心血管系统药.docx
《心血管系统药.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管系统药.docx（21页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
心血管系统药
第五章心血管系统药
第一节抗高血压药
学习目标
1.掌握常用抗高血压药的作用特点、临床应用、不良反应及用药护理。
2.熟悉抗高血压药的分类及代表药。
3.了解抗高血压药的应用原则。
高血压（hypertension）是一种以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。
根据世界卫生组织／国际高血压联盟1999年高血压分级标准，成人在静息状态时血压≥140/90mmHg（18.6/12.0kPa）即可诊断为高血压。
高血压患者中，绝大多数（90%以上）原因未明，称为原发性高血压，仅10%左右的高血压为继发性高血压。
根据血压值及主要脏器受累程度可将高血压分为轻度（1级）、中度（2级）、重度（3级）。
高血压早期无明显症状，但在持续进展的过程中，可累及心、脑和肾等重要脏器，对健康造成极大危害，被称为“无声杀手”。
故一旦发现患有高血压，应积极治疗，从而减少并发症的发生，降低病死率，延长寿命。
知识拓展世界高血压日与全国高血压日
“世界高血压日”：
为宣传防治高血压的重要性，国际高血压联盟于2005年发起，将每年的5月17日定为世界高血压日，旨在提高高血压防治知识和知晓度。
“全国高血压日”：
为提高广大群众对高血压危害的认识，动员全社会参与高血压的预防和控制工作，国家卫生部决定自1998年起，将每年的10月8日定为“全国高血压日”，其防治目标是提高高血压的知晓率、服药率、控制率。
一、抗高血压药物的分类
抗高血压药（antihypertensivedrugs）又称降压药，是一类能降低动脉血压，用于治疗高血压的药物。
动脉血压的高低主要取决于心输出量和外周血管阻力两大因素，前者受心脏功能、回心血量和血容量的影响，后者主要受小动脉紧张度的影响。
抗高血压药均可直接或间接影响这两大主要因素而呈现降压作用。
根据药物的作用部位和作用机制不同，抗高血压药分类如下：
（一）利尿药 如氢氯噻嗪等。
（二）肾素-血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）抑制药
1.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI） 如卡托普利、依那普利等。
2.血管紧张素Ⅱ受体阻断药（AT1阻断药） 如氯沙坦、缬沙坦等。
（三）肾上腺素受体阻断药
1.1受体阻断药 如哌唑嗪等。
2.β受体阻断药 如普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。
3.、β受体阻断药 如拉贝洛尔等。
（四）钙通道阻滞药 如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。
（五）交感神经抑制药
1.中枢性降压药 如可乐定、莫索尼定等。
2.神经节阻断药 如美卡拉明等。
3.去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 如利血平、胍乙啶等。
（六）血管扩张药
1.直接扩张血管药 如硝普钠、肼屈嗪等。
2.钾通道开放药 如米诺地尔等。
目前，我国临床常用的一线抗高血压药物有利尿药、ACEI和AT1受体阻断药、β受体阻断药、钙通道阻滞药。
二、常用的抗高血压药
（一）利尿药
常用于降压的利尿药是中效类利尿药。
降压作用温和，能增强其他降压药的降压效果，长期用药无耐受性，无水钠潴留，因此作为基础降压药广泛用于临床。
氢氯噻嗪
【降压作用】氢氯噻嗪（dihydrochlorothiazide）降压作用缓慢、温和、持久。
用药3～4天后起效，2～4周可达最大疗效。
其降压机制为：
①用药初期，因排钠利尿，使细胞外液和血容量减少，导致心输出量降低而使血压下降；②长期用药，血容量和心输出量可逐渐恢复至用药前水平但降压作用仍能维持。
其机制为排钠利尿作用使血管平滑肌细胞内的Na+浓度降低，Na+-Ca2+交换减少，细胞内Ca2+减少，从而使血管平滑肌对缩血管物质的敏感性降低，导致外周血管扩张，血压下降。
