02就地制作涵洞涵身717.docx
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02就地制作涵洞涵身717
工程报验申请表
工程项目名称：
邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程施工合同段:
邯黄铁路四标段编号：
致：
北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第II标段项目部:
根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。
项目1：
DKXXX+XXX1-4.0m涵洞底板模板安装及加固工程
附件：
模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表
自检资料
质量检查工程师（签字）：
日期：
监理审核意见：
专业监理工程师：
日期：
注：
本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份。
［涵洞］
模板及支（拱）架检验批质量验收记录表
03020301□□□
单位工程名称
分部工程名称
就地制作涵洞涵身
分项工程名称
模板及支（拱）架
验收部位
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程Ⅳ标段项目经理部第一工区
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]:
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010
[B]:
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
材料质量和结构形式
[A]第4.2.1条
钢模板，结构尺寸正确，符合验标
要求。
2
模板安装质量
[A]第4.2.2条
模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，模型内无积水、杂物。
符合验标要求。
3
承重模板拆除
[A]第4.3.1条
/
一般项目
1
允许偏差（mm）
轴线位置
5mm
3
2
4
1
2
表面平整度
5mm
2
3
1
4
2
高程
±5mm
+4
+3
-2
+1
-4
模板侧向弯曲
l/1500
5
3
6
5
8
两模板内侧宽度
mm
+5
-3
+4
+2
-1
相邻模板高低差
2mm
1
0
1
2
1
2
预留孔洞
中心线位置
10mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
尺寸
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
预埋件中心线位置
3mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
3
非承重模板拆除
[A]第4.3.2条
混凝土强度可保证其表面及棱角不受损伤。
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
模板安装检查记录表
工程名称
工程部位
工程地点
检查日期
模板类型
厚度（cm）
平整度（mm）
允许值
5
检测点
最大值
合格率
100%
尺寸
偏差
（mm）
长
允许值
+10
-5
偏差值
上
中
下
宽
允许值
+10
-5
偏差值
上
中
下
高
允许值
5
偏差值
上
中
下
垂直度或坡度
垂直度符合规范要求。
接缝情况
接缝平整、严密。
轴线偏位
（mm）
横（5）
左端
右端
纵（5）
前端
后端
稳定情况
模板支撑牢固。
质检工程师
自检情况及签名
技术负责人
填表单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程Ⅳ标段一工区项目经理部
填表人
监理工程师
意见及签名
工程报验申请表
工程项目名称：
邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程施工合同段:
邯黄铁路四标段编号：
致：
北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第II标段项目部:
根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。
项目2：
DKXXX+XXX1-4.0m涵洞底板钢筋工程
附件：
钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
自检资料
质量检查工程师（签字）：
日期：
监理审核意见：
专业监理工程师：
日期：
注：
本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份。
［涵洞］
钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
03020302□□□
单位工程名称
分部工程名称
就地制作涵洞涵身
分项工程名称
钢筋
验收部位
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程Ⅳ标段项目经理部第一工区
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]：
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010
[B]：
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
钢筋材质
[A]第5.2.1条
2
环氧涂层钢筋的涂层质量
[A]第5.2.2条
3
钢筋保护层垫块材质
[A]第5.2.3条
4
钢筋机械连接质量
[A]第5.2.4条
5
钢筋弯钩、弯起
180°弯钩
[A]第5.3.1条
直角形弯钩
弯起钢筋
箍筋弯钩
6
钢筋镦粗和滚轧直螺纹机械连接丝头质量
[A]第5.3.2条
一般项目
1
钢筋外观
[A]第5.2.5条
2
加工允许偏差（mm）
受力钢筋全长
±10
弯起筋弯折位置
20
箍筋内净尺寸
±3
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
［涵洞］
钢筋（连接及安装）工程检验批质量验收记录表（Ⅱ）
03020302□□□
单位工程名称
分部工程名称
就地制作涵洞涵身
分项工程名称
钢筋
验收部位
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程Ⅳ标段项目经理部第一工区
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]:
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010
[B]:
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
