实验室资认定申请书.docx
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实验室资认定申请书
实验室资质认定
计量认证/审查认可
申请书
实验室名称：
（盖章）
主管部门名称：
（盖章）
申请日期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第页共页。
3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的
此项不填）。
4.本《申请书》所选“□”内打“√”。
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用于首次、复评和扩项评审的申请。
7.附表5“仪器设备（标准物质）配置一览表”首末页保留下方评审组签字内容。
8.本《申请书》由5个附表组成,上报时请提交1份完整的申请书和相关资料。
1.实验室概况
1.1实验室名称：
地址：
邮编：
传真：
E-mail：
负责人：
职务：
电话：
手机：
联系人：
职务：
电话：
手机：
1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
E-mail
负责人：
职务：
电话：
1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
E-mail
负责人：
职务：
电话：
1.4实验室设施特点：
固定□临时□可移动□多场所□
1.5法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2．申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□扩项□复评审□其他□
2.2计量认证＋授权
首次□扩项□复评审□其他□
2.3计量认证＋验收
首次□扩项□复评审□其他□
2.4获取证书情况：
计量认证证书编号：
证书有效截止日：
授权证书编号：
证书有效截止日：
验收证书编号：
证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
4.实验室资源：
4.1.实验室总人数：
名
高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；
初级专业技术职称名，占％；其他名，占%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值：
万元；
仪器设备总数：
台（套）
产权状况：
自有%租用%
4.3.实验室总面积m2
检测室面积：
m2温恒面积：
m2户外检验场地面积：
m2
4.4.多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表１：
申请资质认定检测能力表。
附表２.1：
授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3：
组织机构框图
附表4：
实验室人员一览表
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
6．随《申请书》提交的附件：
6.1.典型检测报告（按申请大类分别提供1份） □
6.2.质量手册（1份）□
6.3.程序文件（1套）□
6.4.其它证明文件（首次、复查时提供）：
6.4.1独立法人实验室：
法人地位证明文件：
□
组织机构代码：
□
6.4.2.非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件□
法人授权文件□
实验室设立批文□
最高管理者的任命文件□
6.4.3管理体系内审、管理评审报告□
6.4.4对申请认证的标准/方法现行有效性进行的核查报告□
7．希望评审时间：
年月 日
8．实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名：
日期：
实验室被授权人签名：
日期：
（非法人实验室填此项）
附表1
申请计量认证/授权（验收）项目检测能力
地址（多场所分别填写）：
第页共页
序号
检测产品/类别、项目/参数
检测标准名称及编号（含年号）
限制范围
或说明
注：
“检测产品/类别、项目/参数”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表２.1授权签字人申请一览表
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
机构负责人签名：
附表2.2
授权签字人申请表
实验室名称：
姓名：
性别：
出生年月：
职务：
职称：
文化程度：
部门：
电话：
传真：
电子邮件：
申请签字的领域：
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
工作经历及从事实验室工作的经历：
申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：
申请人每人填写一张；
附表3
组织机构框图
注：
①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门
岗位
备注
附表4
实验室人员一览表
第页共页
备注栏内填写：
“正式人员”、“合同制人员”
附表5
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：
第页共页
序号
检测产品/类别、项目/参数
标准名称及条款号
仪器设备
技术指标
溯源
方式
有效截止日期
备注
名称
型号/规格
测量范围
准确度等级/
不确定度
注1.实验室在填写此表时，可按下列两种方式填写。
该表的前三列与《申请书》附表1对应；
按仪器设备填写实验室能检测的项目（同一台仪器设备不重复填写）；
2.溯源方式填写：
检定、校准、自校准等；
3．多场所的实验室，按地点分别填写本表。
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