儿科护理学第三章.docx
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儿科护理学第三章
第三章新生儿及患病新生儿的护理
第一节概述
一、新生儿分类
(一)根据胎龄分类
1.足月儿:
胎龄满37~42周
2.早产儿:
胎龄满26~37周
(1)早早产儿:
胎龄小于32周
(2)过渡足月儿:
第37周的早产儿
3.过期产儿:
胎龄超过42周
(二)根据出生体重分类
1.正常出生体重儿:
2500~4000克
2.低出生体重儿:
低于2500克
(1)低于1500克——极低出生体重儿
(2)低于1000克——超低出生体重儿
3.巨大儿:
大于4000克
(三)根据体重和胎龄关系分类
1.适于胎龄儿:
出生体重在同胎龄儿平均体重的第10~90百分位者
2.小于胎龄儿:
出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下者
3.大于胎龄儿:
出生体重在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上者
(四)高危新生儿:
指已发生或有可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿
1.母亲有异常妊娠史的新生儿
2.异常分娩的新生儿
3.出生时异常的新生儿
4.孕妇有不良生活习惯史
5.曾有新生儿期因疾病死亡史者
6.正常新生儿以外的各种类型新生儿及有疾病的新生儿
第二节足月新生儿与早产儿的特点
一、几个概念
1.正常足月新生儿:
胎龄满37~42周,体重在2500克以上,身长47cm以上,无任何畸形和疾病的活产新生儿
2.早产儿:
又称未成熟儿,指胎龄满26周,不足37周的活产新生儿
3.中性温度:
机体耗氧量最少,代谢率最低,蒸发散热量也少,又能保证正常的体温的适宜的环境温度。
正常足月儿穿衣、包被,室温24℃即可达到中性温度要求
4.呼吸暂停:
呼吸停止超过15~20秒,或虽不到20秒,但心率减慢<100次/分,并出现发绀及肌张力减低
二、外观特点
足月儿
早产儿
皮肤
红润,胎毛少
发亮,水肿,胎毛多
耳廓
软骨发育良好
软、薄,紧贴颞部
指甲
达到或超过指端
未达指端
乳腺
可摸到结节
无结节
足纹
多
少
外生殖器
睾丸降入阴囊
大阴唇遮盖小阴唇
睾丸未降
大阴唇未遮盖小阴唇
三、各器官系统特点
足月儿
早产儿
体温
●皮下脂肪薄,体表面积相对大,为成人的三倍,散热比成人快4倍
●依靠棕色脂肪代谢产热
易受环境温度影响
●缺少棕色脂肪
●易出现体温偏低或不升
呼吸系统
●频率40-50次/分
●节律常不规则
●腹式呼吸
●浅快而不规则或暂停
●咳嗽反射弱,易梗阻
●肺泡表面活性物质缺乏
循环系统
●卵圆孔、动脉导管关闭
●心率平均120-140次/分
●血压70/50mmHg
消化系统
●胃横位,容量小
●贲门括约肌松弛,易溢乳
●胎便(生后12小时开始排,3-4天排完)
●吞咽反射弱,易呛奶
●肝功能不完善,凝血因子合成不足,易出血
血液系统
●红细胞、血红蛋白高
●血红蛋白中胎儿血红蛋白占70%
●血小板数量低
●维生素K不足,凝血因子缺乏——肺出血、颅内出血
泌尿系统
●肾小球滤过率低,浓缩功能差
●生后24小时内排尿
神经系统
●大脑皮层兴奋性低,睡眠时间长
原始神经反射(觅食、拥抱、握持、吸吮等)
●神经反射弱或不完全
●易缺氧,发生缺血缺氧性脑病
发育不完善,易脑出血
免疫系统
●接受母体IgG,不易患传染病
●IgA、IgM缺乏,易患呼吸道、消化道感染
四、新生儿的特殊生理状态
1.生理性体重下降:
生后2-3天出现,体重下降不超过10%,10天左右恢复