纵向受力筋连接方式
设计要求
采用双面搭接焊和闪光对焊，符合要求。
2
钢筋接头质量
[A]第5.4.2条
φ12试验报告编号：
HH4-ZT22J3-GH-20110310-1
φ16试验报告编号：
HH4-ZT22J3-GH-20110310-5
φ22试验报告编号：
HH4-ZT22J3-GH-20110310-3
质量合格。
3
钢筋品种、规格、数量
[A]设计要求
符合设计要求
一般项目
1
钢筋接头位置、数量
[A]第5.4.4条
符合设计及规范要求。
2
钢筋安装及保护层厚度允许偏差（mm）
受力钢筋排距
±5
+3
+2
+1
-2
-3
同一排中受力钢筋间距
±20
+6
+11
+13
+10
-8
分布钢筋间距
±20
+10
+15
+8
+11
+15
箍筋间距
±10
/
/
/
/
/
弯起点位置
30
+10
+11
+15
+8
+23
保护层厚度c
C≥30
+10
0
+4
+3
-2
-3
+1
C＜30
+5
0
/
/
/
/
/
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
新建邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程
隐蔽工程检查记录编号：
检查钢筋布置情况
工程名称
施工单位
工程地点
检查日期
年月日
结构名称
钢筋部位
1.钢筋按图施工，主筋的数量、直径、弯折情况
2.箍筋的布置
3.主筋、钢箍、分布筋等的联接
4.钢筋的间距
5.钢筋的除锈
6.钢筋试验见号报告单。
7.钢筋接头焊接试验见号报告单，主筋接头最多的断面在受拉区□/受压区□，该断面上接头共个，占主筋数%。
8.钢筋骨架长m，宽（或直径）m，高m。
9.灌注混凝土时钢筋不致移动的保证
10.闪光对焊接头均经目测
11.活动支座处的钢筋布置
12.固定支座处的钢筋布置
13.钢筋保护层垫块布置情况
14.其他情况
决定：
附件：
钢筋配置图（必须标明主筋接头位置）
主管工程师
施工负责人
质检工程师
监理工程师
工程报验申请表
工程项目名称：
邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程施工合同段:
邯黄铁路四标段编号：
致：
北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第II标段项目部:
根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。
项目3：
DKXXX+XXX1-4.0m涵洞底板混凝土工程
附件：
混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
自检资料
质量检查工程师（签字）：
日期：
监理审核意见：
专业监理工程师：
日期：
年月日
注：
本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份。
[涵洞]
混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
03020303□□□
单位工程名称
分部工程名称
就地制作涵洞涵身
分项工程名称
混凝土
验收部位
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程Ⅳ标段项目经理部第一工区
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]：
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010
[B]：
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
水泥质量
[A]第6.2.1条
2
矿物掺和料质量
[A]第6.2.2条
3
细骨料质量
[A]第6.2.3条
4
粗骨料质量
[A]第6.2.4条
5
减水剂质量
[A]第6.2.5条
6
引气剂质量
[A]第6.2.6条
7
拌合用水质量
[A]第6.2.7条
8
防腐蚀材料质量
[A]第6.2.8条
9
配合比设计
[A]第6.3.1条
10
混凝土中总碱含量
[A]第6.3.2条
11
三氧化硫含量
氯离子含量
[A]第6.3.3条
12
矿物掺和料用量
[A]第6.3.4条
13
最大水胶比和最小胶凝材料用量
[A]第6.3.5条
14
其他特殊混凝土原材料检验项目：
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
[涵洞]
混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
03020303□□□
单位工程名称
分部工程名称
就地制作涵身
分项工程名称
混凝土
验收部位
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程IV标段项目经理部一工区
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
［A］：
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010
［B］：
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
允许偏差原材料每盘称重
水泥和矿物掺合料
［A］第6.4.1条
复称检查，水泥和干燥剂状态掺合料的称量偏差小于0.5%，符合验标要求。
粗、细骨料
复称检查，粗、细骨料的称量偏差小于1.3%，符合验标要求。
水、外加剂
复称检查，水、外加剂的称量偏差小于0.7%，符合验标要求。
2
施工配合比调整
［A］第6.4.2条
3
拌合物坍落度
［A］第6.4.3条
4
混凝土含气量
［A］第6.4.4条
5
混凝土入模温度
［A］第6.4.5条
6
混凝土接触面温差
［A］第6.4.6条
7
混凝土施工工艺及施工缝的位置和处理
［A］第6.4.7条［A］第6.4.8条
8
混凝土养护
［A］第6.4.9条
9
混凝土拆模
［A］第6.4.10条
10
混凝土试件取样和留置及强度等级、弹性模量
［A］第6.4.11条
［A］第6.4.12条
［A］第6.4.13条
11
混凝土抗渗等级
［A］第6.4.14条
12
混凝土表面防腐
［A］第6.4.15条
13
混凝土结构表面裂缝
普通混凝土
［A］第6.4.16条
预应力混凝土
其他特殊混凝土检验项目：
/
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
混凝土工程施工记录表
编号:
工程名称
工程部位
工程地点
灌注日期
施工时间
开始
结束
施工气温
最高
最低
拌和方式
强制式搅拌
运输方式
罐车运输
水泥品种
及标号
P.O42.5
水泥用量
（kg/m3）
298
施工配合比
（0.70+0.30）:
1.73:
2.62:
0.01:
0.33
水胶比
0.33
