内科学考研复习提纲.docx

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内科学考研复习提纲

四、内科学

（一）诊断学

1.常见症状学：

包括发热、水肿、呼吸困难、胸痛、腹痛、呕血及黑便、咯血、昏迷。

发热：

发热的分度

发热的临床过程：

体温上升期，高热期，体温下降期

热型：

稽留热：

大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期（大斑伤）

弛张热：

重症肺结核、风湿热、败血症、化脓性炎症（风化结拜）

间歇热：

疟疾、急性肾盂肾炎

波状热：

布氏杆菌病

回归热：

回归热、霍奇金病

不规则热：

结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎

水肿：

（不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官局部水肿）

心源性水肿：

从低垂部位开始，发展较缓慢，移动性小

肾源性水肿：

从眼睑、颜面开始，发展较快，移动性大

水肿从上至下者：

肾源性水肿

水肿从下至上者：

心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿

水肿上下均明显者：

黏液性水肿、经前期紧张综合征

咯血：

大量咯血：

支扩、慢性肺脓肿、空洞性肺结核多见，支气管肺癌不多见

二尖瓣狭窄：

暗红色

肺炎球菌肺炎：

铁锈色痰

肺炎克雷伯杆菌肺炎：

砖红色胶冻样痰

非肺梗死：

粘稠暗红色血痰

胸痛：

带状疱疹：

不超过体表中线

夹层动脉瘤：

疼痛多位于胸背部，向下放射至腹、腰部、两侧腹股沟和下肢

肺尖部肺癌：

Pancoast癌，肩部、腋下疼痛，向上肢内侧放射

呼吸困难：

吸气性呼吸困难：

三凹征。

上气道阻塞（喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞）

呼气性呼吸困难：

支气管哮喘

混合性呼吸困难：

重症肺炎

酸中毒：

Kussmaul呼吸

神经性呼吸：

双吸气（抽泣样呼吸）

精神性呼吸：

叹息样呼吸

呕血：

食管疾病：

食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合症）

胃十二指肠疾病：

消化性溃疡最常见，胃恒径动脉综合症（Dieulafory病）

便血：

出血量＞5ml/d：

隐血试验阳性

出血量＞50ml/d：

肉眼黑便

腹痛：

内科急腹症：

先发热，后腹痛

外科急腹症：

先腹痛，后发热

2.体格检查：

包括一般检查、头颈部检查、胸部检查、腹部检查、四肢脊柱检查、常用神经系统检查。

一般检查：

体温：

口测法（36.3-37.2℃）、肛测法（36.5-37.7℃）、腋测法（36.0-37.0℃）

营养状态评价：

最常用部位为前臂曲侧或上臂背侧下1/3处的皮下脂肪

伤寒面容：

伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎

苦笑面容：

破伤风

面具面容：

帕金森病、脑炎

强迫仰卧位：

急性腹膜炎

辗转体位：

胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛

强迫俯卧位：

脊柱疾病

跨域步态：

腓总神经麻痹

间歇性跛行：

高血压、动脉硬化患者

黄疸：

首先出现在巩膜，近角巩膜缘处黄染轻

