关于农村医疗保障体系建设的浅析.docx

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关于农村医疗保障体系建设的浅析

关于农村医疗保障体系建设的浅析

【摘要】中国是一个农业大国，能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。

农村医疗卫生状况关系着农民群众的切身利益、农村经济的振兴以及农村社会的稳定和发展。

然而目前我国农村医疗卫生条件差、水平低，农民因病致贫、因病返贫现象十分突出，现存的农村医疗保障体系与我国经济快速发展的断裂日益严重。

改革农村医疗制度,构建新型农村合作医疗保障体系已经成为当务之急。

本文通过对东中西部医疗卫生体系建设的对比，深入分析了当前我国农村医疗保障制度及体系中存在的问题，并提出了解决问题的相应对策。

【关键词】农村医疗保障体系合作医疗新型农村合作医疗制度

医疗保障制度作为国家社会保障制度的一项重要组成部分，不仅关乎社会的稳定、人口的素质，还对社会的经济发展有着重大影响，尤其在人口老龄化问题日益突出、家庭规模小型化、各种疾病风险与经济风险层出不穷的今天。

医疗保障制度的建立和完善，越来越受到政府和社会的广泛关注。

农村医疗保障制度是一项在政府和集体的帮助下依靠农村居民自身经济实力而建立起来的对农村居民健康状况进行保障的制度，它是农村社会保障制度的重要组成部分。

“三农”问题的不断深化，将农村医疗保障问题突显到极其重要的地位。

在计划经济体制下，农村合作医疗制作为农村人口主要医疗保障制度曾发挥了极其重要的作用。

如今，新型的农村合作医疗制度甚至被誉为利国利民的“民心工程”。

随着我国经济社会的不断发展，我国农村社会保障制度也必将随着我国的经济与社会的发展而发展，而作为其中重要一环的农村医疗保障制度的建设，在如今人口众多、城乡分割的二元社会中，扮演着越来重要的角色，成为当今亟待解决的问题。

中国是一个农业大国，能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。

不能忽略的是在我国，不同地区经济发展水平差异很大，农民的收入情况不一，东部、中部、西部地区经济、社会发展水平的差异索导致地区之间在医疗保障的保障形势和保障水平方面都有着极大地差异。

在沿海、高收入的东部农村地区，随着工业化水平不断提高和农民收入的增长，对医疗保障的需求不断增高，支付能力也逐渐加强，合作医疗的形式正在向医疗保险过渡。

这些地区依托强有力的集体经济和政府支持，正在从实行多层次的医疗保障，不断过度到城镇医疗保险制度统一。

例如在江苏，2003年开始试点推广新型合作医疗，建立起了以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。

同年9月省政府确定新沂市等10个新型农村合作医疗省级试点县，仅在当年就有640多万农民参加，参合率达到了85.03%，基金到位率达到99.5%以上，共筹集资金1.99亿元，累计补偿1.51亿元，基金使用率达76%。

全省共有486.2万人获得补偿，占参合总人数的78.13%。

截至2006年2月，全省共有67个县（市、区）实行新型农村合作医疗制度、占县（市、区）总数的72%，人口覆盖率达到48.7%居全国之首。

省财政安排新型农村合作医疗补助资金2.15亿元。

以省辖市为单位，各市的人口覆盖率均达到60%以上。

全省累计有6000多万农民享受到合作医疗费用补偿，住院医药费用平均有40%得到报销，大多数地区的最高补偿额达到了2～3万元，苏南的部分县最高补偿额达到了5万元以上，有效地缓解了广大农民因病致贫、因病返贫现象。

然而在中等收入的中部农村地区，集体经济实力较弱，加上农民收入水平的限制，主要还是以推行以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患大病而出现的贫困现象。

在重庆，截至目前已有2024万农村居民得到了医疗保障，全市近80%的农村居民分别参加了新型农村合作医疗、农民工大病医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险，看病有了报销渠道。

