6.3

36.不合格申请单和标本的登记4.17.6.3

37.病理标本检查和取材的制度、流程与操作规范4.17.6.4

38.科室内病理标本检查和取材的质量分析4.17.6.4

39.不合格标本的原因分析及反馈资料4.17.6.3

40.对蜡块、切片、取材工作记录单三项核对的规定与程序4.17.6.5

41.病理切片制作良好率统计资料4.17.6.5

42.术中快速病理诊断有关规定与操作流程4.17.6.6

43.快速病理诊断准确率统计4.17.6.6

44.特殊染色的操作流程及培训授权规定4.17.6.7

45.各种特殊染色的操作规范和技术规程4.17.6.7

46.特殊染色的室内和室间质控资料4.17.6.7

47.免疫组织化学染色的操作及培训规定和流程4.17.6.8

48.更换抗体后相应的记录和染色切片档案4.17.6.8

49.参加室间质评的材料4.17.6.8

50.仪器、试剂和耗材管理规定4.17.6.10

51.试剂登记资料和仪器设备的运行、维修档案4.17.6.10

52.冰箱运行温度记录4.17.6.10

53.无责自愿报告仪器、试剂所致的安全（不良）事件制度4.17.6.10

54.参加行业内组织的各种实验室质控活动4.17.6.11

55.参加评价活动项目的目录/清单4.17.6.11

医学影像科

1.医学影像技术服务目录4.18.1.1

2.X线、超声检查24小时登记资料4.18.1.1

3.CT、MRI检查24小时检查登记资料4.18.1.1

4.科室紧急意外抢救预案4.18.1.3

5.临床科室紧急呼救与支援的制度4.18.1.3

6.应急管理演练记录4.18.1.3

7.紧急意外事件抢救记录及讨论意见4.18.1.3

8.规章制度、技术操作规范、人员岗位职责、质量控制指标4.18.2.1

9.完善和修订的规章制度、岗位职责和技术操作规范4.18.2.1

10.放射诊疗设备及其相关设备年度检测报告4.18.2.2

11.设备每月校正和维护记录，定期校正和维护责任书，运行完好率统计4.18.2.2

12.图像质量评价活动资料4.18.2.3

13.医学影像诊断报告书写规范、审核制度4.18.3.1

14.影像报告出具时限规定4.18.3.1

15.重点病例随访与反馈制度4.18.3.2

16.疑难病例讨论本、病人随访记录本4.18.3.2

输血科

1.临床用血管理委员会人员组成4.19.1.1

2.临床用血管理委员会职责及工作记录4.19.1.1

3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识资料4.19.1.1

4.临床用血管理制度和流程4.19.1.2

5.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训资料4.19.1.2

6.临床用血申请分级管理制度4.19.1.3

7.输血科设置文件及工作职责4.19.2.1

8.输血科参与疑难输血病例讨论的记录4.19.2.1

9.输血科人员理论和实践技能的培训和考核资料4.19.2.2

10.医院用血量统计表4.19.2.2

11.输血知识教育与培训资料4.19.3.1

12.临床医师用血权限认定及合理用血考核的规定4.19.3.1

13.特殊情况下的紧急输血相关规定与批准流程4.19.3.2

14.输血适应证及用血后效果评价管理规定4.19.3.3

15.自体输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定4.19.3.4

16.血液入库及自体输血登记、住院患者人次（或手术台数）资料4.19.3.4

17.输血治疗病程记录相关规定4.19.3.5

18.输血申请审核登记和用血报批登记制度4.19.4.1

19.输血管理信息系统4.19.4.2

20.血液库存管理制度4.19.4.2

21.采集血标本流程及输血前核对制度4.19.4.3

22.采集血标本流程及输血前核对制度培训记录4.19.4.3

23.血液贮存质量监测与信息反馈制度4.19.5.1

24.储血冰箱温度监测记录4.19.5.1

25.贮血冰箱定期消毒、监测记录4.19.5.1

26.输血器械“三证”4.19.5.1

27.血袋保存、销毁记录4.19.5.1

28.一次性输血耗材无害化处理记录4.19.5.1

29.输血科对血液贮存质量监测检查、分析、整改记录4.19.5.1

30.输血全过程的血液管理制度与流程4.19.5.2

31.紧急用血预案4.19.5.3

32.控制输血严重危害（SHOT）的预案4.19.5.4

33.识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与考核记录4.19.5.4

34.血液输注无效的管理措施4.19.5.4

35.输血传染性疾病的管理措施和上报制度4.19.5.4

36.输血前检测的管理制度4.19.6.1

37.相容性检测室内质量控制方案4.19.6.2

38.室内失控项目和室间质评不合格原因分析、整改措施及记录4.19.6.2

39.紧急抢救配合性输血管理制度4.19.6.3

40.紧急抢救非同型血输注管理流程4.19.6.3

41.紧急抢救配合性输血管理制度的培训与考核记录4.19.6.3