胡萝卜素增高：

首先出现在手掌、足底、前额，一般不出现巩膜、口腔黏膜黄染

长期服用含有黄色素的药物：

首先出现在皮肤，近角巩膜缘处黄染重。

头颈部检查

上睑下垂：

单侧多由洞眼神经麻痹引起

眼睑闭合障碍：

单侧多由面神经麻痹引起，双侧—甲亢

结膜多少不等的散在出血点见于感染性心内膜炎

甲亢眼征：

Stellwag征：

瞬目减少

Graefe征：

眼球下转时上睑不能相应下垂

Joffroy征：

上视时无额纹出现

Mobius征：

目标由远及近，两眼不能适度内聚

双侧眼球突出

Kayser-Fleischer环：

角膜边缘出现的黄色或棕褐色色素环。

铜代谢障碍的结果，见于肝

豆状核变性（Wilson病）

瞳孔：

正常3-4mm

病理性瞳孔缩小：

虹膜炎、有机磷农药中毒、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）

间接对光反射：

对侧瞳孔缩小，移开光照后瞳孔扩大

直接对光反射：

瞳孔立即缩小，移开光照后瞳孔迅速复原

Hutchinson齿：

见于先天性梅毒

地图舌：

可由核黄素缺乏引起，多不伴其他病变

裂纹舌：

横向裂纹见于唐氏综合症、核黄素缺乏；纵向裂纹见于梅毒性舌炎

颈静脉搏动：

三尖瓣关闭不全

颈动脉搏动明显：

主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血

生理性颈静脉杂音：

最常出现于右侧颈下部

甲状腺癌：

肿块后缘不能摸及颈总动脉搏动

桥本甲状腺炎：

腺体后缘可摸及颈总动脉搏动

Oliver征：

见于主动脉弓动脉瘤

胸部检查

胸骨角：

与第2肋骨相连，平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4或5胸椎

肩胛骨：

位于后胸壁第2-8肋骨之间，肩胛下角平第7或8肋骨水平，相当于第8胸椎水平

肺尖：

达第1胸椎水平

肺下界：

锁骨中线水平第6肋间隙，腋中线平第8肋间隙，肩胛线平第10肋

佝偻病：

漏斗胸、鸡胸、肋隔沟、佝偻病串珠

胸廓一侧下陷：

肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚和粘连

乳房上界为第2肋间，乳头平第4肋间，下界为第6肋间

乳头出血最常见于导管内良性乳头状瘤

肺：

语音震颤：

最强的部位：

肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙

最弱的部位：

肺底

减弱或消失：

COPD、阻塞性肺不张、胸腔积液或气胸、胸膜显著增厚粘连、胸壁皮下气肿

增强：

大叶性肺炎实变期、大片肺梗死、空洞性肺结核、肺脓肿

胸部异常叩诊音：

过清音：

慢阻肺

鼓音：

空洞性肺结核、液化了的肺脓肿、肺囊肿、气胸

空瓮音：

巨大空洞、张力性气胸

浊鼓音：

肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿

肺泡呼吸音异常：

肺泡呼吸音减弱或消失：

胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫性肺膨胀不全、腹部疾病

呼吸音延长：

支气管炎、支气管哮喘、慢阻肺

断续性呼吸音：

也称齿轮呼吸音，常见于肺结核和肺炎

粗糙性呼吸音：

支气管或肺部炎症早期

支气管呼吸音异常：

也称管样呼吸音，可见于肺组织实变（大叶性肺炎实变期）、肺内大空腔（肺脓肿、空洞性肺结核）、压迫性肺不张（胸腔积液的上方区域）