最早在该市推行的农民医疗保障制度是新型农村合作医疗。

从2003年起到今年7月，全市（除渝中区外）共有2008万农村居民参加了新型农村合作医疗。

其中，1737万多人次得到了医疗费用补偿，受益率为96．13%。

其中门诊报销1642万余人次，住院报销83．48万人次，为农村居民提供体检并予以报销11．68万人次。

为保障农民工在城镇从业期间的基本医疗，去年，农民工大病医疗保险制度在该市推行。

按照“低费率、保大病、保当期、用人单位缴费为主”的原则，农民工大病医疗保险吸引了越来越多的农民工和用人单位参与，截至目前，主城区已有10万农民工得到了这种医疗保障。

农民工个人每月缴纳5元大额医疗互助保险费，患大病时最多可以得到23万元的医疗费用报销。

到今年年底，重庆市参加农民工大病医疗保险制度的农民工将达到20万人。

从去年下半年起，农村居民除了选择参加新农合外，还可以选择保障水平更高的城乡居民合作医疗保险。

据介绍，目前参加城乡居民合作医疗保险二档（每人每年200元）的农村居民已近2万人。

同时，在重庆市城镇国有企事业单位和机关上班的农民工，只要有单位出资缴纳保费，也有机会享受到城镇职工基本医疗保险。

该保险每年的筹资水平为1000多元，是该市保障水平最高的医疗保险险种。

目前，得到城镇职工基本医疗保险的农民工已达到5万多人。

家庭困难的农村居民在享受到医疗保险政策外，还可以得到民政部门提供的贫困医疗救助金。

据悉，每年该市救助贫困农村患者已达上百万人次。

在低收入的西部，这些地区的农民参与合作医疗筹资的能力很低，大多数农民难以享受到初级卫生保健服务。

由于资金总量小，收入水平低，保障能力有限，他们处于发展农村医疗保障最为困难的境地。

在青海省，互助土族自治县医疗卫生服务保障体系的建设尽管取得了长足的进步，全省公共卫生体系建设和农村医疗服务体系建设整体水平大有提高，但与经济和社会的其他领域相比，卫生发展仍然相对滞后，面临的困难和问题也比其他地区更加严峻和突出。

例如“看病难”呼声居高不下，卫生资源供给明显不足，人均占有量少。

其次，“看病贵”问题反映较多。

根据第4次青海省卫生服务调查（2008年）显示，患者两周患病门诊人次费用城镇为191.8元，农村为187.0元，每住院人次费用城镇为5176.43元，平均间接住院费用496.2元，农村为3366.41元，平均间接住院费用475.95元。

分别比第二次卫生服务调查（1999年）时年均增长率分别为26.5％和27.3％。

同期，互助县农村居民人均收入由1086元增长到2883元，年均增长率为14％左右。

由此可见，患者门诊人次费用和住院人次费用已超过同期收入的增长幅度。

由此可见，全国各地的农村医疗保障体系都或多或少处于一些困境中。

现阶段，由于农村经济的发展，农民生活水平的进一步提高，农民对医疗保障需求多元化，我们仍面临着政府主导责任不明确、财政支持不足、资金管理不到位等诸多问题，严重影响农村医疗保障制度的完善。

目前，我国农村医疗保障制度正处在调整和重构时期，它所面临的严峻形势，关系到我国农村的经济发展状况和社会稳定。

1．原有的农村合作医疗体系日渐衰退、名存实亡

我国在上个世纪50年代到70年代末创建的农村合作医疗保障模式，以农村公社为基础，参加合作医疗的农民可按比例报销部分医疗费，为农民提供了最初级的医疗卫生保障。

然而随着农村公社的解体，农村合作医疗制度迅速瓦解。

农村合作医疗政策的不稳定以及相关政策之间相互冲突使合作医疗由国家行为变为地方行为。

家庭联产承包责任制后，对农村合作医疗放任自流，失去了国家约束力，发不发展合作医疗由地方说了算，加上利益地方化、部门化、农民利益淡化，合作医疗失去了发展的基础和动力。

