市政工程安全监督备案表格.docx
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市政工程安全监督备案表格
监督登记号
工程
质量监督申请材料
建设单位
申请日期
1、建设工程质量监督申请表、各方责任主体基本情况登记表
2、建设工程规划许可证
3、施工图审查合格证书及答复意见
4、施工单位中标通知书、施工合同
5、施工企业资质证及项目管理人员资格证书（项目经理、技术负责人、施工员、质检员、预算员、安全员、材料员、资料员、取样员）
6、监理单位中标通知书、监理委托合同
7、监理单位资质证书及总监理工程师（总监代表）、专业监理工程师、见证员资格证书
8、设计合同、设计单位资质证书、设计单位项目负责人资格证书
9、地质勘察合同、勘察单位资质证书、勘察单位项目负责人资格证书
10、建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员组成名单、工程质量关键岗位人员签字表
11、建设、施工、监理、设计、勘察、图纸审查、检测单位法人授权书及工程质量终身责任承诺书
12、全套施工图纸（带电子版）
13、地质勘察报告
1、建设工程质量监督申请表、各方责任主体基本情况登记表
河南省市政基础设施工程质量监督登记表
监督号：
工程名称
工程地点
工程造价（万元）
建设形式
项目组成
结构形式
桥长（m）
桥宽（m）
车行桥
人行桥
闸桥
合同开工时间
合同竣工时间
施工单位项目经理
联系电话
责任单位
全称
资质等级
证书编号
建设单位
设计单位
勘察单位
监理单位
施工单位
建设单位：
（公章）
法人代表:
电话：
项目负责人：
电话：
监督部门:
该项目由站（科）负责组织监督。
承办人:
年月日
附
件
办理建设工程质量监督登记应提交的资料包括:
1、项目立项审批文件（规划许可证、土地使用证）；
2、监理、施工单位中标通知书及合同；
3、勘察、设计、施工、监理单位资质证书；
4、施工图设计文件（图纸、设计变更）。
本表一式六份，三份由建设单位自存一份，发给施工、监理单位各一份；三份质监站留存。
工程质量监督机构监制
建设工程各方责任主体基本情况登记表
建设单位
名 称
地 址
项目法人
联系电话
现场代表
联系电话
勘察单位
名 称
地 址
资质等级
资质证书号
项目负责人
联系电话
设计单位
名 称
地 址
资质等级
资质证书号
项目负责人
联系电话
建筑师
姓 名
结构
工程师
姓 名
资格等级
资格等级
监理单位
名 称
地 址
资质等级
资质证书号
技术负责人
联系电话
职务
姓名
专业职称
证书编号
职务
姓名
专业职称
证书编号
总监
监理员
监理
工程师
施
工
单
位
总
包
单
位
名称
地址
资质等级
资质证书号
技术负责人
联系电话
建造师
姓名
联系电话
资格等级
注册证书号
施工员
岗位证书号
质检员
岗位证书号
安全员
岗位证书号
材料员
岗位证书号
资料员
岗位证书号
取样员
岗位证书号
分包单位
名称
地址
资质等级
资质证书号
技术负责人
联系电话
建造师
姓名
联系电话
资格等级
证书号
施工员
岗位证书号
质检员
岗位证书号
安全员
岗位证书号
检
测
单
位
单位名称
资质编号
计量认证证书号
检测类别
2、建设工程规划许可证
3、施工图审查合格证书及答复意见
4、施工单位中标通知书、施工合同
5、施工企业资质证及项目管理人员资格证书（项目经理、技术负责人、施工员、质检员、预算员、安全员、材料员、资料员、取样员）
6、监理单位中标通知书、监理委托合同
7、监理单位资质证书及总监理工程师（总监代表）、专业监理工程师、见证员资格证书
8、设计合同、设计单位资质证书、设计单位项目负责人资格证书
9、地质勘察合同、勘察单位资质证书、勘察单位项目负责人资格证书
10、建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员组成名单
建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员组成名单
单位
岗位
姓名
联系电话
本人签字
建设
单位
项目负责人
管理人员
管理人员
施
工
单
位
项目经理
技术负责人
施工员
质检员
资料员
取样员
监
理
单
位
总监理工程师
总监代表
专业监理工程师
专业监理工程师
专业监理工程师
见证员
见证员
设计
项目负责人
地质
项目负责人
以上人员均为本人签字
建设单位（公章）
年月日
11建设、施工、监理、设计、勘察、图纸审查、检测单位法人授权书及工程质量终身责任承诺书
工程质量终身责任承诺书
本人承诺在该工程建设中，严格按照现行有关法律、法规、标准、规范要求，增强质量意识，规范质量行为，认真落实质量责任，在工程设计使用年限内自觉承担相应的质量终身责任。
工程名称：
承诺人（签字）：
承诺人身份证号：
联系电话：
法定代表人（签字）：
法人身份证号：
联系电话：
承诺人所在单位（盖章）
年月日
本承诺书一式三份，两份提交给工程建设单位，办理工程质量监督手续时提交给工程质量监督机构，竣工备案时提交给工程竣工备案管理部门，一份保存于承诺人所在单位备查。
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