2.生理性黄疸
3.生理性乳腺增大:
生后3-5天出现,2-3周消退,男女均可出现
4.假月经:
部分女婴生后5-7天出现阴道血性分泌物,持续1-3天
5.口腔内改变:
上皮珠(上皮细胞和粘液腺分泌物堆积)和螳螂嘴(颊部脂肪垫)
第三节新生儿与早产儿的护理
一、正常新生儿的护理
1.环境:
室温22℃~24℃,湿度55%~65%
2.保持呼吸道通畅
3.保持体温恒定:
每4小时测体温一次
4.预防感染
5.皮肤与脐带护理:
每日在奶前沐浴1-2次;脐带残端1~7天内脱落,每日用75%酒精消毒。
6.喂养
7.预防接种
二、早产儿的护理
1.环境:
室温24℃~26℃,湿度55%~65%。
2.保暖:
体重小于2kg者,置于婴儿培养箱保暖
3.合理喂养
(1)开奶时间:
出生体重在1.5kg以上而无青紫的患儿,出生后2~4小时喂10%葡萄糖水2ml/kg,无呕吐者,在6~8小时喂乳;出生体重在1.5kg以下或伴有青紫者,可适当延迟喂养时间。
(2)喂养方式:
最好用母乳喂养,无法母乳喂养者以早产婴配方奶为宜
(3)喂养方法:
奶后宜取右侧卧位,并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐现象。
吸吮无力及吞咽功能不良者,可用滴管或鼻饲喂养,必要时,静脉补充高营养液
4.用氧气浓度30%~40%。
吸氧时间不宜过长,防止氧中毒的发生
5.密切观察出血等情况
第四节新生儿窒息
胎儿因缺氧发生宫内窘迫,或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍
一、病因及发病机制
以产程开始后多见
1.孕母因素
(1)母亲年龄>35岁或<16岁易发生
(2)全身及产科疾病
2.分娩因素
3.胎儿因素
二、临床表现
1.胎儿缺氧表现
(1)早期:
胎动增加,胎心超过160次/分
(2)晚期:
胎动减少或消失,胎心减慢或停止
2.分类
(1)轻度窒息:
生后1分钟Apgar评分4-7分
(2)重度窒息:
生后1分钟Apgar评分0-3分
三、治疗与护理措施
1.ABCDE复苏方案
A立即清除口鼻咽部黏液及羊水,吸出新生儿咽部黏液和羊水,必要时用气管插管吸取
B对无呼吸或心率<100次/分的新生儿应进行正压人工呼吸,一般采用自动充气式气囊进行。
频率:
40~60次/分。
C用拇指法或双指法有节奏地按压胸骨下1/3部位,频率:
100次/分,深度:
1~2cm
D建立有效静脉通道,保证药物应用
E每30秒评价1次
2.监护
3.保暖
第五节新生儿缺血缺氧性脑病
一、病因与发病机制
1.新生儿窒息后严重并发症
2.缺氧原因:
围生期窒息、反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病等
3.脑损伤部位与胎龄有关
(1)足月儿:
脑皮质、矢状窦旁区
(2)早产儿:
脑室周围脑白质区
二、临床表现
主要表现为意识及肌张力变化
1.轻度:
兴奋、激惹,肌张力正常
2.中度:
嗜睡、迟钝,肌张力降低
3.重度:
意识模糊、昏迷,肌张力松软
三、辅助检查
1.血清肌酸磷酸激酶同工酶升高:
脑组织受损
2.神经元特异性烯醇化酶升高:
神经元受损
3.CT:
最适合检查时间生后2~5天
四、治疗原则
1.支持疗法:
给氧,改善通气,纠正酸中毒
2.控制惊厥:
首选苯巴比妥,顽固者用安定或水合氯醛
3.治疗脑水肿:
一般用速尿,严重者用甘露醇
五、护理措施
1.保持呼吸道通畅
2.消毒隔离
3.加强监护
4.安慰家长
第六节新生儿颅内出血
一、病因与发病机制
1.缺血缺氧:
早产儿多见
2.产伤:
足月儿多见
二、临床表现
1.生后1~2天内出现
2.意识改变
3.眼部症状颅内压增高表现
