消化内科常见护理操作并发症预防措施与处理指南.docx
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消化内科常见护理操作并发症预防措施与处理指南
消化内科常见护理操作
并发症预防措施及处理指南
消化内科
目录：
1、口腔护理并发症预防及处理---------------------P3
2、清洁灌肠操作并发症预防及处理-----------------P3
3、导尿操作并发症预防及处理---------------------P4
4、肌肉注射并发症预防及处理---------------------P4
5、皮下注射并发症预防及处理---------------------P5
6、密闭式周围静脉输液并发症预防及处理-----------P6
7、浅表静脉留置针并发症预防及处理--------------P7
8、鼻饲护理并发症预防及处理---------------------P8
9、吸痰护理并发症预防及处理---------------------P9
10、鼻塞吸氧并发症预防及处理------------------P10
11、心肺复苏操作并发症预防及处理----------------P10
12、胃肠减压术并发症预防及处理------------------P11
13、三腔两囊管置管术并发症预防及处理------------P13
14、静脉输血法并发症预防及处理------------------P15
1.口腔护理并发症预防及处理
1）窒息：
预防：
①意识不清者禁漱口，用血管钳夹紧棉球，每次只用一个棉球，防止棉球遗漏在病人口腔内。
②棉球湿度适当，以不滴水为标准。
③有活动性假牙者应先取下。
处理：
①呼叫报告医生。
②取出异物（用手，血管钳，吸引器等）。
③给病人取头低脚高位，排背。
开放气道，给痒，必要时人工呼吸。
2）粘膜损伤
预防：
①夹棉球方法正确，不能用镊子直接接触粘膜。
②擦洗动作轻柔。
处理：
①损伤黏膜处出血者立即止血。
②保护受损粘膜（用西瓜霜等）。
2清洁灌肠操作并发症预防及处理
1）肠道痉挛或出血
预防：
①正确选用灌肠溶液，温度适当（39~41℃）。
②观察病人生命体征及关注病人主诉。
③肛管插入轻柔，插入7~10cm，勿插入过深。
处理：
①及时报告医生。
②如发生脉速，面色苍白，出冷汗，剧烈腹痛，心慌气急时，应立即停止
灌肠。
③遵医嘱给予治疗药物。
2）腹压升高
预防：
①密切观察病情变化。
②转移患者注意力。
③注意灌肠液流入速度（一般流速100ml/分钟，需10~16分钟）。
处理。
①灌肠中途如有腹胀或便意时，嘱深呼吸及放松腹部肌肉。
②降低灌肠桶的高度，以减慢流速过暂停片刻。
3）损伤肠黏膜
预防：
①掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流速和压力。
②动作要轻柔，如插入受阻，可退出少许旋转后缓缓插入。
处理：
①立即停止灌肠。
②保护受损粘膜。
3导尿操作并发症预防及处理
1）感染
预防：
①实施导尿术时严格无菌操作。
②鼓励患者多饮水，自然冲洗尿路。
③保持引流通常，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。
④避免误入阴道。
⑤集尿袋不得超过膀胱高度，防止尿液返流。
处理：
①遵医嘱给予抗菌素治疗。
②嘱患者每天摄取足够的水分，使尿量维持在2000ml以上。
③保持尿道口清洁，做好会阴护理。
2）虚脱及血尿
预防：
①防止患者膀胱高度膨胀。
②实施导尿术时动作轻柔。
③密切观察患者脸色、神志等。
处理：
①导尿第一次放尿量＜1000ml。
②适量补充能量。
③报告医生，有血尿者积极寻找原因，及时处理。
3）黏膜损伤
预防：
①操作动作轻柔。
②用无菌液体石蜡油润护导尿管。
③选择合适的导尿管。
处理：
①报告医生，做好患者心理护理。
②保护受损粘膜。
③做好会阴护理。
4肌肉注射并发症预防及处理
1）局部硬块、局部感染