湿啰音

Velcro啰音：

弥漫性肺间质纤维化

局限性湿啰音：

肺炎、肺结核、支气管扩张

两侧肺底湿啰音：

心衰所致的肺淤血、支气管肺炎

两肺布满湿啰音：

急性肺水肿、严重支气管炎

干啰音：

局限性干啰音：

支气管结核、支气管肿瘤

语音共振：

支气管语音：

肺实变区域

胸语音：

大范围的肺实变区域

羊鸣音：

中等量胸腔积液上方肺受压的区域、肺实变伴少量胸腔积液的部位

耳语音：

肺实变

胸膜摩擦音：

纤维素性胸膜炎、肺梗死、尿毒症、胸膜肿瘤、少量胸腔积液、严重脱水

心脏：

心尖搏动：

正常位于第5肋间、左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围以直径计为2.0-2.5cm。

左心室增大：

心尖搏动向左下移动，常见于主动脉瓣关闭不全

右心室增大：

心尖搏动向左侧移位，常见于二尖瓣狭窄

负性心尖搏动：

粘连性心包炎、重度右心室肥大半心脏顺钟向转位

左心室增大：

靴形心（主闭）

双室增大：

：

普大心

左房增大：

梨形心（二尖瓣狭窄）

心包积液：

烧瓶心（心包积液特征性体征）

第一心音：

房室瓣关闭，半月瓣开放，标志心室收缩开始

第二心音：

半月瓣关闭，房室瓣开放，标志舒张期开始

第三心音：

舒张早期

第四心音：

心房收缩（病理性）

S1分裂、S2分裂、S4与体位无关，S3与体位有关，仰卧位最清楚

Austin-Flint杂音：

中重度主闭导致相对二狭

水冲脉：

甲亢、严重贫血、脚气病、主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘

交替脉：

左心衰

奇脉：

吸停脉，右心衰

周围血管征：

点头征、水冲脉、枪击音、Duroziez征、毛细血管搏动征（均常见于主闭）

腹部检查

体表标志：

脐：

向后投影平L3、L4之间

髂前上棘：

骨髓穿刺部位

腹直肌外侧缘：

胆囊点的定位

腹股沟韧带：

寻找股动脉和股静脉的标志

视诊：

蛙腹：

大量腹水

尖腹：

腹膜炎、抚摸肿瘤浸润

鉴别腹壁肿块和腹腔内肿块：

仰卧，屈颈抬肩

门静脉高压症：

腹壁曲张的静脉血流方向是以脐为中心向四周放射（水母头、海蛇图）

Grey-Turner征：

协腹部皮肤呈蓝色，见于急性坏死性胰腺炎、肠绞窄

Cullen征：

脐周围或下腹部皮肤发蓝，见于宫外孕破裂

腹纹：

白纹（肥胖者、经产妇），紫纹（糖皮质激素增多症）、妊娠纹（分布于下腹部、髂部）

疝：

腹股沟疝（男性多见）、股疝（女性多见）、脐疝（婴幼儿多见）、白线疝（先天

性多见）

触诊：

柔韧感：

结核性腹膜炎、腹膜转移癌

腹膜炎三联征：

腹肌紧张、压痛、反跳痛

肝-颈静脉回流征：

右心衰、肝淤血

肝区摩擦感：

肝周围炎

脾摩擦感：

脾周围炎、脾梗死

肝扩张性搏动：

三尖瓣关闭不全

肝震颤：

肝棘球蚴病

Courvoisier征：

胰头癌

液波震颤：

腹水＞3000-4000ml

水坑征：

腹水＞120ml

移动性浊音阳性：

腹水＞1000ml

振水音：

若清晨空腹或餐后6-8h仍有此音为阳性，见于幽门梗阻和胃扩张

正常情况下不能触及的脏器：

脾脏、胆囊

正常情况下可以触及的脏器：

肾脏、肝脏、膀胱、盲肠、横结肠、乙状结肠

阑尾炎：

Mc-Burney点固定压痛、反跳痛；Blumberg征（右下腹反跳痛）；Rovsing征（结肠充气试验）；Psoas征（腰大肌试验，提示阑尾炎位于盲肠后位）；Obturator征（闭孔内肌试验，提示阑尾靠近闭孔内肌）

