常见高血压分类及用药建议.docx

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常见高血压分类及用药建议

常见高血压分类及用药建议

高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。

临床上高血压可分为两类：

1.原发性高血压

是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病，目前医学认为主要因素是由遗传和环境因素综合造成的，占所有高血压患者的90%以上。

2.继发性高血压

又称为症状性高血压，在这类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。

部分继发性高血压病人只要治愈了原发疾病，高血压也就会随之消失。

目前认为，继发性高血压占高血压人群的5%～10%。

继发性的高血压主要有以下几种疾病类型：

⊙肾性高血压：

肾性高血压为最常见的继发性高血压，它是由于肾脏血管或肾脏实质的病变引起的高血压；

⊙内分泌性高血压：

主要由肾上腺疾病引起，常见的有皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤；

⊙妊娠性高血压：

妊娠时机体发生一系列生理性变化，可使孕妇血压增高；

⊙血管性高血压：

引起血压增高的血管病变，常见有主动脉缩窄、大动脉炎和动脉粥样硬化等；

⊙药物性高血压：

有许多药物可引起血压升高，患者长期服用可以引起高血压。

如有激素类药物、避孕药物、肾上腺素类药物等。

高血压分级

目前国内的采用高血压治疗指南建议标准及高血压患者心血管危险分层标准如下！

高血压治疗指南建议标准：

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

<120

<80

正常高值

120～139

80～89

高血压

≥140

≥90

1级高血压（轻度）

140～159

90～99

2级高血压（中度）

160～179

100～109

3级高血压（重度）

≥180

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

<90

高血压患者心血管危险分层标准：

其他危险因素和病史

1级

2级

3级

无其他危险因素

低

中

高

1-2个危险因素

中

中

很高危

≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害

高

高

很高危

有并发症

很高危

很高危

很高危

治疗方案：

（一）原发性高血压的治疗

1.治疗目的及原则高血压治疗的主要目标是血压达标，降压治疗的最终目的是最大限度地减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。

降压治疗应该确立血压控制目标值。

另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等，协同加重心血管疾病危险，治疗措施应该是综合性的。

不同人群的降压目标不同，一般患者的降压目标为140/90mmHg以下，对合并糖尿病或肾病等高危患者，应酌情降至更低。

对所有患者，不管其他时段的血压是否高于正常值，均应注意清晨血压的监测，有研究显示半数以上诊室血压达标的患者，其清晨血压并未达标。

原则：

（1）改善生活行为①减轻并控制体重。

②减少钠盐摄入。

③补充钙和钾盐。

④减少脂肪摄入。

⑤增加运动。

⑥戒烟、限制饮酒。

⑦减轻精神压力，保持心理平衡。

（2）血压控制标准个体化 由于病因不同，高血压发病机制不尽相同，临床用药分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。

（3）多重心血管危险因素协同控制 降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。

（二）继发性高血压的治疗

主要是针对原发病的治疗，如嗜铬细胞瘤引起的高血压，肿瘤切除后血压可降至正常；肾血管性高血压可通过介入治疗扩张肾动脉。

对原发病不能手术根治或术后血压仍高者，除采用其他针对病因的治疗外，还应选用适当的降压药物进行降压治疗。

常见高血压药物组合

国内外专家经过长期临床应用，摸索出了一系列治疗高血压的有效配方，并且已被国际同行公认。

现简介如下：

1）ACEI类药物+利尿剂

国际上各个高血压标准指南都推荐了这个配方组合。

ACEI药物即指药名末尾有“普利”的抗高血压药物，如卡托普利、依那普利等，与利尿剂合用，可以优势互补。

“普利”是主角，利尿是配角，具有1+1>2的疗效，并且副作用互相抵消。

配方中利尿剂一般选用的是氢氯噻嗪（双氢克尿塞），这种药效果好，价格便宜，小剂量12.5毫克-25毫克就能起到很好的作用。

例如卡托普利一次2.5毫克，一日3次，合用氢氯噻嗪6.25-12.5毫克，一日1次，效果好，经济实惠。

2）钙通道拮抗剂+利尿剂

钙通道拮抗剂亦称CCB药物，即指药名末尾有“地平”的降压药，如氨氯地平、尼群地平等，与利尿剂氢氯噻嗪配方，相得益彰。

3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂+利尿剂

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂亦称ARB药物，即指药物名称后有“沙坦”的药，如氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦，此类配伍比