4.呼吸系统表现
5.肌张力:
早期增高,以后减低
6.瞳孔大小不等,对光反应差
7.其他:
黄疸、贫血等
三、辅助检查
1.脑脊液:
均匀血性和缩皱红细胞,蛋白含量明显增高
2.CT、B超:
提供出血部位和范围
四、治疗原则
1.镇静止惊:
控制惊厥首选苯巴比妥
2.降低颅压:
可用速尿
3.止血及对症处理
4.使用恢复脑细胞功能的药物
5.支持疗法
五、护理措施
1.环境适宜,保持环境及患儿安静
2.降温处理
3.喂养:
少量多餐,保证入量,必要时鼻饲
4.保持呼吸道通畅
5.观察并发症
6.遵医嘱给药
健康教育
第七节新生儿黄疸
一、新生儿胆红素代谢特点
1.胆红素生成较多:
每日胆红素生成约为成人的2倍
(1)红细胞破坏多
(2)红细胞寿命短
(3)血红蛋白分解速度快
(4)旁路胆红素来源多
2.联结运送胆红素能力弱
3.肝摄取胆红素能力差
4.肝脏酶系统功能不完善
5.肝肠循环特殊
●新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力为成人的1%~2%
二、新生儿黄疸分类
(一)生理性黄疸
生后2-3天出现,5-7天达到高峰,10-14天消退(早产儿3-4周消退),血清胆红素<205μmol/L(12mg/dl),早产儿<257μmol/L(15mg/dl),一般情况良好。
(二)病理性黄疸
1.病理性黄疸特点
(1)黄疸出现早(24小时内)
(2)程度重
(3)发展快:
每日上升>85μmol/L(5mg/dl)
(4)消退晚或退而复现
(5)血清结合胆红素>34μmol/L(2mg/dl)
2.病理性黄疸的常见原因
(1)新生儿肝炎:
巨细胞病毒、乙肝病毒多见,一般生后2-3周出现黄疸
(2)败血症:
由脐炎、脓疱疮引起最多见,一般于1周内出现
(3)新生儿溶血:
ABO、Rh溶血最多见
ABO血型不合:
50%发生于第一胎,母亲AB型或婴儿O型均不发生
Rh血型不合:
一般不发生于第一胎
主要表现:
胎儿水肿、黄疸、胆红素脑病
(4)胆道闭锁:
大便陶土色,生后1-3周出现
(5)母乳性黄疸:
发生率0.5~2%,一般喂养后4-5天出现,2-3周达到高峰,可停止母乳喂养1~4天,待黄疸消退后再喂
三、临床表现
1.黄疸
2.胆红素脑病
(1)血清胆红素>342μmol/L(20mg/dl)易引起
(2)反应差,拒乳,尖叫,肌张力变化等
四、新生儿黄疸治疗原则
1.针对病因,采取积极治疗
2.降低血清胆红素(退黄)
3.控制新生儿感染,保护肝功能
4.纠正缺氧、电解质紊乱,维持酸碱平衡
五、新生儿黄疸的护理措施
1.密切观察病情变化:
皮肤颜色,生命体征、大小便等
2.保暖
3.尽早喂养
4.处理感染灶:
3%过氧化氢清洗脐部
5.光照疗法
6.给予补液和白蛋白治疗
7.健康指导
第八节新生儿肺透明膜病
一、病因与发病机制
1.早产儿多见
2.缺乏肺泡表面活性物质(PS)
(1)胎龄20~24周出现,35周后迅速增加
(2)降低肺泡表面张力
二、临床表现
1.生后2-6小时内出现进行性加重的呼吸困难
2.生后24小时X线特征性改变
(1)毛玻璃样
(2)支气管充气征
(3)白肺
三、护理措施
1.氧疗护理
(1)持续正压呼吸用氧(CPAP)
(2)简易鼻塞瓶装法:
压力5~10cmH2O(早产儿2~3cmH2O),水封瓶置于患儿水平位下30~50cm
2.气管内滴入肺泡表面活性物质
(1)体位:
平卧—→左侧卧位—→右侧卧位
(2)用药后4~6小时内禁止呼吸道吸引
第九节新生儿肺炎
一、吸入性肺炎
1.吸入羊水、胎粪、乳汁
2.以胎粪吸入最为严重,足月及过期产儿多见
3.临床特征
(1)出生时多窒息,复苏后可有呼吸快,呻吟,鼻翼扇动,反应差,体温不稳定等
