3上海市医疗技术临床应用能力技术评估申请书3新技术申请文件模板资料文档.docx

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3上海市医疗技术临床应用能力技术评估申请书3新技术申请文件模板资料文档

上海市医疗技术临床应用能力

评估申请书

技术名称：

申请单位：

申请时间：

年月日

上海市医学会

二○××年制

申请须知

一、本申请表的内容均为真实信息；

二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；

三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估；

四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生计生委；

五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生计生委决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

项目负责人阅知并签名

日期

填表说明

一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。

二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

三、所有填写入表格的医务人员必须是取得执业资格，注册在本单位的在职人员。

四、本申请书一式六份，用A4纸打印。

五、电子版申请书一份发送至sma501@163.。

六、本申请书应附如下资料：

1.医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书和培训证书复印件（加盖医疗机构公章）

2.该技术的相关管理制度和风险防范预案

3.与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）

4.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料

5.医疗机构医学伦理审查报告（附：

伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）

6.卫生计生行政部门要求的其他相关资料。

一、医疗机构基本情况

医疗机构名称

地址

邮政编码

医疗机构等级

编制床位

张

所有制形式

医疗机构性质

营利性☐非营利性☐

人

手机

项目负责人

手机

相关的技术管理规范和管理制度

建立☐未建立☐

相应科室设置及人员结构情况

二、申请单位相关学科基本情况

（一）项目负责人

姓名

出生年月

所在科室

专业

专长

专业年限

执业地点

（如有多个请按顺序写明）

职称

获得职称

时间

本技术开展年限

独立处理并发症能力

与本技术相关的工作经历及培训进修情况

（二）学科人员

主

要

人

员

情

况

姓名

职称

执业范围

专业年限

技术培训

进修情况

（三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

场

所

情

况

独立病区个

独立病床张

其他场所情况（包括专用实验室等）

场所名称

面积（平方米）

专

用

设备

情

况

设备名称

型号及产地

目

前

已

开

展

同

类

技

术

应

用

情

况

已开展项目

（具体名称）

开展时间

（年）

工作量

（例/年）

成功率

（%）

生存率

（%）

（四）近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：

是（）否（）

三、开展该项技术的目的、意义和实施方案

（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）：

（二）实施方案：

四、该项医疗技术的基本概况

（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）：

（二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外）

（三）适应证：

（四）禁忌症：

（五）不良反应：

（六）该项技术的疗效判定标准及评估方法：

（七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较：

五、该项目的应急预案和风险评估

（一）该项技术的风险评估及应急预案：

（二）该项技术的质量控制措施：

六、自评报告

请从医疗机构综合实力、人员资质条件、技术开展前期准备工作和技术管理等方面阐述，字数控制在500字左右。

七、申请单位意见

医疗机构法人签名：

单位公章：

日期：