四肢脊柱检查

脊柱检查

脊柱后凸：

多见于胸椎，佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎

脊柱前凸：

多发于腰椎，第5腰椎向前滑脱、水平骶椎、髋关节结核

颈椎和腰椎活动范围最大

脊柱压痛与叩击痛：

斜方肌中点处压痛：

落枕

锁骨上窝和颈外侧三角区压痛：

颈肋综合症、前斜角肌综合症

颈肩部压痛：

颈部肌纤维炎

脊椎棘突压痛：

胸腰椎结核、椎间盘突出症、外伤或骨折

脊柱叩击痛：

脊柱结核、脊椎结核、腰椎间盘突出症

脊柱的特殊检查：

Jackson压头试验：

颈椎病、颈椎间盘突出症

前屈旋颈试验（Fenz征）：

颈椎小关节的退行性病变

压颈试验：

根性颈椎病、根性坐骨神经痛

旋颈试验：

椎动脉型颈椎病

拾物试验：

腰椎间盘突出症、腰肌外伤及炎症

直腿抬高试验（Lasegue征）：

腰椎间盘突出症、单纯性坐骨神经痛

屈颈试验（Linder试验）：

跟肩型腰椎间盘突出症

股神经牵拉试验：

高位腰椎间盘突出症

四肢和关节检查

方肩：

肩关节脱位

肩章状肩：

锁骨骨折、肩锁关节脱位

搭肩试验（Dugas征）：

肩肱关节脱位、肩锁关节脱位

冻结肩：

肩关节周围炎

肩峰下内方疼痛：

肩峰下滑囊炎

足内翻：

小儿麻痹症

神经系统检查

肌肉痉挛状态（折刀现象）：

锥体束损害

铅管样强直：

锥体外系损害

肌张力降低：

周围神经炎、脊髓前角灰质炎

静止性震颤：

帕金森病

意向性震颤：

小脑疾患

舞蹈样动作：

儿童期脑风湿性病变

手足徐动：

脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性

提睾反射：

L1-2

跖反射：

S1-2

肛门反射：

S4-5

肱二头肌反射：

C5-6

肱三头肌反射：

C6-7

桡骨膜反射：

C5-6

膝反射：

L2-4

跟腱反射：

S1-2

病理反射：

一岁半内的婴儿可出现这种反射，不属于病理性

Hoffmann征：

C7-T1

脑膜刺激征：

颈强直、Kernig征、Brudzinski征

3.实验室检查：

包括血尿便常规检查，常规体液检查，骨髓检查，常用肝、肾功能检查，血气分析，肺功能检查。

血尿便常规检查

血红蛋白正常值红细胞计数正常值

成年男性120-160g/L（4.0-5.5）×1012/L

成年女性110-150g/L（3.5-5.0）×1012/L

新生儿170-200g/L（6.0-7.0）×1012/L

引起中性粒细胞减少：

伤寒、副伤寒；流感、病毒性肝炎；疟疾

急性铅中毒时中性粒细胞增多，慢性铅中毒时中性粒细胞减少

粒细胞白血病时中性粒细胞增多，非白血型白血病时中性粒细胞减少

骨髓纤维化时中性粒细胞增多，骨髓转移癌是中性粒细胞减少

中性粒细胞核左移：

外周血不分叶核粒细胞＞5%？

（急性化脓性感染）

中性粒细胞核右移：

外周血5叶或更多分叶中性粒细胞＞3%（巨幼细胞贫血、造血功能衰竭）

蛋白尿：

肾小球性蛋白尿：

选择性：

清蛋白为主，如肾病综合症

非选择性：

大、小分子蛋白均可通过

肾小管性蛋白尿：

近曲小管对低分子量蛋白质重吸收减少

溢出性蛋白尿：

血浆中低分子量蛋白质过多，血红蛋白、肌红蛋白、凝溶蛋白（多发性骨髓

瘤、浆细胞病、轻链病）

组织性蛋白尿：

T-H糖蛋白，肾组织被破坏

肾小球源性血尿：

多形红细胞＞80%

非肾小球源性血尿：

多形红细胞＜50%

粪便：

正常粪便中不会出现：

红细胞、肠黏膜上皮细胞、肿瘤细胞

血中带脓：

阿米巴痢疾，红细胞多余白细胞

脓中带血：

细菌性痢疾，白细胞多余红细胞

米泔样便：

重症霍乱、副霍乱

红豆汤样便：

出血坏死性肠炎

脑脊液：

压力：

80-180mmH2O（成人卧位）

蛋白质：

阴性或弱阳性，腰椎穿刺0.20-0.45g/L

葡萄糖：

2.5-4.5mmol/L

氯化物：