到1996年，合作医疗制度仅仅覆盖不足10%的农村人口，而绝大多数农民成为毫无医疗保障的群体。

目前我国实行的是各级政府分级管理，以县（市）为主的农村卫生管理体制。

虽然全国农村已建立了县、乡、村三级卫生服务网，但在大多数地区，政府资金大部分投到县级卫生机构，导致为农民提供基本预防和医疗保障的乡、村两级卫生机构几乎“名存实亡”。

随着经济发展与农村医疗保障制度之间的断裂日趋严重，改革农村医疗制度已经迫在眉睫。

2．中央政府对改革农村医疗保障制度的资金投入不足

目前，农村医疗保障制度的改革和重建主要是缺少相应的资金投入，尤其是来自中央政府的财政投入。

我国一直以来在医疗保障方面的支出明显不足，中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重缺乏。

世界上大部分国家的卫生支出大于GDP的8%，OECD国家的这一比例大约在10%左右，我国卫生支出占GDP的比重虽然近些年有所增长，但仍不足6%。

②而且我国卫生总费用的支出结构存在城市和农村投入比例严重失衡的状况。

资金来源严重不足大大制约了农村医疗保障制度的改革和完善。

3．医药市场管理混乱，农村合作医疗额外成本较高

目前市场管理较为混乱，各个医院、诊所购进药品、设备的途径、质量、种类不同，成本有高有低，个体诊所的药品价格一般比乡镇卫生院低。

农民在乡镇卫生院看病时所得到的折扣可能没有在个体诊所节省的药费多。

由于医院规模小，所需药品的种类、数量有限，药品集中招标采购制度并未真正发挥作用，根本没有或极少有医药公司投标。

农村合作医疗基金主要由农民自己筹集，其筹资水平会受到当地经济发展水平和农民承受能力的限制，其水平不会太高。

享受合作医疗都是定点限额报销，农村三级卫生医疗网络都规定有不同报销比例，年门诊费、住院费也有不同的报销额度，年累计报销数量有最高限额，不得突破。

在报销过程中，要出示合作医疗证、身份证等证件，手续繁杂。

而具体用于合作医疗的资金不多，定点医疗单位报销的标准低，农民享受的报销范围和额度都不大，对于花费几千元甚至上万元的大病来说根本无济于事，偏远地区的农民所报销的费用还抵不上往返的交通费，因而挫伤了农民群众参保的积极性。

4．城乡收入差距巨大，医疗价格背离农民收入

由于农民收入较低，城乡收入差距巨大，现今医疗市场的价格是依照城市居民的标准制定，农民面临的是统一的医疗市场价格，支付和城市居民一样价格的医疗费用，然而却享受不到城市居民的医疗保险。

医疗价格极大背离农民实际收入的现象在中国农村普遍存在，造成农民“小病忍，大病挨，重病才往医院抬”。

5．医疗资源“重城轻农”，农村医疗服务网络的资源配置不合理

我国目前的农村医疗体系设施落后、功能薄弱，体制不健全。

大量的医疗资源集中在城市特别是大城市里，政府对基层农村卫生经费的人均投入还不及城市的四分之一，医疗资源配置呈现严重的城市偏好。

另外医疗人才的配置也极不平衡。

从整体看，中国每千人拥有的医生数目已经超过了国际平均水平，并不缺乏医疗人才。

但是很多医科毕业生因为乡镇卫生院条件差、收入低，没有良好的待遇和发展空间不愿到那里工作。

据统计，占全国人口近70%的农村人口所占有的公共卫生资源不足全国总量的30%。

农村每千人平均拥有不到1张病床，城市的平均数约为3.5张；农村每千人口只拥有1名卫生技术人员，城市则在5名以上；农村人口医疗保险覆盖率为9.58%,而城市则为42.9%。

③目前农村地区三级医疗卫生机构设置重叠，相互之间的资源还没有完全整合起来，如何有效使用经费、利用有限的医疗卫生资源为广大农民服务变得愈加重要。

当前我国农村卫生资源配置极不合理，相当一部分卫生资源不能充分发挥效益，按照固定的乡（镇）村行政区划设置医疗网点，导致不少医疗网点业务不足，有的卫生院可有可无，现在农村出现小病不出村，大病直接到县或县以上的医院，一个乡镇设置一所医院的网点格局明显无法适应新的环境和需要。