预防：
①加强无菌操作。
②粉剂的药物要充分溶解。
③更换注射部位。
处理：
①一旦发生皮下硬结，可用土豆片或50%硫酸镁外敷患处。
②必要时用微波照射。
③发生局部感染者遵医嘱使用抗生素。
2）出血、断针
预防：
①选择质量有保证的注射器。
②注射时注意避开浅静脉。
处理：
①一旦发生穿刺针眼处出血，可用消毒干棉签压迫局部2~3min，一般可止血。
若针筒里回抽出血液，立即拔出针头并按压至出血停止。
②发生断针时，使患者保持安静，用手固定断针处皮肤，用止血钳拔出断针。
3）周围神经损伤
预防：
①注射时选位正确。
②关注病人的主诉。
处理：
①一旦发生应行微波照射理疗等处理。
②遵医嘱使用营养神经的药物。
4）晕厥
预防
①避免空腹注射。
处理：
①立即使患者平卧，解开衣领，吸氧。
②心电监护密切观察生命体征变化。
③报告医生，根据病情做相应处理并做好记录。
5）过敏反应
预防
①注射前询问有无过敏史。
②注射后观察30min。
③再次核对患者药物过敏史。
处理：
①快速、正确评估患者病情。
⑴一般过敏反应
①安抚患者，取合适体位。
②立即通知医生。
遵医嘱对症处理。
⑵过敏性休克
①应立即停药，将病人就地平卧抢救，呼叫援助，吸氧并注意保暖，快速建立有效静脉通道。
②立即皮下注射或肌注0.1%盐酸肾上腺素1ml。
③心跳骤停者立即行胸外心脏按压、心肺复苏，并通知麻醉科，做好气管插管准备。
④密切观察病情并记录。
5皮下注射并发症预防及处理
1）疼痛
预防
①针头刺入角度不宜超过45度，以免刺入肌层。
②凡对组织刺激性强的药物不可用作皮下注射。
③根据注射药物剂量，选择合适注射器和针头，注射做到“二快一慢”。
处理：
①拔针后给予冷热敷。
2）注射部位皮肤不良反应（血肿，硬结）
预防
①经常注射者，应更换部位，制定交替注射部位的计划。
②注意进针技巧，注射技巧。
处理：
①局部用50%硫酸镁湿敷，亦可用中药金黄散加醋外敷。
6密闭式周围静脉输液并发症预防及处理
1）静脉炎
预防
①加强对患者穿刺点皮肤的评估。
②要选择弹性好，且回流通畅的血管。
③严格无菌操作，对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置深静脉导管。
④输注刺激性强的药物可调慢滴数，每次输完后充分冲管。
处理：
①拔针后给予冷热敷。
一般冷敷用于非缩血管药物所致的外渗。
热敷适用于血管收缩药物所致的外渗
②常用的湿敷药物有50%硫酸镁、中药金黄散加醋等局部外敷。
2）肺水肿
预防：
①必须计算每段时间内患者的输液滴数，避免忽快忽慢。
②经常巡视有无不适，并严密观察患者输液情况。
处理：
①停止输液或将输液速度减到最低。
②使患者端坐，两腿下垂，减少静脉回心血量。
③35%酒精湿化加压给氧，使用镇静剂、脱水剂、强心剂等，严重者必要时呼吸机机械通气。
3）渗漏
预防
①提高穿刺技术，尽量避免使用静脉钢针。
②需要中、长期静脉输液的患者，建议使用静脉留置导管或行深静脉插管，输注易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。
③输液过程中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。
处理
①发生渗漏时，停止在原部位静脉滴注，抬高患肢。
②假如渗出溶液刺激性不强时则予以热敷患处，渗出溶液刺激性强时要及时做好局部损伤、坏死的预防护理。
4）空气栓塞
预防
①避免气体随液体进入人体静脉系统。
处理
①给氧
②嘱患者左侧头低脚高位卧位，避免气体阻塞肺动脉口。
7浅表静脉留置针并发症预防及处理
1）静脉炎
预防：
①严格执行无菌操作。
②选择粗、直、弹性好的静脉，位置便于固定，力争一次穿刺成功。
③对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。
处理：
①立即给予拔管，嘱患者抬高患肢，以促进静脉回流缓解症状。
②在肿胀部位用50%硫酸镁或土豆片等湿敷20min/次，4次/d.