外加剂
名称
减水剂
掺入量（kg/m³）
4.26
实测坍落度
（mm）
1
2
平均
167
170
165
试件
组数
2
编号
施工间断
情况记录
无间断
冬季防寒保温措施及入模温度
混凝土入模温度23.4℃。
自检
意见
监理
意见
填表人
主管工程师
工程报验申请表
工程项目名称：
邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程施工合同段：
邯黄铁路四标段编号：
致：
北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第II标段项目部:
根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成工程并自检合格，报请检查。
项目4：
DKXXX+XXX1-4.0m涵洞底板混凝土工程
附件：
混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（
）
自检资料
质量检查工程师（签字）：
日期：
监理审核意见：
专业监理工程师：
日期：
注：
本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份。
［就地制作涵洞涵身］
混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅲ）
03020303□□□
单位工程名称
分部工程名称
就地制作涵洞涵身
分项工程名称
混凝土
验收部位
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程Ⅳ标段项目经理部第一工区
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]：
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010
[B]：
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
一般项目
1
混凝土表面质量
[A]第6.4.18条
混凝土结构表面密实平整，符合验标要求。
2
预制盖板、拱圈允许偏差（mm）
钢筋混凝盖板
长度
/
/
/
/
/
宽度
/
/
/
/
/
厚度
/
/
/
/
/
对角线差
5
/
/
/
/
/
混凝土拱圈
长度
/
/
/
/
/
宽度
±10
/
/
/
/
/
厚度
/
/
/
/
/
3
涵洞允许偏差（mm）
边翼墙、中墩距设计中心线
20
/
/
/
/
/
墙顶、拱座顶面高程
±15
/
/
/
/
/
孔径
±20
+11
-9
+15
-8
+12
涵长
+20
+28
+32
+48
+56
厚度
+3
-4
+5
-2
+7
涵身接头错台
10
8
6
4
5
2
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收
结论
监理工程师
年月日
混凝土拆模检查表
编号:
工程名称
灌注日期
年月日
拆模时间
工程地点
工程部位
xx#承台
混凝土强度
设计
C50
实测
1
2
3
平均
顶面标高
实测位置
标高
1.792,1.790,1.791,1.789,1.793,1.791
平整度（mm）
允许值
8
检测点
5
最大值
4
合格率
100%
轴线偏位
（mm）
横10
左端
10
右端
12
纵10
前端
10
后端
13
尺寸偏差
（mm）
长
允许值
+20
0
实测值
上
11
中
12
下
15
宽
允许值
+20
0
实测值
上
12
中
15
下
17
高
允许值
±10
实测值
上
14
中
10
下
13
垂直度或坡度
无此项
外观缺陷
蜂窝
麻面
部位
缺陷面积
所占比例（%）
无
无
0
露筋
无
掉角
无
质检工程师
自检情况及
签名
技术负责人
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程IV标段项目经理部第一工区
填表人
监理工程师
意见及签名
工程报验申请表
工程项目名称：
邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程施工合同段：
邯黄铁路四标段编号：
致：
北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第II标段项目部:
根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成工程并自检合格，报请检查。
项目1：
DKXXX+XXX1-4.0m涵洞涵身防水工程
附件：
防水层检验批质量验收记录表
自检资料
质量检查工程师（签字）：
日期：
监理审核意见：
专业监理工程师：
日期：
注：
本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份。
防水层检验批质量验收记录表
03020305□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
原材料品种、规格、性能
第20.2.1条
2
防水层部位、型式等
第20.2.2条
3
保护层部位、型式等
第20.2.3条
4
防水效果
第20.2.4条
一般项目
1
防水层基层质量
第20.2.5条
2
防水层表面质量
第20.2.6条
3
保护层与防水层的粘结质量
第20.2.7条
4
防水层、保护层称量偏差
第20.2.8条
5
沥青胶结材料使用温度偏差
第20.2.9条
6
允许偏差（mm）
防水层
表面平整度
3
卷材搭接宽度
－10
保护层
表面平整度
3
分格缝平直
3
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
新建邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程
隐蔽工程（检查）验收记录编号：
检查建筑物防水层及泄水设备
工程名称
施工单位
工程地点
检查日期
年月日
结构名称
防水层部位
1、防水层的种类：
2、基层处理情况：
3、防水层设置情况：
4、保护层设置情况：
5、泄水设备固定方法及设置情况
决定：
附件：
防水材料试验报告单
主管工程师
施工负责人
检工程师
监理工程师
工程报验申请表
工程项目名称：
邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程施工合同段：
邯黄铁路四标段编号：
致：
北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第II标段项目部:
根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成工程并自检合格，报请检查。
项目1：
DKXXX+XXX1-4.0m涵洞沉降缝工程
附件：
沉降缝检验批质量验收记录表
质量检查工程师（签字）：
日期：
监理审核意见：
专业监理工程师：
日期：
注：
本表一式3份，承包单位2
升级会员 