（1）的疗效要差些，有待进一步研究。

4）β-受体阻滞药+利尿剂

β-受体阻滞药即指药名的末尾是“洛尔”的药物，如美托洛尔。

以上组合还可根据病情，交叉混合使用，常用几种配方如下：

①高血压合并糖尿病或肾损害者，ACEI+利尿剂/钙拮抗剂。

②高血压合并心肌梗死后心衰者，ACEI+利尿剂或β-受体阻滞药。

③高血压合并冠心病、心绞痛者，β-受体阻滞药+长效双氢吡啶类钙拮抗剂。

④单纯收缩期高血压者，利尿剂+钙拮抗剂;合并前列腺肥大者加用а-受体阻滞药。

抗高血压药联合应用中会出现下列问题：

1）β-受体阻滞药、钙拮抗剂、ACEI之间合用，多数可使降压作用加强，但同时毒副作用也增加，应注意合理使用和调整药物剂量。

2）非洛地平与美洛托尔合用，可能使后者血药浓度增加35%，疗效和毒　性均有所增加。

3）普萘洛尔与硝苯地平合用，降压效果加强，但要警惕血压过低和心力衰竭。

4）钙拮抗剂（如硝苯地平、）与β-受体阻滞药　（如美托洛尔、阿替洛尔）联用，可发生累加的协同的治疗和毒性作用。

5）美托洛尔、阿替洛尔与维拉帕米合用，可致心衰及传导异常。

6）维托帕米与其他降压药合用有协同作用，但要调整前者剂量。

7）卡托普利与维拉帕米、阿替洛尔合用，前者可降低后者的药理作用。

8）中枢性降压药（甲基多巴、可乐定）与其他降压药合用有协同作用。

9）利尿药作为基础降血压药与各类降压药配合使用，将起到降低降压药的剂量和增强降压效果，减少不良反应。

10）β-受体阻滞药与噻嗪类合用时，可使血浆中低密度脂蛋白酯、甘油三酯、胆固醇升高。

11）高血压合并痛风者，不宜使用利尿剂。

12）高血压合并肾功能损害者，不宜选用噻嗪类、胍乙啶。

13）噻嗪类与银杏制剂合用时，可使血压升高，但机制不明。

14）保钾利尿药（螺内酯、氨苯蝶啶）、ACEI合用时，多导致钾浓度升高，引发高血钾症，引起严重的心律不齐，甚至停搏。

15）利尿降压药吲哒帕胺、氢氯噻嗪与ACEI联用，较单独使用更易导致肾损害。

3、高血压用药12禁忌

高血压病是中老年人常见的疾病，很多高血压的患者用药很不规范，这样不但不能达到降压的目的，甚至引起药物不良反应。

因此，患者在确诊高血压以后，对治疗一定要有正确的概念，但现实中错误的认识导致高血压病三低（低知晓、低治疗、低控制率）。

为合理使用降压药，患者服药时应注意以下几点。

1）忌擅自乱用药

降压药有许多种，作用机制也不一样。

不同类型的高血压，其发病机制也不完全一致。

若降压药的选择不合理，降压作用就不能充分发挥。

有时会误以为降压药不灵。

因此，高血压患者的药物治疗应在医师或药师的指导下，按病情轻重和个体差异分级进行治疗。

2）忌不测血压服药

有些患者平时不测血压，仅凭自己感觉服药。

一些患者无不适感时少服一些，头晕不适就加大剂量。

其实自觉症状与病情轻重并不完全一致，血压过低也会出现头晕不适，若继续服药很危险，加量服用更危险。

正确的做法是定时测量血压，及时调整剂量，维持巩固疗效。

3）忌单一用药

除轻型高血压外，尽量不要单一用药。

大多数患者都应采用联合复方用药，且剂量和组合都应个体化。

联合用药的优点是，产生协同作用，减少每种药物剂量，抵消药物不良反应，防止高血压并发症如肾损害、眼底病变及左心室肥厚等的发生，平稳降压，达到保护心脏、肾脏、眼睛功能作用。