③留置针留置期间，指导患者不宜过度活动穿刺肢体。
④营养不良、免疫力低下的患者应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。
2）液体渗漏
预防：
①妥善固定导管。
②嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体。
③注意穿刺上方衣服勿过紧。
④加强对穿刺部位的观察及护理。
处理：
①对液体外渗者，予50%硫酸镁、土豆片等湿敷。
3）皮下血肿
预防
①护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻、巧、稳、准。
②依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率。
处理：
①可行冷敷或热敷，每日1~2次。
4）导管堵塞
预防：
①在静脉营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。
②根据患者的具体情况，选择合适的封管液浓度及用量，并注意推注
速度不可过快。
③采血正压封管，即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子，夹子尽量夹在塑料管的近心端。
处理：
①发生堵管的时候，切记不能用注射器推液，正确的方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管内，导致血栓栓塞等其他并发症的发生。
5）静脉血栓形成
预防：
①再次输液时，用0.5﹪碘伏消毒肝素帽处，接上输液器，如果液体滴入不畅，勿用力挤压输液管，否则可将小凝血块挤入循环而发生栓塞，应先调整肢体位置，检查静脉留置针有无脱出，然后用5ml针管抽取0.1﹪肝素盐水2ml，连接输液针头回抽凝血块，通畅后再换接输液管输液。
②穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺，且留置时间不可过长。
处理：
①及时通知医生，积极处理。
②抬高患肢，卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。
③避免碰触伤肢。
④加强静脉血管的保护，急性期患者需静注扩血管，抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。
⑤为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。
6）导管脱出
预防：
①妥善固定导管，延长管应弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。
②在更换敷料时应向心揭开敷料。
③加强宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动。
④神志不清者，应使用约束带约束另一上肢，以免把针头拔出。
处理：
①局部按压至不出血。
8.鼻饲护理并发症预防及处理
1）食物返流，误吸导致吸入性肺炎
预防：
①注射器抽出胃液法。
②置胃管末端于水中，观察水下气泡。
③用注射器向胃管内快速注入20-30ml气体，同时用听诊器在胃部可听到气过水声。
④患者取30-45度卧位，控制每次鼻饲量，或者采取持续输入。
处理：
①停止营养液的输入，，让患者取右侧卧位吸出口鼻返流物，必要时可使用纤维支气管镜帮助清除误吸物。
②调整鼻饲的体位使其保持于低半坐卧位，降低鼻饲速度和每次鼻饲的容量。
③让鼻饲管头部的侧孔完全进入胃内，减少食物返流。
2）鼻饲管堵塞
预防：
①鼻饲前应检查鼻饲管是否通畅在位。
②制作营养食时要打烂，过稠时加水稀释，药物要研成细末输入，牛奶不要与果汁同时喂。
③鼻饲前后应用温开水20-30冲洗管道
处理：
①遇鼻饲管堵塞，立即用灌注器或针筒抽吸，排除堵塞。
②报告医师，给予重新置管。
③立即更换鼻饲管。
3）胃管脱出
预防：
①放置胃管后，嘱患者及照顾者注意胃管勿拔出除。
②妥善固定胃管，在出鼻孔处贴胶布，标记胃管放置的长度。
③用小棉绳双向反折固定于胃管上，再将小棉绳栓于患者的双耳后，胃管固定牢固。
处理：
①胃管脱出后，立即报告医师：
⑴按医嘱重新留置胃管；
⑵重新置胃管后，加强看护。
9.吸痰护理并发症预防及处理
1）气道黏膜损伤
预防：
①动作应轻柔，应避免反复插入，防止粘膜损伤出血和咽部充血水肿。
②吸引负压不得超过6.67KPa.
③吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入。
处理：
①吸痰前，吸痰管必须用生理盐水浸湿润滑。
②负压勿过高，吸痰停留时间勿长。
2）加重缺氧
预防：
①吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入。
②严重缺氧患者慎用口鼻吸痰
③操作过程中，注意无菌操作，吸痰时间不超过15s，且持续吸氧。
处理：
①停止吸痰。
②给予高浓度吸氧，观察血氧饱和度。
③取侧卧位，床头抬高15-30度，并将患者头部后仰，口稍向下。
10.鼻塞吸氧并发症预防及处理
1）氧中毒
预防：
①高浓度供氧不宜时间过长。
②有效控制吸入氧气的浓度和时间。
处理：
①选择机械通气。
②密切注意观察出现胸骨后不适及疼痛，吸气时加重，咳嗽、呼吸困难等。
③持续血氧饱和度监测，定期做血气分析。
2）呼吸道分泌物干燥
预防：
①吸氧应通过加用无菌蒸馏水湿化瓶装置，以湿化氧气。
②用氧者，应每日更换导管1~2次，并由另一侧鼻孔插入。
③停氧时应先拔出导管再关闭氧气开关，以免关错开关，大量氧气定然冲入呼吸道而损伤组织。
处理：
①报告医师。
②及时安装湿化氧气装置。
执行医嘱，给予生理盐水湿化气道。
11.心肺复苏操作并发症预防及处理
1）胃膨胀和返流
预防：
①避免过大的通气量和过快的通气速度使气体进入胃内，导致胃胀气。
②应注意检查和调整头部及气道位置，观察胸部的起伏，避免过高的气道压力。
未清除胃内容物时，要行慢的通气方式。
③如果胃部胀满，患者侧卧，然后挤，勿压腹部，同时清理呼吸道。
处理：
①有返流发生，复苏者要使患者侧卧，从嘴里向外擦拭干净胃内容物，然后继续仰卧行CPR.
2）肋骨、胸骨骨折
预防：
①正确的心肺复苏可减少并发症。
②按压力度掌握正确。
处理：
①待心肺复苏后摄片，诊断是否有骨折。
②平卧或包扎固定处理。
12.胃肠减压术操作并发症预防及处理
1）引流不畅
预防及处理：
①.清醒的患者在插胃管过程中要耐心向其说明插管的目的、步骤、注意事项，插管速度尽量与患者吞咽速度相吻合，以免胃管在口腔内盘曲，定时检查，及时发现和纠正滑出的胃管。
②.昏迷患者在插胃管前撤去患者枕头，头向后仰，以免误入气管，插入15cm时，将头部托起，使下颌靠近胸骨柄，增大咽喉通道弧度，防止胃管在咽部或食管上段盘旋。
体位不当引起胃管引流不畅时可改变体位
③.定时更换胃管，普通胃管一周更换一次，硅胶胃管一个月更换一次
④.对于昏迷、烦躁的患者进行适当约束，减少胃管滑脱，防止胃管被拔出
⑤.医护人员熟练操作技术，确定胃管在胃腔行负压引流，插管长度要适中（发际到剑突的长度再插进4-5cm）
⑥.维持有效负压，使用前检查引流装置有无漏气，避免连接管道打折，负压装置压下2/3，相当于-7～-5kPa,胃肠道术后患者的吸引压力值为-7～-5kPa，负压不宜过大或者过小
⑦.禁止多渣粘稠的食物、药物注入胃管内，胃管注入药物，需定时用生理盐水冲洗。
.⑧.胃液过少不能引出时，更换体位进行抽吸，胃肠减压器的位置应低于胃部，以利于引流
2）插管困难
预防及处理：
①.插管前做好患者心理护理，指导患者有节律的吞咽动作，动作要轻柔。
②.剧烈呕吐者，嘱其张口呼吸，暂停插管让患者休息；慢性支气管炎患者，插管前适当的镇静剂或者阿托品，再试行插管。
③.选用质地优良的胃管,液体石蜡充分润滑胃管，及时插管
④.熟练掌握专业知识及专科操作技能
⑤.对于咽反射消失或者减弱者，反复插管困难者，可在气管镜及胃镜的配合下进行，胃管内置导丝辅助插管。
⑥.胃肠减压器的位置应低于胃部，以利于引流。
3）上消化道出血
预防及处理：
①.操作时动作熟练、轻柔，切勿强行插管.