120-130mmol/L

无红细胞，仅少量白细胞

漏出液和渗出液的鉴别

常用肝、肾功能检查

菊粉：

肾小管不吸收不分泌，完全代表肾小球滤过率

肌酐：

肾小管不吸收，很少排泌，基本代表肾小球滤过率

葡萄糖：

全部被重吸收，代表肾小管最大吸收率

碘锐特、对氨马尿酸：

可作为肾血流量的测定

肾小球滤过率：

80-120ml/min

尿β2、α1-微球蛋白：

近端肾小管重吸收功能受损的早期诊断指标

血β2、α1-微球蛋白：

肾小球功能检测

肾小管性酸中毒：

Ⅰ型：

低钾型远端肾小管性酸中毒：

酸负荷试验（氯化铵负荷试验）

Ⅱ型：

近端肾小管性酸中毒：

碱负荷试验（HCO3-重吸收排泄试验）

Ⅲ型：

高钾近、远端肾小管性酸中毒

Ⅳ型：

肾功能不全型

血气分析

正常值：

PaO2：

95-100mmHg

SaO2：

95-98%

pH：

7.35-7.45

标准碳酸氢盐（SB）：

22-27mmol/L

实际碳酸氢盐（AB）：

22-27mmol/L

缓冲碱（BB）：

45-55mmol/L

剩余碱（BE）：

0±2.3mmol/L

阴离子间隙（AG）：

8-16mmol/L

AB＞SB，CO2多了，呼酸

AB＜SB，CO2少了，呼碱

AB=SB＞正常值，HCO3-多了，代碱

AB=SB＜正常值，HCO3-少了，代酸

BE＞2.3，代碱

BE＜-2.3，代酸

4.器械检查：

包括心电图检查、X线胸片、超声波检查（常用腹部B超及超声心动图检查）、内镜检查（支气管镜及消化内镜检查）。

心电图检查

平均心电轴：

口对口，向左走；尖对尖，向右偏

正常：

Ⅰ、Ⅲ导联均为正向波

电轴左偏：

Ⅰ正Ⅲ负

电轴右偏：

Ⅰ负Ⅲ正

顺钟向转位：

右心室肥大。

正常在V3、V4出现的波形转向左心室方向，即出现在V5、V6

逆钟向转位：

左心室肥大。

正常在V3、V4出现的波形转向左心室方向，即出现在V1、V2

右房肥大：

P波高尖，振幅≥0.25mV，肺型P波。

慢性肺心病、某些先心病

左房肥大：

P波增宽≥0.12s，常呈双峰型，二尖瓣型P波。

二狭

双房肥大：

振幅≥0.25mV，宽≥0.12s。

风心、某些先心。

（二）消化系统疾病和中毒

1.胃食管反流病的病因、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。

病因：

抗反流屏障结构功能异常，食管清除作用降低，食管粘膜屏障功能降低

临床表现：

烧心、反流

实验室检查

诊断

治疗：

促胃肠动力药、抑酸药（PPI4~8WH2RA8~12W）、抗酸药

2.慢性胃炎的分类、病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

分类胃窦炎（与HP感染有关）胃体炎（与自身免疫有关）全胃炎（HP感染扩散而来）

病因HP感染最常见

3.消化性溃疡的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症及其治疗。

发病机制HP感染药物（NSAIDS、氯吡格雷、激素、化疗药、双领酸盐、西罗莫斯）、遗传易感性（正常胃酸22mmol/h,12指肠球部溃疡患者42）、胃排空障碍

胃溃疡以粘膜屏障功能下降为主，十二指肠球部溃疡以高泌酸为主

临床表现特殊溃疡：

复合溃疡幽门管溃疡无症状性溃疡儿童溃疡巨大溃疡球后溃疡的特点

实验室检查胃溃疡多见于胃角和胃窦小弯处一般为单个＜10mm

诊断

鉴别诊断胃癌zollinger-ellison综合征（促胃液素瘤高胃酸分泌、血促胃液素浓度高、顽固不典型部位溃疡、腹泻）

治疗

并发症出血最常见十二指肠溃疡更易发

穿孔

幽门梗阻

溃疡癌变率低，十二指肠溃疡一般不癌变

治疗抑酸H2R拮抗剂副作用少；PPI持续时间可达72小时；

根除Hp铋剂止痛效果慢，舌苔和粪便黑，肾功能不全者慎用

抑酸药疗程4~6W

保护胃黏膜

