16床妇科病程.docx

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16床妇科病程

一

2008.8.16.7pm

患者石小侠，女，30岁。

以“停经7+月，阴道出血1小时”之主诉入院。

平素月经规律，末次月经：

07.12.7（古），预产期08.9.21（古）。

停经40多天感恶心、呕吐、择食等不适，持续两月自行消失，孕4月觉胎动。

孕期无阴道出血流水，无头痛、头昏等不适。

1小时前无明显原因觉阴道出血，量如月经，无腹痛，即来我院就诊，以“孕2产130+2周妊娠低置胎盘”收住。

查体：

T36.5℃，P100次/分，R22次/分，BP120/85mmHg。

神志清，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣。

心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间隙锁骨中线内侧1.0cm处，无舒张期震颤。

心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹膨隆，肝脾肋下未触及。

产科检查：

宫高：

26cm,腹围：

87cm，胎方位LOA，胎心率138次/分。

B超：

宫内可探及胎儿，双顶径6.8cm，脊柱连续完整，胎心搏动存在，胎心率135次/分，胎盘位于子宫前壁，下缘距宫颈口约1.8cm，羊水暗区较深处4.2cm。

提示：

7-月孕，单胎，头位，胎儿存活，低置胎盘。

入院诊断：

孕2产130+2周妊娠低置胎盘。

诊断依据：

1.停经7+月，阴道出血1小时。

2.产科检查：

宫高26cm,腹围87cm，胎方位LOA，胎心率138次/分。

3.B超示：

7月孕，单胎，胎儿存活，低置胎盘。

鉴别诊断：

1.卵巢囊肿：

病史、妇科检查及B超可协助鉴别诊断。

2.胎盘早剥：

根据病史腹痛及阴道出血，B超可协助诊断。

诊疗计划：

1.积极完善各项检查。

2.向家属交代低置胎盘保守治疗失败可能发生难免早产，产时出血，感染，羊水及空气栓赛等。

家属表示理解并签字。

3.给止血、对症处理。

抑制宫缩。

4.嘱绝对卧床休息，注意观察腹痛及胎心变化情况。

8.17.11am李淑杏主任医师查房记录

李淑杏主任医师查房后嘱：

结合病史，产科检查：

宫高：

26cm,腹围：

87cm，

二

胎方位LOA，胎心率138次/分。

血常规:

WBC7.0х109/L,RBC3.25х1012/L,HGB109g/L。

B超：

宫内可探及胎儿，双顶径6.8cm，脊柱连续完整，胎心搏动存在，胎心率135次/分，胎盘位于子宫前壁，下缘距宫颈口约1.8cm，羊水暗区较深处4.2cm。

提示：

7-月孕，单胎，头位，胎儿存活，低置胎盘。

诊断1.孕2产130+3周妊娠低置胎盘；2.继发性贫血。

止血、吸氧、对症治疗，静滴硫酸镁加硫酸舒喘灵抑制宫缩，地塞米松10mg，1次/日，共用3天。

促胎肺成熟。

嘱自数胎动、卧床休息。

注意观察胎心变化。

遵嘱执行。

8.18.10am

阴道少量出血，无腹痛，胎心好。

继续止血、吸氧、对症治疗，嘱自数胎动。

8.19.

阴道少量出血，无腹痛，胎心135次/分。

今日停用硫酸镁加硫酸舒喘灵，继续止血、吸氧、对症治疗，嘱自数胎动。

8.20.

阴道少量出血，无腹痛，胎心好。

继续止血、吸氧、对症治疗，原方案治疗，嘱自数胎动。

8.21.

阴道少量出血，无腹痛，胎心好。

继续原方案治疗，嘱自数胎动。

8.22.李淑杏主任医师查房记录

李淑杏主任医师查房后嘱：

无腹痛及阴道出血，胎动正常，胎心140次/分。

今日再继续用止血药1天，观察病情变化，嘱自数胎动。

三

8.23.

阴道少量出血，无腹痛，胎心好。

继续原方案治疗，嘱自数胎动。

8.24.