②.对凝血机制差的患者操作时动作轻柔，避免反复插管，吸引时不要用力过猛。
③.负压引流无液体时，要检查胃管是否通畅，如不通畅，可向胃管内注入少量生理盐水在回抽，不可盲目回抽
④.发现引流液有鲜红色血液,应立即停止吸引，及时报告医生
⑤.遵医嘱补充血容量及制酸、止血治疗
4）声音嘶哑
预防及处理：
①.选择粗细合适，质地柔软，表面光滑的胃管，不宜反复回抽，反复插管。
②.胃肠减压过程中，嘱患者少说话或禁声，使声带得到充分的休息
③及时评估病情，在病情允许的情况下，尽早拔除胃管
④出现声音嘶哑者，注意嗓音保键，加强口腔护理，保持局部湿润。
⑤长时间插管患者，可使用抗生素喷喉或者雾化吸入，雾化结束后及时漱口。
5）呼吸困难
预防及处理：
①.耐心向患者做好解释，取得配合，插管过程中严密观察病情变化。
。
②.根据患者病情采取相应措施，必要时给予氧气吸入。
③.病情允许的情况下，尽早拔除胃管。
6）吸入性肺炎
预防及处理：
①.患者咽喉部如有分泌物聚积时，鼓励其咳嗽、排痰，加强翻身、拍背、促进排痰。
②.保持引流通畅，不畅时及时处理，防止胃液反流。
③保持口腔清洁、湿润。
④.病情允许的情况下，尽早拔除胃管。
⑤.发生吸入性肺炎者，结合相应的症状对症处理。
13.三腔两囊管并发症的预防及处理
1）心律不齐、心脏骤停
预防及处理：
①置管时，气囊完全通过贲门后再充气。
②做好标志，定期测压了解有无漏气。
③出现胸闷、恶心等症状时，调整三腔两囊管位置，必要时，拔管重置。
④出现心脏骤停，立即放气拔管，开放气道，行心肺复苏术。
2）粘膜溃烂、出血、坏死
预防及处理：
①做好健康教育，使患者主动配合操作，避免多次插管。
②操作时动作轻柔敏捷，避免过度刺激。
③插管时间不宜超过７２小时。
3）食管溃疡、穿孔
预防及处理:
①食道囊内空气要严格控制,不超过150ml。
②每日往鼻腔滴石蜡油3-4滴,湿润粘膜。
③发现食管穿孔,立即拔出三腔两囊管,送外科手术治疗。
4）呼吸困难或窒息
预防及处理:
①准确测量长度，保证胃囊通过贲门处。
②做好标志，定期测压了解有无漏气。
③发现胃管外滑，立即放气，调整深度重新充气。
④出现呼吸困难，立即剪断胃管，解除堵塞。
5）吸入性肺炎
预防及处理：
①嘱患者勿下咽唾液、痰液，避免误吸。
②加强口腔护理，每次吸净咽喉部分泌物。
③帮助咳嗽排痰，有肺部感染迹象者及时应用抗生素。
6）气囊漏气破裂
预防及处理：
①插管前仔细检查三腔两囊管质量。
②准确掌握胃囊及食管囊的充气量、压力范围。
③定时测压，及时发现气囊漏气、破裂情况。
④发现有气囊漏气破裂，及时更换三腔两囊管。
7）拔管困难
预防及处理：
①拔管时先安慰病人，病人情绪稳定方可拔管，不能强行拔管。
②拔管前15-30分钟口服液体石蜡30ml，粘膜和气囊粘连松解后再拔管。
③拔管困难者不能强行拔管，每隔15分钟口服液体石蜡30ml，2-3次后再拔管。
④上述方法均无效时，可考虑手术取管。
8）拔管后再出血
预防及处理：
①拔管前15-30分钟口服液体石蜡30ml，粘膜和气囊粘连松解后再拔管。
②拔管动作轻柔、敏捷，如遇拔管困难，查找原因，切勿强行拔管。