4）忌降压过快、过低

一些高血压患者希望血压降得越快越好，甚至随意加大用药剂量，这种认识是错误的。

短期降压幅度最好不要超过原血压的20%，因为血压降得过快或过低，极容易发生意外，出现头晕、乏力，还可诱发脑血栓等严重后果，这种现象在老年人尤为多见。

5）忌时服时停

一些患者血压升高就服药，血压降低就停药是非常错误的。

突然停药，极易使血压反弹。

间断服降压药不但是治疗失败的重要原因，而且还易引发意外。

血压控制好了，那是药物作用的结果，但导致血压异常的身体因素仍然存在，所以一旦确诊为原发性高血压，就需长期服药。

当治疗取得满意疗效后，可逐渐减量，使治疗量维持在一个较低而又能控制血压稳定的水平，但这个过程必须缓慢进行。

6）忌无症状不服药

有很大一部分高血压患者平时无头痛、头晕等症状（称隐性高血压），检查身体或测血压时才发现高血压。

因为无症状就不在意而不服药，或服药后有某些不适而索性停药。

久不服药，极容易使病情加重，血压再升高，很可能会诱发心脑血管疾患。

事实证明，无症状高血压其危害更大。

所以一经发现，即应在医生指导下坚持用药，使血压稳定在正常水平。

7）忌频繁换药

对于高血压患者，如果血压偶尔波动，建议临时再加用一些降压药，但不推荐反复换药，每一种药物起到稳定的降压作用都需一定的时间，不要轻易改变治疗方案。

此外，降压药物若没有明显副作用且血压控制满意，可长期使用，没必要更换。

如需更换药物时，最好不要突然停药，尤其是普萘洛尔、美洛托尔等β受体阻断剂，更应该缓慢停药，以免产生血压反跳。

8）忌临睡前服药

降压药物的使用时间应根据血压动态监测的结果决定，如果是夜间血压高，应该晚上吃；如果是白天血压高，应该早上吃；如果是凌晨血压高，应该使用长效制剂。

但绝大多数患者是白天血压高，如果不恰当地晚上用药，血压下降，血流变缓慢，血液黏稠度升高，反而容易引起低血压、器官供血不足，甚至诱发脑血栓、心绞痛、心肌梗死等。

9）忌重复用药

高血压的联合用药就是指二类不同作用机制药物的协同使用而不是同一类药的重复服用。

联合用药的目的是增加疗效，减少副作用。

重复同一类药可能显著增加副作用，为降压所忌。

如尼群地平和尼莫地平同服，同服均含有可乐定降压成分的常药降压片和珍菊降压片，应予纠正。

10）忌道听途说滥用药

如果首次发现高血压一定要到正规医院检查，查明病因后对症下药，决不能按照别人治疗高血压的用药处方滥用药，否则不仅会延误病情，还可能对其他器官造成损害。

此外，近年有不少保健药品或降压器具如降压手表及鞋帽等盛行，但疗效大多是不可靠的。

11）忌不健康生活方式

高血压的病因较多，因此治疗也需要采取综合性的措施，否则不可能取得理想的治疗效果。

正确的做法是除选择适当的药物外，高血压病的发病与饮食密切相关，节制饮酒、戒烟、坚持适量体力活动，可使收缩压下降4～9毫米汞柱；

膳食适当限制盐的摄入，每天6克即可（相当于一个啤酒瓶空盖装平食盐），可使收缩压下降2～8毫米汞柱；进低脂和饱和脂肪酸少的食物，增加蔬菜、水果；超重或肥胖者要减轻体重，保持正常体重，避免情绪激动，保证充足睡眠等也有益于降压。

12）忌降压不达“标”治疗

血压越高，心脑血管事件发生率也越高。

因此，实现降压达标是改善高血压患者预后的关键。

一般高血压患者要求降至140/90毫米汞柱以下；老年人收缩压控制在130/80毫米汞柱以下；出现蛋白尿者，血压需要低于125/75毫米汞柱。