【临床应用】氢氯噻嗪是治疗高血压的基础药物，可单独应用治疗轻度高血压，也可与其他抗高血压药合用治疗中、重度高血压。
尤适用于老年性高血压或伴有心力衰竭者，长期小剂量用药能较好地控制血压，并可减少心、脑血管并发症的发生。
对高血压危象或合并氮质血症、尿毒症者可选用高效利尿药如呋塞米等。
【不良反应和用药护理】长期大量应用可引起低血钾、低血钠、低血镁、高血糖、高血脂、高尿酸血症等，并可使血浆肾素活性增高、血尿素氮升高等。
因此，痛风、糖尿病、高脂血症、肾功能不全患者应慎用。
（二）肾素-血管紧张素－醛固酮系统抑制药
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）对血压的调节具有重要的作用（如图5-1）。
抑制该系统功能可产生降压作用。
药物包括血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻断药（AT1受体阻断药）两类（如图5-1）。
1.血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）
卡托普利
【药理作用】卡托普利（captopril）通过抑制血管紧张素I转化酶，减少血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的生成及醛固酮的分泌，同时减少缓激肽的降解，使血管扩张，血容量减少，血压下降。
与其他降压药比较，具有以下特点：
①降压时不伴有反射性心率加快；②降低肾血管阻力，增加肾血流量；③减少醛固酮释放，减轻水钠潴留；④增强胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变；⑤无直立性低血压；⑥预防和逆转左室肥厚和血管壁增厚等心血管的重构。
【临床应用】主要用于①治疗各型高血压，尤其适宜于伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者。
与受体阻断药或利尿药合用治疗重度高血压或顽固性高血压疗效较好。
②治疗充血性心力衰竭，是安全有效的药物之一。
③用于急性心肌梗死早期。
【不良反应及用药护理】
1.刺激性干咳为较常见的不良反应（发生率约20%），无痰干咳是被迫停药的主要原因。
与缓激肽在肺部积聚，刺激呼吸道黏膜有关，停药后可消失，应预先告知患者。
2.首剂低血压与开始用药剂量过大有关，宜从小剂量开始。
3.高钾血症与醛固酮减少有关，肾功能障碍者用药或与保钾利尿药合用时更易发生，须谨慎。
4.其他皮疹、瘙痒、脱发及味觉、嗅觉缺失等，与缺锌有关。
影响胎儿发育，孕妇禁用。
依那普利
依那普利（enalapril）降压机制与卡托普利相似，特点是：
①半衰期较长，一次给药可持续24h以上，每日用药一次即可；②降压作用强而持久，较卡托普利强10倍。
临床主要用于高血压和充血性心力衰竭的治疗。
不良反应与卡托普利相似但较轻。
其他同类药物还有：
赖诺普利（lisinopril）、福辛普利（fosinopril）、贝那普利（benazepril）、培哚普利（perindopril）和西拉普利（cilazapril）等。
他们的共同特点是半衰期较长，每天只需服用一次。
2.血管紧张素Ⅱ受体（AT1受体）阻断药
目前已知血管紧张素Ⅱ受体可分为AT1和AT2两种亚型，AT1受体激动时可升高血压（如图5-1）。
故阻断AT1受体，导致AngII的作用无从发挥，从而使①血管扩张；②醛固酮分泌减少，水钠潴留减轻，导致血压下降；③预防和逆转心血管重构等。
氯沙坦
氯沙坦（losartan）选择性地阻断AT1受体，使血压下降，降压作用强大、持久，且能逆转心室的重构现象。
降压时增加肾血流量和肾小球滤过率，促进尿酸排泄，具有保护肾脏的作用。
临床上用于①各型高血压，主要用于不能耐受ACEI所致干咳的患者。
②治疗充血性心力衰竭。
不良反应较少，偶有头痛、头晕、乏力等。
可致高血钾，故用药期间应慎用保钾利尿药及补钾药。
禁用于妊娠及哺乳期妇女。
同类药物还有：
缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等。
（三）肾上腺素受体阻断药
1.1受体阻断药
哌唑嗪
【药理作用】哌唑嗪（prazosin）选择性地阻断血管壁上的1受体，扩张小动脉和小静脉，使血压下降。
因不影响2受体，降压时不会引起心率加快。