除了县医院以外，设立的卫生防疫、妇幼保健、计生服务等机构往往自成体系，自我进行小而全的建设，造成医疗卫生设施低水平重复建设、医疗服务人员浪费，而且还增加了不少非专业人员，加大了机构的运营成本。

6．农村合作医疗资金筹措困难，医疗制度覆盖率依然很低

农村合作医疗所需资金主要来源于农户、县乡政府、村集体和乡镇企业。

政府不可能从财政拿出一大块资金用于农村合作医疗，各级财政对农村合作医疗又没有明确的支出项目。

在经济欠发达的农村地区和贫困地区，地方财政困难、乡村两级负债累累，乡镇企业不发达，加上税费改革滞后，全国范围内取消了农业税，乡村两级全靠国家转移支付来维持工作运转，更无资金用于农村合作医疗的发展。

因而无力负担医疗费用的农户反而成了合作医疗资金的主要来源。

不少基层县、乡政府的财政紧张，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投入启动资金缺乏，农民参保率低，基金规模小，医疗制度覆盖率偏低。

从1990年初以来，不少地方重建的农村合作医疗制度往往因为筹措资金困难，设计存在缺陷以及资金使用效率和管理方面的问题持续时间很短。

8..法律制度的缺失

我国至今还没有一部单独的法律法规出台，专门规定新型农村合作医疗制度的问题，只是正在一些农村地区进行试点，并出台了一些相关意见。

如，2003年1月卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定了新型农村合作医疗制度的概念及到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标；2003年12月卫生部、民政部等联合发布的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的意见》，充分肯定了创建新型合作医疗对解决三农问题的重要作用，并提出试点工作的主要目标任务。

但是上述意见只在宏观层次具有指导意义，本身并没有上升到法律层次，没有规定具体的权利、义务及职责。

可以说，我国目前的农村合作医疗制度基本上处于无法可依的状态。

立法滞后势必造成新型农村合作医疗制度在实施过程中缺乏足够的法律依据，仅仅依靠政策规定和行政手段推行，则不能适应社会主义市场经济发展的需要。

同时，我国农村医疗保障制度的法律实施和法律监督机制相当薄弱。

例如，筹资机制，尽管中央政府明确表示将对农村医疗给予资金扶持，但关于扶持比例是多少、资金如何到位等这一系列问题缺乏相应的责任规范和制裁办法。

在实际运作过程中主要是地方政府使用其行政手段加以实施。

而由于缺乏强有力的监督机制来确保政府为农村医疗保障投入配套和充足的经济资源，致使政府投入资金常常不能到位，这就使得农村医疗保障制度的运行失去了最基本的保证。

由于缺乏法律意义上的严格管理与监督机制，农村医疗保障资金运作效率不高，透明度低，出现了诸如挪用、截流医疗保障资金的行为，导致农民对以新型合作医疗为主要内容的农村医疗保障制度缺乏热情。

