新三板财政补贴所需附件 114.docx
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新三板财政补贴所需附件114
附件1
承诺书
我单位对如下事项郑重承诺：
一、按照规定组织申报材料，并对申报项目所有材料（包括文字、文件、数据、图片、合同和凭证等）的真实性负责。
二、遵守国家相关法律法规，上年度未发生偷漏税、拖欠职工工资及欠缴社会保险费、较大以上生产安全事故、重特大环境污染事件和重大产品质量安全事故等行为。
三、按照规定程序申报项目，对涉及项目资金管理的相关部门及人员，不采取吃请、馈赠、贿赂等不正当手段。
如有违反上述承诺，我单位愿承担一切责任。
单位（公章）：
法人代表（签字）：
日期：
附件2
云南省中小和非公企业上市培育
专项扶持资金
申
请
书
企业名称：
（盖章）
云南省工业和信息化委员会
制
云南省财政厅
年月
一、企业生产经营基本情况表
企业名称
企业法定代表人
企业注册地
邮政编码
企业联系人
办公电话
移动电话
传真
电子信箱
企业所属行业
职工人数（人）
主要经营范围
最近三个会计年度财务状况
（万元）
年
年
年
总资产
净资产
主营业务收入
净利润
企业历史沿革及主营业务简介（500字内）
二、企业上市（挂牌）工作信息表
上市（挂牌）材料被相关机构受理时间
预计成功上市（挂牌）时间
上市（挂牌）地选择
境内上市
□上海证券交易所□深圳证券交易所中小企业板
□深圳证券交易所创业板□新三板
境外上市
□香港证券交易所□新加坡证券交易所□美国NASDAQ□其他
股本或实收资
本金额（万元）
发行股数
（万股）
募集资金
（万元）
目前股本结构
股东名称
持股金额（万元）
持股比例
所有制性质
企业募集
资金投向
上市（挂牌）经费投入情况说明
（300字内）
合作中介机构
券商
负责人
电话
传真
会计师
事务所
负责人
电话
传真
律师事
务所
负责人
电话
传真
其他
负责人
电话
传真
三、企业上市（挂牌）工作总结
四、企业上市（挂牌）工作组织
企业上市（挂牌）工作主管领导：
姓名：
职务：
企业上市（挂牌）工作分管领导：
姓名：
职务：
董事会秘书：
姓名：
办公室电话：
手机：
企业上市（挂牌）工作承担部门：
负责人姓名：
职务：
办公室电话：
手机：
五、企业上市培育专项扶持资金申请类别
上市培育专项扶持资金申请类别：
□主营业务和商业模式稳定，核心竞争力较强，具有一定持续盈利能力和较高成长性，已启动上市（挂牌）工作，并已与证券公司、会计师事务所、律师事务所等三家主要中介机构签订上市协议的企业，申请补助资金。
□已通过省证监局辅导备案、计划近期上报中国证监会，申请补助资金。
□已向中国证监会报送上市申请材料并获得受理，或已向全国中小企业股份转让系统有限公司报送挂牌申请材料并获得受理，申请上市费用补助
□已向香港或国外上市管理机构报送上市申请材料，并获得受理，申请上市费用补助。
企业法人代表（签字）：
年月日
注：
过去获得过上市专项扶持资金扶持，但今年上市工作取得阶段性进展，符合相应条件的企业，可继续申报。
附件3：
云南省企业上市融资和债券融资专项奖励资金申请表
企业名称
企业法定代表人
企业注册地
邮政编码
企业联系人
办公电话
移动电话
传真
电子信箱
企业所属行业
职工人数（人）
主要经营范围
成功发行时间
募集资金
（万元）
资金到帐日期
审批核准部门
债券发行期限（年）
债券票面利率（%）
发行类别
□成功上市□新三板挂牌□企业债□公司债□可转债□中期票据□中小企业集合债□私募债□短期融资券□其他直接融资方式
募集资金投向
（逐笔说明）
合作中介机构及费用支出情况（万元）
承销券商
券商费用
担保公司
担保费用
会计师事务所
审计费
律师事务所
律师费
评级机构
评级费
附件4
申报财政专项资金项目材料符合性审核情况表
申报财政专项资金名称：
单位：
万元
序号
企业名称
申报项目内容
必备材料
按申报通知要求提供的材料
备注
企业资金申请及附表
企业营业执照复印件
材料真实性承诺书
企业履行社会责任基本情况统计表
上市培育专项
上市和债券融资奖励专项
上市（挂牌）计划和方案以及有关工作的进展情况
与主要中介机构签订的有关上市（挂牌）协议复印件
中国证监会、全国中小企业股份转让系统有限责任公司、香港及国外上市管理机构等正式受理通知书复印件
项目立项批准（或备案）文件
其他按照规定需提供的材料
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州（市）财政局（公章）审核人（签字）：
初审人（签字）：
审核时间：
年月日
州（市）工信委（公章）审核人（签字）：
初审人（签字）：
审核时间：
年月日
附件5
企业履行社会责任基本情况统计表
企业名称:
一、纳税义务
2013年应交税金总额（万元）
2013年已交税金总额（万元）
2013年欠交税金总额（万元）
二、社会保障
现有就业人数（人）
预计新增就业人数（人）
签订劳动合同人数（人）
企业缴纳五险职工人数（人）
企业缴纳五险金额（万元）
实际发放工资总额（万元）
三、安全责任
是否发生过较大以上生产安全事故（是／否）
是否发生过重特大环境污染事件（是／否）
是否发生过重大产品质量安全事故（是／否）
四、社会公益（捐赠）
教育（万元）
扶贫（万元）
救灾（万元）
其他（万元）
注：
1.相关指标请根据实际情况填列，不得虚报、瞒报；
2.税金总额是指企业当年交纳的各项税款总额；
3.请根据安监、环保、质监等部门认定的事故和事件填报（是／否）有；
附件6
附件4填表说明
1．本表由州、市财政、工信管理部门人员填写，签字并加盖单位公章。
2．请根据各专项资金的申报通知要求，对照县（市）和企业提供的项目申报材料，将材料申报真实反映到表中，表中选项提供的材料用“√”表示，缺少材料用“×”表示。
3．企业营业执行复印件一栏中，如非企业法人的，应提供行政、事业单位组织机构代码证复印件。
4．“相关部门批准文件”栏。
按各专项资金管理规定，分别填报，其中：
第12栏“其他按照规定需提供的材料”按照相应资金管理办法和申报通知要求自行补充。
5．“申请扶持方式栏”。
按“贷款贴息”、“无偿补助”、“以奖代补”填写。
6．“企业上一年度财务审计报告栏”。
应提供由中介机构审核并加盖公章的审计报告和决算报表，如集团公司、上市企业等因相关规定要求，在申报截止日暂不能提供审计报告的，可用报财政部门的财务决算快报代替，待审计报告出来后再补报。
7．材料审核为必要材料，缺一项即为不合格。
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