无腹痛及阴道出血，胎动正常，胎心140次/分。

今日再继续用止血药1天，观察病情变化，自数胎动，监听胎心。

8.25.李淑杏主任医师查房记录

李淑杏主任医师查房后嘱：

无腹痛及阴道出血，胎动正常，胎心140次/分。

今日再继续用止血药1天，观察病情变化，自数胎动，监听胎心。

患者及家属坚决要求出院，交代病情，签字办理出院，嘱出院后：

卧床休息，加强营养，按时孕期检查，如阴道出血，立即来院。

预产期前2周来院待产。

出院小结

8.25.10am

孕妇石小侠，女，30岁。

以“停经7+月，阴道出血1小时”之主诉入院。

查体：

T36.5℃，P100次/分，R22次/分，BP120/85mmHg。

神志清，精神可，心肺无异常，肝脾肋下未触及。

产科检查：

宫高：

26cm,腹围：

87cm，胎方位LOA，胎心率138次/分。

B超：

宫内可探及胎儿，双顶径6.8cm，脊柱连续完整，胎心搏动存在，胎心率135次/分，胎盘位于子宫前壁，下缘距宫颈口约1.8cm，羊水暗区较深处4.2cm。

提示：

7-月孕，单胎，头位，胎儿存活，低置胎盘。

入院诊断：

孕2产130+2周妊娠低置胎盘。

入院后完善各项检查，向家属交代病情。

给止血、对症处理。

绝对卧床休息，注意观察腹痛及胎心变化情况。

阴道出血渐止，病情稳定。

四

患者及家属坚决要求出院，交代病情，签字办理出院。

产妇精神好，自诉胎动正常，生命体正平稳，心肺听诊无异常，阴道无出血。

胎心140次/分。

出院诊断：

1.孕2产131+4周妊娠低置胎盘；2.继发性贫血。

嘱出院后：

卧床休息，加强营养，按时孕期检查，如阴道出血，立即来院。

预产期前2周来院待产。

患者昨晚至今晨7am,阴道出血量增多，是月经量的2-3倍。

8am复查B超:

胎头位于耻骨联合上，双顶径6.8cm，脊柱连续完整，胎心搏动存在，胎心率135次/分，胎盘位于宫右后壁，下端抵于宫口。

羊水暗区较深处4.2cm。

提示：

7+孕，单胎，头位，胎儿存活。

胎盘功能Ⅰ级，胎盘低置。

一般情况可，食欲睡眠差，大小便正常。

胎心胎动好，无产兆。

现诊断：

前置胎盘。

继续静滴硫酸镁，口服硫酸舒喘灵抑制宫缩，止血，绝对卧床休息，注意观察阴道出血量及胎心变化。

7.31.5:

30pm李淑杏主任医师查房记录

5：

20pm突然阴道大出血，量约300ml，且为持续性出血，伴血块。

请李淑杏主任医师查孕妇：

以目前情况阴道出血量多，应尽快剖宫产终止妊娠。

家属同意剖宫产终止妊娠。

定于今日6pm在椎管内麻醉下行剖宫产术。

向家属交代清楚早产儿剖宫产可能发生的意外情况及剖宫产的并发症:

1.早产儿，各器官未发育成熟，功能差，生活能力低下，并发症多，死亡率高。

有可能剖宫产后，呼吸、心跳停止，死亡。

2.羊水栓塞。

产时产后大出血，切除子宫。

3.新生儿产伤，新生儿颅内出血、蛛网膜下腔出血、缺血缺氧性脑病，呼吸窘迫综合征，吸入性肺炎等。

5.新生儿先天性畸形不排除。

术中严格无菌操作及手术步骤，严密止血。

备血400ml，做好新生儿抢救准备。

剖宫产指征：

胎儿窘迫。

遵嘱。

术前小结

三

7.31.5：

40pm

孕妇张莉宁,女,32岁。

术前诊断：

1.孕2产130+3周妊娠前置胎盘。

诊断依据：

1、停经7+月，阴道出血3天，加重半小时。

2、产科检查：

宫高26cm,腹围87cm，胎方位LOA，胎心率138次/分。

3.B超:

胎头位于耻骨联合上，双顶径7.5cm，脊柱连续完整，胎心搏动存在，胎心率151次/分，胎盘位于宫右后壁，下端抵于宫口。

羊水暗区较深处4.0cm。

提示：

7+孕，单胎，头位，胎儿存活。

胎盘功能Ⅰ级，胎盘低置。

拟行手术:

剖宫产术

手术指征：

前置胎盘。

术前准备:

1.出、凝血时间基本正常。

2.心电图正常。

3.配血600ml。

术中注意事项及术后处理：

1.术中严格无菌操作,严密止血防止失血性休克。

2.术中勿损伤周围脏器。

3.术后给抗生素预防感染。

4.术后鼓励早活动,促进机体功能恢复。

麻醉方式:

椎管内麻醉

手术人员:

李晓霞、李丰玲及手术室人员。

手术时间：

08.7.31.6pm

四

7.31.5：

50pm

术前随访，敬阅病历，追问病史，查体：

p110次/分，R20次/分，BP120/70mmHg,屏气试验25秒。

神志清，精神好，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不大。

头颅对称无畸形,双瞳孔等大等园，对光反射正常，张口度可。

咽不红，咽部暴露Ⅲ级。

颈部活动自如，双肺呼吸音清，呼吸动度一致，双肺未

闻及干湿鸣音。

心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹膨隆，肝脾肋下未触及。

脊柱无畸形，无叩击痛。

局部皮肤无感染性病灶。

根据患者体格情况及手术需要，拟定硬膜外麻醉。

麻醉协议书家属已签字。

麻醉科:

术后记录

7.31.10pm

产妇张莉宁,女,32岁。

术前诊断：

1.孕2产130+3周妊娠前置胎盘。

于6：

30pm在硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段形成尚差。

常规按子宫下段剖宫产手术步骤施术。

于6：

35pm剖出一女婴，早产外貌，羊水清亮，外观无畸形，经清理呼吸道后无呼吸，心率20次/分，评1分，立即正压给氧，口对口人工呼吸，分次皮下注射肾上腺素0.1mg，共12次，脐静脉注射2.5％碳酸氢钠10ml,,30分钟后，心率100/分，哭声弱，评6分。

急送往商洛中心医院儿科治疗。

胎盘胎膜剥离完整娩出。

胎盘边缘抵达宫口，有300ml凝血块，子宫收缩好，术中出血不多，麻醉满意，手术顺利。

术中生命体征平稳。

术后给预防感染、促宫缩对症处理。

注意伤口渗血及阴道出血情况。

8.1.李淑杏主任医师查房记录

术后第一天，腹不胀，未诉特殊不适。

留置尿管通畅，尿量约2000ml，尿液

五

淡黄色，液体输完后拔除尿管。

查体：

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，伤口敷料干净无渗出。

子宫收缩好，宫底脐平，阴道恶露量约20ml，色暗，无臭味。

请李淑杏主任医师查看产妇嘱：

产妇精神可，子宫收缩好。

继续给预防感染、促宫缩治疗。

遵嘱。

8.2.

术后第二天，腹不胀，食欲可，拔除尿管后能自解小便。

查体：

T36.6℃、P86次/分、R20次/分、BP110/70mmHg，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。

腹软，子宫收缩好，宫底脐下一指，恶露量少、色暗、无臭味。

嘱产妇可适量活动，促进机体功能恢复。

今改为Ⅱ级护理，继续前治疗方案。

8.3.

术后第三天，腹不胀，食欲可，小便正常。

查体：

心肺无异常，肝脾肋下未触及。

子宫收缩好，恶露量少、色暗、无臭味。

复查血常规回报：

WBC11.6×109,RBC3.36×1012/L,HGB106G/L。

继续给预防感染、促宫缩治疗。

8.4.

术后第四天，腹不胀，食欲可，大小便正常。

查体：

心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，子宫收缩好，恶露量少、色暗、无臭味。

继续原方案治疗。

8.6.

术后第六天，腹不胀，食欲可，大小便正常。

查体：

心肺听诊无异常，肝脾

六

肋下未触及，子宫收缩好，恶露量少、色暗、无臭味。

今日拆线，伤口愈合良好。

停用抗生素，观察子宫复旧情况。

8.7.10am李淑杏主任医师查房记录

产妇未诉特殊不适，可下床活动，大小便正常。

查体：

心肺听诊无异常。

子宫收缩好，宫底脐耻之间，恶露量少、色淡、无臭味。

请李淑杏主任医师查房，嘱：

产妇术后恢复好，伤口Ⅱ/甲愈合。

可通知出院。

出院后，注意休息，产后42天门诊复查，不适随诊。

遵嘱执行。

出院小结

8.8.10am

产妇张莉宁，女，32岁。

以“停经7+月，阴道出血3小时”为主诉入院。

查体：

T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。

神志清，精神可，心肺无异常，肝脾肋下未触及。

产科检查：

宫高：

28cm,腹围：

94cm，胎方位LOA，胎心率138次/分。

辅助检查：

B超：

胎头位于耻骨联合上，双顶径7.2cm，脊柱连续完整，胎心搏动存在，胎心率138次/分，胎盘位于宫右侧壁，羊水暗区较深处4.2cm。

提示：

7月孕，单胎，头位，胎儿存活。

入院诊断：

先兆早产。

入院后完善各项检查，向家属交代病情。

给止血、对症处理。

绝对卧床休息，注意观察腹痛及胎心变化情况。

于7.31.7am,阴道出血量增多，是月经量的2-3倍。

复查B超提示：

7+孕，单胎，头位，胎儿存活，胎盘低置。

于7.31.5：

20pm突然阴道持续性大出血，量约300ml，于7.31.6：

30pm在硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产术于6：

35pm剖出一女婴，早产外貌，羊水清亮，外观无畸形，经清理呼吸道后无呼吸，心率20次/分，评1分，立即正压给氧，口对口人工呼吸，分次皮下注射肾上腺素0.1mg，共12次，脐静脉注射2.5％碳酸氢钠10ml,,30分钟后，心率100/分，哭声弱，

七

评6分。

急送往商洛中心医院儿科治疗。

胎盘胎膜剥离完整娩出。

胎盘边缘抵达宫口，有300ml凝血块，子宫收缩好，术中出血不多，麻醉满意，手术顺利。

术中生命体征平稳。

术后给预防感染、促宫缩对症处理。

术后正常。

今日出院。

查体：

产妇精神好，生命体正平稳，心肺听诊无异常。

伤口Ⅱ/甲级愈合。

子宫收缩好,恶露正常。

出院诊断：

1.孕2产130+3周妊娠前置胎盘剖宫产；2.继发性贫血；3.早产低体重儿。

嘱出院后：

1.注意休息，加强营养。

2.注意产褥期卫生。

3.注意避孕。

42天后门诊复查。