专科护理操作流程.docx

专科护理操作流程.docx

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专科护理操作流程

胃肠加压操作流程

插胃管

1.协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。

2.测量胃管插入长度，做标记，检查胃管是否通畅

3.滑润胃管前端5—10cm

4.一手持纱布拖住胃管，另一手持镊子夹住胃管沿鼻孔缓缓插入胃管45—55cm检查胃管胃内

5.固定胃管于鼻翼、面颊部

6.撤弯盘，摘手套，将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。

排空胃肠加压器内的空气连接胃管

7.协助病人取舒适卧位，询问病人感受。

整理病人及用物。

8.为昏迷病人插胃管时取去枕仰卧位，当胃管插入15cm时，另一手托起病人头部，使下颌靠近胸骨柄

9.测量方法有以下两种：

一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。

10.动作轻柔，插胃管过程中，如有恶心，稍停留片刻再插；如盘在口腔内，或病人出现呛咳、紫绀、呼吸困难应拔除重插。

到达咽部时嘱患者做吞咽动作，同时将胃管迅速插入

11.确定胃管位置，通常有三种方法：

一是抽取胃液法，二是听气过水声法，即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml的空气，听到气过水声：

三是将胃管末端置于盛水的水杯内，无气泡逸出。

12.如需胃肠加压那么连接负压引流袋

观察胃肠减压器是否保持有效性，胃管是否通畅，胃肠加压期间每周更换胃肠减压器，并给与口腔护理

观察与记录：

1.病人的主诉

2.观察记录患者的反响，记录引流液的性质、颜色、量和插管时间

导尿术操作流程

核对

医嘱、患者〔床号、**〕

评估

1.患者年龄、性别、病情、导尿目的、意识状态、心理反响、合作能力及过敏史

2.有无膀胱、尿道、前列腺疾病。

膀胱充盈、会阴部情况

3.患者/家属对导尿知识的知晓程度

1．对乳胶过敏或过敏体质者不用乳胶尿管，可选用硅胶尿管

2．有尿管狭窄及尿道痉挛等情况可能容易造成插尿管困难，应注意掌握插管技巧

告知

1．实施导尿的原因、方法、可能出现的不适，缓解不适的方法，插管时嘱患者深呼吸

2．可能出现的并发症和导尿后的护理配合

成人12-20号，小儿-10号。

留置尿管者多用双腔气囊导尿管。

膀胱冲洗或滴药者可使用三腔气囊导尿管

准备

1.操洗手、戴口罩

2.环境：

符合无菌操作、保护隐私、保暖

3.用物：

一次性无菌导尿包

4.患者：

自主活动患者可先自行会阴部清洗

1.消毒顺序：

初次，由外向内、自上而下。

再次，由内向外再向内，自上而下

2.棉球限用一次，防止污染已消毒的部位

3.固定小阴唇的手不可触及无菌导尿管

4.插管时嘱患者X口呼吸，动作轻柔，防止损伤尿道黏膜

5.假设误入阴道应换管重插。

疑有污染应立即更换

6.膀胱高度彭隆者，一次放尿不得大于1000ml，以防发生虚脱或血尿

实施

女性导尿：

1.协助取仰卧位，脱对侧裤腿，保护病人，防止受凉，病人取屈膝仰卧位，暴露会阴部

2.臀先垫橡胶单或治疗巾

3.戴手套消毒外阴：

阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口及肛门

4.翻开无菌导尿包，铺洞巾，形成较大无菌区域；检查尿管是否通畅，润滑导尿管前段

5.分开小阴唇再次消毒：

尿道口、左右小阴唇、尿道口

6.插入尿道4-6cm〔成人〕，见尿后再插入1-2cm

7.将尿液引入弯盘内，需尿培养者，用无菌标本瓶或试管接取中段尿5ml，盖好送检

8.将尿袋固定于床旁，开放导尿管；撤去尿垫或治疗巾，协助患者整理衣裤，床单位

男性导尿：

实施步骤1-2见女性导尿

2.消毒外阴：

先阴阜、阴茎、阴囊，将方纱覆盖阴茎根部，暴露冠状沟，从尿道口环形向外抹尿道口、龟头及冠状沟

实施步骤4-6见女性导尿

7.再次消毒尿道口、龟头及冠状沟

8．提起阴茎与腹壁成60°，持导尿管插入约20-22cm〔成人〕，见尿后再插入1-2cm

实施步骤9-12同女性导尿

1.男性尿道长，为减轻患者疼痛和不适，导尿前最好使用润滑止疼胶

2.包皮和冠状沟易藏污垢，要彻底去除污垢，预防感染

3.将阴茎上提，使耻骨前弯小时，利于尿道的插入

4.插管时动作轻柔，男性尿道有3个狭窄，切忌用力过猛而损伤尿道黏膜