(2)严重时可出现双眼凝视、尖叫、惊厥,呼吸衰竭等
二、感染性肺炎
(一)病因
1.产前感染:
生后12~24小时发病,以病毒为主
2.产时感染:
出生3~5天发病
3.产后感染:
出生5~7天发病,以革兰氏阳性球菌为主
(二)临床特点
1.宫内感染:
常有窒息史,多在12~24小时之内出现症状。
呻吟、点头呼吸、面色苍白,严重者呼吸衰竭、抽搐等
2.产时产后感染:
细菌感染多在生后3~5天发病,病毒感染则在生后5~10天出现症状;产后感染生后5~7天发病。
主要表现反应差、哭声弱、拒奶、吐奶、口吐白沫、呼吸浅促、体温不稳定等,严重者出现点头呼吸或呼吸暂停
三、治疗原则与护理措施
1.选择合适抗生素
肺炎链球菌感染:
青霉素
金黄色葡萄球菌感染:
头孢类
大肠埃希菌感染:
阿米卡星
呼吸道合胞病毒感染:
利巴韦林
支原体感染:
红霉素
2.保持呼吸道通畅,合理用氧
第十节新生儿败血症
一、病因
1.致病菌:
葡萄球菌常见,其次是大肠埃希菌、表皮葡萄球菌
2.感染途径
产前:
与孕母感染有关
产时:
胎膜早破、产程延长等
产后:
以脐部感染最常见
二、临床表现
1.产前、产时感染发生在3天内;产后感染发生在3天后
2.精神欠佳,哭声弱,体温异常,精神萎靡、嗜睡、拒乳等
3.可合并化脑、肺炎、坏死性小肠炎等
三、辅助检查
1.血常规:
白细胞总数增多,并有中毒颗粒和核左移,血小板计数减少
2.细菌培养
3.涂片找细菌
四、治疗原则
1.选用敏感抗菌药物
2.处理局部病灶、对症和支持治疗
五、护理措施
1.保护性隔离
2.保证营养供给
3.按时给药,观察药物反应
4.清除局部感染灶
5.严密观察病情变化
6.健康教育
第十一节新生儿寒冷损伤综合征
一、病因与发病机制
1.与寒冷、早产、低体重、感染、窒息有关
2.体温调节中枢不完善
3.体表面积相对大,皮肤薄,易散热
4.棕色脂肪储备不足,产热不足
二、临床表现
1.体温低下、皮肤硬肿和多器官功能受损
2.皮肤硬肿的顺序:
小腿—大腿外侧—下肢—臀部—面颊—上肢—全身
3.硬肿分度
轻度:
小于20%
中度:
20%~50%
重度:
超过50%
三、治疗与护理措施
1.复温是护理的关键;循序渐进是复温的原则
肛温≥30℃,腋-肛温差为正值的:
置于箱温30℃的暖箱中,6~12小时恢复正常体温;
肛温≤30℃,腋-肛温差为负值的:
箱温高于体温1℃~2℃,每小时提高箱温1℃,不超过34℃,12~24小时恢复正常体温
2.合理喂养
3.预防感染
4.观察病情
第十二节新生儿破伤风
一、病因与发病机制
1.接生断脐时器械或其他用物消毒不严,使破伤风梭状芽胞杆菌侵入脐部
2.破伤风梭状芽胞杆菌
1.革兰氏阳性厌氧菌
2.产生痉挛毒素
二、临床表现
1.常在生后7天左右发病
2.特征性表现:
苦笑面容,同时有吸吮困难、牙关紧闭、面肌抽搐
三、治疗与护理措施
1.破伤风抗毒素(TAT)1万~2万单位中和毒素
2.减少刺激
3.处理脐部:
3%过氧化氢清洗后涂2%碘酊
4.观察病情变化
例题解析
患儿,男,4天,胎龄35周。
生后第3天出现哭声弱,吸吮无力,皮肤暗红发亮,双下肢硬肿,体温32℃。
1.该患儿可能的诊断是
A.吸入性肺炎
B.新生儿窒息
C.新生儿颅内出血
D.化脓性脑膜炎
E.新生儿寒冷损伤综合征
答案:
E
2.对该患儿采取首要的护理措施是
A.供氧
B.预防感染
C.保暖、复温
D.纠正酸中毒
E.供给足够的营养
答案:
C
3.需要注意观察的并发症是
A.脱水
B.电解质紊乱
C.DIC
D.营养不良
E.酸中毒
答案:
C
4.正常新生儿的外观特点有
A.胎毛多
B.四肢屈曲
C.乳晕不清
D.女婴大阴唇不能盖住小阴唇
E.男婴睾丸未降
答案:
B