4.肠结核的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

临床表现腹痛（右下腹，回盲部）大便习惯改变（腹泻或便秘，脓血少见，无里急后重）腹部肿块全身症状

实验室检查血沉（可估计活动度）粪便结核菌素实验和T-SPOT实验X线钡剂激惹征（溃疡型）

诊断

鉴别诊断克罗恩右侧结肠癌阿米巴

治疗

5.肠易激综合征的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

6.肝硬化的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗。

7.原发性肝癌的临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断。

8.肝性脑病的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

9.结核性腹膜炎的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

10.炎症性肠病（溃疡性结肠炎、Crohn病）的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

11.胰腺炎的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

12.上消化道出血的病因、临床表现、诊断和治疗

13.急性中毒的病因、临床表现及抢救原则。

14.有机磷中毒的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。

（三）循环系统疾病

1.心力衰竭的病因及诱因、病理生理、类型及心功能分级、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

病因：

缺血性心肌损害（冠心病心肌缺血、心梗最常见），心肌炎和心肌病（扩心病最常见），心肌代谢障碍（糖尿病心肌病最常见），前负荷过重、后负荷过重

诱因：

感染（呼吸道感染最常见最重要），心律失常（房颤），血容量增加（输液过多过快），劳累或情绪激动，治疗不当（不适当停用洋地黄），原有心脏病

病理生理：

1）代偿机制：

Frank-Staring机制、神经体液机制、心肌肥厚

2）心室重塑

3）舒张功能不全

4）体液因子改变（AVP、BNP、ANP、CNP、内皮素、TGF-β）】

心功能分级：

NYHA分级

心力衰竭分期：

ABCD

6分钟步行实验：

150；150~450；450

临床表现：

1）左心衰：

不同程度呼吸困难（劳力性呼吸困难最早出现，急性肺水肿最严重）、咳嗽咳痰咯血（粉红色泡沫样痰）、缺血缺氧表现、肺部体征、心脏体征

2）右心衰

消化道症状（最常见）、劳力性呼吸困难、水肿、颈静脉征（肝颈静脉回流征阳性更具特征性）、肝脏肿大（常伴压痛）、心脏体征

3）全心衰竭

右心衰竭额时右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而减轻

辅助检查：

1）BNP：

增高的程度和心衰程度成正比

2）肌钙蛋白：

排除ACS，严重心衰者可轻度升高

3）心电图：

无特异性

4）X线：

心脏扩大；肺淤血（KerleyB线为慢性肺淤血特征性表现：

肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现）

5）放射性核素：

反映心脏舒张功能

6）心肺运动实验：

只适用于慢性稳定性心衰患者

7）超声心动图：

LVEF下降（正常＞50%）

8）漂浮导管检查：

CVP↑（正常6-12cmH2O）

PCWP↑（正常＜12mmHg）

CI（心脏指数↓）（正常＞2.5L/（min•m2））

CO↓（正常＞5L/min）

治疗：

（慢性心衰）

1）生活方式管理：

患者教育、体重管理、饮食管理

2）休息与活动

3）病因治疗：

抗感染、心律失常、感染性心内膜炎

