医保协议书.docx

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医保协议书

医保协议书

篇一：

医保服务协议

赤峰市城镇医疗保险定点医疗

机构医疗服务协议书

为保证广大城镇医疗保险参保人员享受城镇医疗服务,促进社会保障及卫生事业的发展，按照《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》和《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的有关规定，甲方确定乙方为城镇医疗保险定点医疗机构，经双方协商一致，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应严格贯彻执行国家的有关医疗保险规定，严格执行市政府颁发的《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》及各项配套规定和本协议条款。

第二条甲乙双方应教育参保人员、医务工作者及经办人员自觉遵守医疗保险的各项规定，认真处理好医、患、保三方的关系，推动医保事业的发展。

甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条甲方应履行的义务

（一）甲方应及时向乙方提供有关参保人员的相关资料。

（二）甲方应按规定及时向乙方拨付符合城镇医疗保险规定的医疗费用。

（三）甲方应及时向乙方传达新的医疗保险政策及管理制度、操作规程。

（四）甲方负责对乙方医保计算机信息系统相关操作人员

的业务指导。

第四条乙方应履行的义务

（一）乙方根据本协议制定完善管理制度和措施，应有一名院级领导负责城镇医疗保险工作，并配备专职管理人员，成立医疗保险办公室，加强内部管理。

（二）乙方须积极配合甲方实地稽核参保人员住院情况，查阅病历及有关资料监督医疗服务过程，并可拍照、录音、复印相关资料，提供相关的药品、诊疗项目、医用材料价格等与城镇医疗保险有关的材料和数据。

（三）乙方应免费为参保人员提供政策咨询、ic卡的查询等服务，为住院病人提供明细费用查询服务。

（四）乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“城镇医疗保险政策宣传栏”，将城镇医疗保险主要政策规定和医疗服务的内容、就诊流程向参保就医人员宣传说明。

公布主要诊疗项目、服务设施和药品的价格及自付比例。

设立导医台和导医员，并设立“医疗保险投诉箱”和投诉电话。

第二章医疗保险信息管理

第五条乙方必须配备与城镇医疗保险相匹配的计算机管理系统，并用专线与甲方连接，及时接受、维护相关数据。

当医保软件出现差错时，乙方应积极与甲方等有关单位协商解决，确保乙方数据及时准确上传，双方数据一致。

第六条乙方应使用由甲方认可的医疗保险支付系统，为参保人员打印医疗（医药）费用专用收据，并保留供甲方抽查。

第七条甲乙双方都必须保证医疗保险参保病人的基本信息、医疗消费信息的完整性和安全性。

甲乙双方都应自觉维护医疗保险计算机系统的正常运行。

第三章就诊

第八条乙方诊疗过程中应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。

第九条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中，严格执行首诊负责制，严格掌握住院指征，严禁参保人员住院体检。

参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方要认真查处。

第十条参保患者平均住院日三级医院应小于或等于16天，二级医院应小于或等于21天。

第十一条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，按现行的医疗事故处理程序和办法处理，乙方需在鉴定为事故之日通知甲方，不得将医疗事故及因此引起的后遗症所发生的医疗费用在医疗保险基金里结算。

乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议，并取消定点医疗机构资格。

第十二条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别，保证人、卡、证一致。

参保人员住院期间，医保卡或医疗保险证由医保办保管，以备稽查。

（一）乙方在参保人员办理住院登记手续时应认真审查医疗保险证和卡，并按住院流程完整地办理有关手续。

急诊住院须在三个工作日内补办相关手续，否则甲方不予认可本次医疗费。

发现冒名顶替者时应拒绝记账，并及时通知甲方。

如被甲方稽查出冒名顶替者，甲方将按有关规定处罚乙方及责任人。

（二）确有特殊情况非划卡患者住院，乙方在办理完有关手续后，填写《赤峰市参保人员住院备案表》，并告知参保人员三日内到甲方备案。

（三）甲方不允许外伤患者划卡结算，外伤患者住院按非划卡患者住院办理住院手续。

经治医生要在病历中如实写清外伤原因，如将违法犯罪、他伤、自残、交通事故、工伤、醉酒等发生的医疗费用列入医疗保险基金支付范围，甲方将在结算费用时不予支付，并按有关规定对乙方及责任人进行处罚。