9．农民观念难以转变，理解尚有偏差

农民群众受思想文化素质的局限，只看到眼前利益。

年轻、身体好、经济条件比较好的农民认为合作医疗保障水平低，不愿意参保。

只有那些年龄结构较大，健康状况较差、收入水平较低的家庭才愿意参保。

这就造成了合作医疗面临严重的逆向选择问题，基金的资金到帐率不高，而对高风险的参保人群，合作医疗基金很难维持。

由于过去的农村合作医疗失败，其中的种种不合理现象诸如挪用保险资金、有特权的人享受特殊待遇等使许多农民产生了怀疑态度，把不信任又转移到干部和医疗人员身上。

农民群众中存在着“大病当小病治，小病当无病”、“小病不出门”的思想，不愿掏“不必要”的钱，更不愿看到自己出钱别人吃药，医疗保障和风险规避的意识淡薄。

另外在全面取消农业税、大力减轻农民负担的时期，部分农民把农村合作医疗保障金当作不合理负担，造成了发展合作医疗与农民减负之间的矛盾。

如果引导不力、工作缺乏精细就有可能出现农民不参保的现象；如果采取强制措施势必导致政策执行过程中的冲突，影响党群干群关系。

建立农村医疗保障体系，为农民提供基本的社医疗保障，是世界各国社会经济发展到一定阶段的必然选择。

在我国，逐步建立和完善农村社会保障制度不仅完全必要，而且十分紧迫。

为了切实保障农村人口的医疗健康，这迫切需要我们寻找和建立新型的农村医疗保障体系。

在这样一个体系里，首先需要解决的问题有：

1、要提高农村医疗制度的覆盖率

医疗制度的覆盖率仍然很低。

自1990年代初以来，在不少地方有过两次恢复合作医疗的努力，但是重建的合作医疗制度往往由于筹资困难、设计缺陷和管理方面的问题，持续时间很短。

所以广大农村地区合作医疗制度的覆盖率仍然很低，现存的合作医疗也主要分布在经济比较发达的沿海地区。

《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出了到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民的目标。

这一目标能否实现，尤其能否在贫困农村地区实现，在很大程度上取决于能否筹集到足够的资金，以及这些资金能否得到有效的利用。

2、确保农村合作医疗所需资金的筹集

原有的农村合作医疗是以集体经济的投入为基础，随着80年代初农村人民公社制度的解体，合作医疗在很多地方失去了集体经济这一基础的支持。

目前不少基层县、乡政府的财政紧张，导致对合作医疗的投入不足。

据李卫平等2001年对山西省闻喜县农村的调查，有相当一部分农民认为合作医疗的解体是由于没有集体经济的投入。

同时对山西省榆社县的调查表明，2000年有2个乡全部筹资到位，6个乡筹资到位80%，3个乡筹资到位50%，3个乡没有到位；2001年14个乡镇中，只有2个乡镇筹资到位。

农村合作医疗资金筹集需要探讨的一个重要问题是人均筹资水平如何决定的问题。

《决定》提出了对于贫困地区农村，中央和地方为每位参加合作保险的人各提供10元钱的要求，但是人均筹资水平究竟应该达到多少尚未提及。

如果除中央政府和地方政府所提供的20元以外，其他机构或其他人的投入未能得到落实，那么合作医疗仍然可能面临财务危机。

为此，可考虑制定必须由政府提供的人均公共医疗服务费用的最低标准，对于那些财政确有困难，无法达标的乡镇由上级地方政府或中央政府提供的转移支付来补足；与此同时，对这些乡镇的财政进行严密监管和群众监督，防止任何形式的挪用和贪污浪费。

那么从整个国家的角度来看，我们有没有财力来作这样的转移支付呢？

这里我们不妨作一个粗略的估算。

据研究，全国有3000万左右的贫困人口，有6000万人口处在温饱线上。

因此假定各级政府需要对6000万农民作转移支付，以人均50元的较高标准计，全国财政转移支付的总量是30亿元。

以我国2万亿财政收入的盘子来看，增加对贫困农村地区医疗卫生经费30亿元的财政投入只占0.15个百分点；相对于许多上千亿元的重大基建项目来说，也只是一个项目投入的几个百分点。

所以这里不是有没有钱的问题，而是财政预算能不能对贫困农村地区的医疗卫生给予更高的优先权的问题。

实际上，对农村的医疗服务投入还会有较高的社会效益，或者说会有较高的回报。

首先，如果对贫困地区的医疗卫生投入能得到比较有效的利用，则会大大改善受益人群的健康状况，减少因疾病所造成的经济损失和生命的过早夭折，从而大大降低农村地区的贫困发生率。