4）利尿剂袢利尿剂呋塞米髓袢升支粗段20mg口服起始线性增加

噻嗪类氢氯噻嗪远曲小管近端易引起高尿酸

保钾利尿剂螺内酯远曲小管远端

5）ACEI/ARBACEI副作用：

低血压肾功能一过性恶化高血钾干咳血管性水肿

禁忌症：

双侧肾动脉狭窄血肌酐＞265高血钾NSAIDS会加重副作用

可以改善远期预后

6）醛固酮受体拮抗剂：

螺内酯、依普利酮

可以改善远期预后

7）肾素抑制剂

8）β受体拮抗剂：

美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛

禁忌：

气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、雷诺病、严重心衰

可以改善远期预后

9）正性肌力药：

洋地黄：

不能提高存活率

机制：

抑制Na-k-ATP酶①正性肌力作用：

促进钙-钠交换，升高细胞内钙离子浓度。

而细胞内低钾则是中毒的重要原因

②负性传导作用：

抑制心脏传导系统血钾低时更易发生快速性心律失常

③兴奋迷走神经：

对抗心衰时交感兴奋的不利影响

④作用于肾小管细胞：

减少钠的重吸收并抑制肾素释放

适应症：

伴有快速房颤房扑的收缩性心衰

慎用：

代谢异常引起的高排量型心衰、肺心病缺血性心肌病、应用了其他影响窦房结房室结功能的药（胺碘酮、β受体阻滞剂）

禁用：

肥厚型心肌病、风心二狭伴肺水肿、严重窦缓、预激综合征伴房颤

中毒：

特征性表现：

快速房性心律失常伴房室传导阻滞ST-T鱼钩样改变（不能据此诊断）

其他常见：

室早二联律、房早、房颤、房室传导阻滞、非阵发性交界区心动过速、胃肠道表现（恶心呕吐）、神经系统（视力模糊、黄视、绿视、定向力障碍、意识模糊）

中毒的影响因素：

血药浓度高于2.0ng/ml、心肌缺血缺氧低钾低镁甲减肾功能不全低体重、合用胺碘酮维拉帕米奎尼丁

中毒处理:

快速型心律失常：

低血钾补钾，不低用利多卡因或苯妥英钠；

慢性心律失常：

阿托品静注

不用：

电复律、异丙肾上腺素

非洋地黄类：

①β受体兴奋剂：

多巴胺小剂量＜2ug多巴胺受体扩各种血管

中等剂量2~5β1（心脏）、2（支气管）增强心肌收缩力扩血管（尤其是肾血管），显著改善心衰的血流动力学异常

大剂量5~10α缩血管

长期使用增加死亡率

②磷酸二酯酶抑制剂机制：

促进钙离子通道膜蛋白磷酸化，钙离子内流增加

长期使用增加死亡率

11）扩血管药物慢性心衰一般不推荐

12）非药物治疗：

CRT、LVAD

（急性心衰）：

严重程度分类Killip分级：

Ⅰ级无心衰症状体征

Ⅱ级有症状体征，肺50%湿罗音，第三心音奔马律，胸片见肺淤血

Ⅲ级严重症状体征，肺50%以上湿罗音

Ⅳ级心源性休克

2.急性左心衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

病因

发病机制

临床表现蝶形肺门

诊断

鉴别诊断

治疗体位（半卧位或端坐位）、吸氧（高流量鼻管给氧或CPAP加压给氧）、吗啡（3~5mg）、快速利尿（呋塞米20mg、40mg）、氨茶碱、洋地黄（西地兰首剂0.4~0.8mg，2小时后酌情再给0.2~0.4急性心梗者24h内禁用）、血管扩张剂（小剂量慢速给药硝酸甘油（扩张小静脉）、硝普钠（动静脉血管扩张剂，有氰化物不能用超过24小时）、α受体拮抗剂乌拉地尔）、正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）

3.心律失常的分类及发病机制。

期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的病因、临床表现、诊断（包括心电图诊断）和治疗（包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用）。

窦房传导阻滞：

二度Ⅰ型文氏阻滞PP间期逐渐缩短直至出现一个长PP间期（小于基本PP间期的2倍）

Ⅱ型出现长PP间期为基本P