长期应用尚有调节血脂作用，降低血浆三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白。
【临床应用】主要用于治疗轻、中度高血压及伴有肾功能不全的高血压患者，对重度高血压患者，可合用利尿药及受体阻断药。
因松弛尿道括约肌，适用于高血压合并前列腺肥大的老年患者。
【不良反应和用药护理】
1.首剂现象部分病人首次用药后出现严重的直立性低血压、心悸、晕厥等，称为“首剂现象”，多发生在用药后1h内，在直立体位、饥饿和低盐时较易发生。
若将首次剂量减为0.5mg，卧位或睡前服用可避免。
2.偶有口干、眩晕、鼻塞等。
本类药物尚有特拉唑嗪、多沙唑嗪等。
2.β受体阻断药
普萘洛尔
普萘洛尔（propranolol）又名心得安。
【降压作用】降压作用缓慢、温和、持久。
对1、β2受体均有阻断作用，降压机制为：
①阻断心脏1受体，抑制心肌收缩力和减慢心率，降低心输出量；②阻断肾小球旁器细胞1受体，减少肾素分泌，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性；③阻断交感神经末梢突触前膜的β2受体，抑制正反馈调节，减少去甲肾上腺素分泌；④阻断中枢β受体，使外周交感神经活性降低。
【临床应用】用于各型高血压治疗。
单用治疗轻、中度高血压，也可与其他抗高血压药如利尿药、ACEI、钙拮抗药等合用。
对高肾素活性、高心输出量的高血压患者更为适宜。
对高血压合并心绞痛、心动过速患者疗效好。
【不良反应和用药护理】常见不良反应有嗜睡、乏力、头晕、失眠及抑郁等中枢症状。
还可引起心脏抑制、支气管痉挛、血压过低等反应。
故支气管哮喘、房室传导阻滞、心动过缓、严重心功能不全、低血压患者禁用。
因个体差异大，用药时应从小剂量开始，逐渐增量。
长期用药不宜突然停药，否则可致反跳现象。
阿替洛尔、美托洛尔
阿替洛尔（atenolol）、美托洛尔（metoprolol，又名倍他乐克），两药均为选择性β1受体阻断药，对阻断心脏的β1受体有较强的选择性，治疗量对血管和支气管平滑肌上的β2受体影响较小。
替代普萘洛尔用于各型高血压，降压持续时间较长，每日只需服用一次。
3.、β受体阻断药
拉贝洛尔
拉贝洛尔（labetalol）对、β受体均有阻断作用，降压作用温和，降压时不引起心率加快。
适用于各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。
大剂量使用引起直立性低血压。
支气管哮喘、房室传导阻滞、心动过缓者禁用。
（四）钙拮抗药
钙拮抗药也称钙通道阻滞药，通过阻滞钙通道，抑制Ca2+内流，松弛血管平滑肌，使血管扩张，血压下降。
常用药物有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。
硝苯地平
硝苯地平（nifedipine）又名硝苯吡啶、心痛定。
口服易吸收，10~20min见效，1~2h作用达高峰；舌下含化5~10min显效。
t1/2为3～4h，主要在肝代谢，少量以原形药经肾排泄。
【药理作用】降压作用快而强，特点是：
①不减少重要脏器如心、脑、肾的血流量；②不引起水钠潴留；③可降低细胞内胆固醇水平；④降压时伴有反射性心率加快，心输出量增加，血浆肾素活性增高，合用β受体阻断药可拮抗并能增强降压效应。
【临床应用】用于治疗各型高血压。
尤其适用于伴有心绞痛、糖尿病、支气管哮喘、肾脏疾病、高脂血症的患者。
【不良反应和用药护理】血管扩张导致颜面潮红、头痛、心悸、踝部水肿等，停药可自行消失。
长期用药致踝部水肿，与利尿药合用可减轻。
目前多推荐使用缓释片或控释片，以求平稳降压及延长作用时间。
尼群地平
尼群地平（nitrendipine）作用与硝苯地平相似，对血管扩张作用较强，降压作用温和而持久，适用于各型高血压，尤其适用于老年患者。
不良反应与硝苯地平相似但较轻，肝功能不全者应慎用或减量。
尼莫地平
尼莫地平（nimodipine）选择性地松弛脑血管平滑肌，对外周血管的作用弱，具有抗缺血和抗血管收缩的作用。
用于缺血性脑病、轻度蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛、偏头痛、突发性耳聋及轻中度高血压等。
氨氯地平
氨氯地平（amlodipine）降压作用起效较慢，平稳，持续时间较长，每日服药一次。
口服吸收好，不受食物影响。
不良反应有头痛、眩晕、心悸、水肿、恶心、腹泻等
升级会员 