其次，一个比较健康的农村不但会降低农村居民的疾病风险，也会降低城市居民的疾病风险，从而可以避免因某种传染病爆发所造成的巨大财产和生命损失。

最后，在内需不足的情况下，这种投入还能直接或间接地转化为农村地区的实际支出，从而为宏观经济增长作出贡献。

3、加强农村三级卫生服务网络的资源整合与合理分工

经费不足并不是农村医疗卫生体制所面临的唯一问题。

另一个问题是经费使用的有效性，或者说，如何有效地利用有限的医疗卫生资源来为广大农民服务。

目前农村地区三级医疗卫生机构设置重迭，相互之间的资源往往还没有整合起来。

在几乎所有农村地区（包括一些贫困县）的县乡两级，都设立了不同的医疗服务机构，如县医院、县中医院，防疫站、妇幼站、计生委服务站等，大多数机构都提供门诊或住院服务。

在几乎每一个乡镇，都设立了卫生院，配备了一定数量的医务人员和装备程度不一的医疗设备。

许多机构的人头费（至少部分人头费）是由财政提供的。

但是这些机构却没有义务向农民提供免费或低价的服务。

相反，它们都按市场价格，用"按服务付费"的办法向农民收取医疗费。

在一般情况下，这些公共医疗卫生机构拒绝治疗不能预付押金的病人，哪怕延误治疗会造成生命危险。

在这种情况下，许多农民对正规医疗服务的可及性下降，不得不转向在村子里行医的村医。

大多数村医没有受过必要的专业训练，只能胜任一些小病的治疗。

农民一旦生了病，包括有些对城里人来说并不是致命的"大病"常常就要在缺少有效医疗的情况下任其自然发展，不得不长期经受疾病的煎熬。

农民对医疗服务的正常需求被压抑，结果又造成农村医疗机构普遍的工作负荷不足。

工作负荷不足和经费困难是不少农村卫生机构，尤其是乡镇卫生院的共同特点。

我们所看到的是一个恶性循环。

所以今后要研究的问题是，如何更有效地整合不同机构的资源，使它们能更有效分工合作，向农民提供基本医疗服务；如何向农村地区的医疗服务机构提供一些增量收入，使它们能正常运转；同时约束它们，使它们有义务向广大农户提供免费和低价的基本医疗服务（包括治疗性和预防性服务）。

4、借鉴国外的管理医疗（managedcare）模式，提出符合我国实际情况的医疗服务管理模式

目前我国现有的农村合作医疗一般均采取按人头筹集资金，当投保人生病并发生医疗费用时，按规定报销一定比例的费用和运作模式。

但是一般合作医疗对于医疗服务的供方（医生与各级医院）没有任何控制权。

在医疗机构有意通过过度提供服务与过度用药的办法来增加自己的收入的情况下，合作医疗难以应对，往往不得不限制投保人报销额的上限，这样又削弱了合作医疗的安全网功能。

所以今后还要借鉴国外管理医疗的理论与实践经验，根据我国农村的实际情况，研究与设计新的管理模式，使得农村的各级医疗机构有节制医疗服务费用，提高资源利用效率的积极性。

党的十六大提出了全面建设小康社会的奋斗目标，同时也提出了在“有条件的地方，探索建立农村养老、医疗和最低生活保障制度”的任务。

农村社会保障体系是我国社会保障体系的重要组成部分，是全面建设小康社会的重要内容，同时，又是我国社会保障制度建设的薄弱环节，是困扰已久、迫切需要破解的难题。

建立农村社会保障体系，对于扩大内需，拉动经济发展，解决“三农”问题，缓解城乡二元制社会经济结构造成的发展不平衡状况，维护农村乃至全社会的稳定，转变农民养老、生育观念，全面建设小康社会和促进我国工业化、城市化的进程都具有非常重要的意义。

一种良好的医疗保障制度的目标是通过作用于人力资源的健康素质来发挥其对经济发展的促进作用。

医疗保障制度不应仅仅被视为应对社会危机的暂时性社会政策或经济体制改革的配套措施，更应作为一项常态的社会制度，得到足够的重视以使其不断的发展与完善，使之在适应经济发展要求、顺应社会伦理道德价值观的条件下保持自身的可持续性，以更好地满足社会的医疗健康需求，推动社会进步。

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