③严密观察患者的生命体征，引出胃液及大便的颜色、性质及量。
判断患者出血停止后，保留管道继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。
④拔管引起的再出血，根据出血量大小分别作不同的处理。
出血量小者，可给予止血药对症处理；出血量大者，可在急诊内镜下给予止血治疗。
14静脉输血法并发症的预防及处理
1）非溶血性发热反应
预防及处理：
①输血过程中，医务人员严格执行无菌操作。
②一旦发生发热反应，立即停止输血，密切观察生命体征变化，给予对症处理。
③停止输血后，如患者病情需要再行配血输注。
④将输血器、剩余血连同储血袋一起送检。
2）过敏反应及变态反应
预防及处理：
①正确管理血液及血制品。
②输血前详细询问过敏史。
③既往有输血过敏史者，尽量避免输血如病情需要须输血时，应输注洗涤红细胞或者冰冻红细胞，输血前30分钟口服抗组胺药或使用类固醇类药物。
④根据患者过敏反应的程度给予对症处理。
3）溶血反应
预防及处理：
①认真做好血型鉴定和交叉配血试验。
②输血前认真执行查对制度。
③严格遵守血液保存规则，不可使用变质血液。
④血液要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈震荡；严格观察储血冰箱温度，并详细记录。
⑤一旦发生溶血反应，立即对症处理。
严重患者进行血浆置换治疗。
4）循环负荷过重反应
预防及处理：
①输血过程中严格控制输血速度和短时间内输血量。
②出现急性肺水肿症状，立即停止输血，通知医生，进行紧急处理。
③给予高流量氧气吸入，一般氧流量为6-8L/min,同时给予20%-30%酒精湿化吸氧。
④严密观察病情并记录，遵医嘱给予对症药物治疗。
必要时用止血带进行四肢轮扎。
⑤清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅。
5）出血倾向
预防及处理：
①短时间内输入大量库存血时应密切观察护着的生命体征变化及皮肤黏膜有无出血。
②尽可能输注保存期较短的血液。
③每输注库存血1000ml，静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，防止发生低血钙。
④血容量不足的患者，输血前勿使用过多的右旋糖酐，可交替输注其他血浆代用品。
⑤若出现出血症状，首先除外溶血反应，要立即抽血查明原因，给予补充各种凝血因子。
6）低体温
预防及处理
①大量快速输血时将室温控制在24-25°C。
②将库血放置在温度适宜的环境中自然升温，也可以用热水袋加热输血的肢体。
③注意给患者保温，输血过程中用温热的盐水及冲洗液。
④加强心理疏导，减轻患者的紧张情绪。
⑤密切观察并记录患者的体温变化。
7）疾病传播
预防及处理：
①严格掌握输血适应症，非必要时应避免输血。
②严格对献血者进行血液和血制品的检测。
③鼓励自体输血。
④在采血、储血和输血操作的各个环节，认真执行无菌操作。
⑤对已经出现输血传染的患者，因病施治。
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