5.老年前列腺肥大者，如插管受阻，应请专科医生插管

6.插好后注意包皮回位；胶布不得直接贴在龟头上及做环形固定；尿袋应低于膀胱的高度

观察与记录

1.尿液颜色、量、性质、导尿前后患者的情况

2.导尿前患者的主诉，采取的诱导排尿方法及效果

3.导尿过程是否顺利，异常情况的出理

血糖检测操作流程

核对

医嘱、患者〔床号、**〕

假设洗手需用温开水并彻底擦干，手臂下垂10秒左右，确认是否空腹或餐后2h

评估

1.患者病情，意识状态，合作程度

2.患者手指皮肤状况

告知

1.血糖检测的目的、方法及可能出现的不适和考前须知，指导患者的配合

2.嘱患者不适时立即告知

准备

1.操洗手，戴口罩

2.环境：

清洁、舒适

3.用物：

血糖检测仪、采血针头、血糖试纸、消毒治疗盘笔及记录单

4.患者：

舒适体位

遵循职业防护原那么

实施

1.携用物至床旁，核对解释

2.使用酒精进展消毒皮肤待其完全枯燥

3.将血糖试纸插入血糖监测仪后仪器自动开机，确认4位条码与试纸标签上的一致并见屏幕上有血滴样闪烁

4.将采血针头压在手指两侧任一部位采血

5.使血滴轻轻触碰试纸通过虹吸作用到加样区，听到“滴〞声再移开，屏幕上闪烁消失后显示的血糖测试结果将自动记录在血糖仪中

6.整理床单位交代考前须知，用物按感染要求处理用物

1.忌用含碘消毒剂

2.手勿碰插入端及加样区

3.加样完成后用干棉签按压至不出血为止，凝血功能障碍者应延长按压时间

4.忌涂抹及重复加样

观察与记录

1.观察患者是否有不适及患者的主诉

2.记录测试结果在记录单上

TDP（神灯）使用操作流程

核对

医嘱、患者〔床号、**〕

严格执行查对制度

评估

1.评估患者的主要临床表现，施灸部位的皮肤情况，对热得耐受程度，心理状态

2.患者对治疗目的的认知程度

告知

1.红外线照射的目的，治疗效果及考前须知

2.患者不适时立即告知

准备

1.操洗手，戴口罩

2.环境：

保护隐私、保暖

3.物品：

屏风、神灯〔TDP〕

4.患者：

取适宜体位，暴露照射部位

1.定时照射时间为15-30min

2.照射以患者局部皮肤有温热感而无灼痛为度，照至局部皮肤有红晕

3.如伤口敷料湿，应先换药再照射

4.离照射部位20-30cm

实施

1.如伤口敷料湿应先换药

2.插上电源，预热，移神灯至床边，调定发热盘于伤口上方

3.照射完毕，关闭电源开关，协助患者整理衣着整理床单，洗手

观察与记录

1.询问病人感受，观察局部皮肤情况，有无烫伤

2.根据医嘱，详细记录实施照射后的客观情况并签字。

大量不保存灌肠

核对

医嘱、患者〔床号、**〕

1.有无烦躁，焦虑紧X，能否配合操作

2.急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠

评估

1.患者年龄、病情、意识状态、心理反响及合作能力

2.肛门直肠疾患，有无灌肠禁忌症

告知

1.大量不保存灌肠的目的、方法及可能出现的不适和考前须知，指导患者的配合

2.嘱患者不适时立即告知

灌肠液：

1.常用0.1%—0.2%肥皂液、生理盐水，肝昏迷着禁用肥皂灌肠，充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠

2.温度：

39-41℃，降温用28-32℃，中暑用4℃

3.量：

成人500-1000ml、小儿200-500、伤寒病病人不超过500ml

准备

1.操洗手，戴口罩，戴手套

2.用物：

灌肠器、肛管、便盆、纸巾、石蜡油、棉签、水温计、橡胶单、灌肠液

3.患者：

舒适体位

1．随时询问患者感受。

注意保暖

2．患者感觉腹胀或有廉价，嘱患者X口深呼吸，降低灌肠筒的高度或暂停片刻，指导患者不做排便动作

3．为伤寒患者灌肠时，灌肠筒内液面不得高于肛门30cm，液量不得超过500ml

4．灌肠过程中患者假设出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛等不适，立即停顿操作，并与医生联系

实施

1.协助患者取仰卧位，臀下垫橡胶单，盖被保暖，暴露臀部

2.将灌肠溶液连接肛管排气，灌肠液面距肛门40-60cm，石蜡油润滑肛管前端，嘱患者深呼吸，将肛管轻轻插入直肠〔成人7-10cm，小儿2.5-4cm〕，固定肛管，灌肠液体流入速度

3.液体全部进入后，轻轻拔出灌肠管，整理床单位

整理

灌肠后做好肛周清洁，整理床单位

1.患者的主诉

2.观察排出大便的量、颜色、性质、排便的次数

3.降温灌肠患者，排便30min后，测量体温，并观察体温变化

观察与记录

灌肠后效果