第十三条乙方应为参保人员建立住院病历，就诊记录要清晰、准确、完整，病历应在病人出院后在规定的时间内移交病案室，并妥善保存，以备甲方查阅，住院病历至少要保存15年。

如甲方查不到病历或病历不完整，结算时甲方将扣除无病历或病历不完整住院人员的医疗费用。

第十四条乙方必须保证为参保人员提供符合城镇医疗服务范围的住院床位。

第十五条参保患者住院应实行一人一床制，甲方稽查时患者未在病房、未履行请假手续，病历中无记载、无患者本人签字，

（）两次不在的视同挂床住院，甲方不予支付医疗费并对乙方及责任人进行处罚。

如患者无床住院（指有住院信息，无住院床位），甲方除不予支付医疗费外，甲方对乙方处医疗费的3至5倍的罚款。

第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，转院率应控制在3%以下，转出地仅限北京、沈阳两地三级以上公立医院。

第十七条参保人员或其家属提出不符合城镇医疗保险规定的要求时，医护人员应予以拒绝，并做好解释工作。

第十八条乙方应尊重患者的知情权，因治疗需要确需使用超出城镇医疗保险支付范围的药品及诊疗项目的，需由参保人员承担费用时，要征得参保人员或其家属同意并办理确认手续。

第十九条特殊门诊参保病人就诊时，乙方按小号住院管理，就诊过程中应严格按病情用药，坚持因病施治，并使用甲方提供的门诊病历本，完整记录诊疗过程，否则甲方不予报销。

第二十条乙方应严格执行国家、自治区及我市的诊疗范围和收费标准。

不按收费标准收费、超标准收费、擅自开展诊疗项目收费的，甲方不予支付费用，并按乱收费处罚。

第二十一条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

参保人员住院期间，百元以上化验和大型设备检查阳性率，二级医院不低于65％，三级医院不低于70%。

篇二：

本医疗保险医疗服务协议书（医院版）

大连市基本医疗保险医疗服务协议书

（20XX年医院版）

为加强医疗保险住院定点医院的管理工作，确保医疗保险基金安全，切实维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及《大连市职工基本医疗保险规定》（大政发[20XX]26号）、《大连市城镇居民基本医疗保险实施办法》（大政发[20XX]4号）等相关政策规定，大连市医疗保险管理中心（以下简称“甲方”）与定点医院（以下简称“乙方”），就双方的责任、权利、义务等事项进行了充分协商，双方自愿签订本协议。

第一章总则

第一条甲乙双方必须遵守《中华人民共和国社会保险法》，认真贯彻执行国家及省、市医疗保险各项政策，合理使用医疗保险基金，合理利用医疗卫生资源，切实做好基本医疗保险管理和医疗服务工作。

第二条甲乙双方要建立健全内部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服务质量，并要做好甲乙双方工作人员及参保人员的政策宣传和解释工作。

第三条甲乙双方均有权向对方提出合理化意见或建议，按照各自的职能分工认真做好本职工作，努力构建诚信医保。

第二章甲方的权利和义务

第四条甲方要加强医疗保险基金的管理，健全内部管理制度，提高工作效率和服务质量，在不断提供参保人医疗待遇水平的同时，确保基金收支平衡。

第五条甲方应按照国家的要求积极探索并逐步建立与乙方的价格谈判机制，维护参保人员的利益。

第六条甲方根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（20XX年版）、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》、《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》等有关规定，对乙方的医疗保险服务行为进行监督检查。

第七条甲方遵照“总量控制、项目付费、定额管理、平衡结算、年终决算”的原则同乙方结算参保人发生的医疗费用。

第八条甲方有权对乙方上传的待审核的医疗费用暂不结算。

第九条甲方对乙方进行检查时，须两人或两人以上，并出示有效证件。

甲方人员要秉公办事，严禁徇私舞弊、谋取私利。

第十条对乙方提供的原始凭证、资料和个人信息，甲方人员要严格保密；甲方人员不得擅自向外界透露与检查结论或处理结果有关的信息。

第十一条甲方应向乙方及时通报医疗保险政策调整、工作程序及信息变更等情况，协助乙方解决医疗保险运行中遇到的问题。

第十二条甲方应指导和协助乙方做好门诊规定病种（包括Ⅰ类和Ⅱ类）的管理工作，指导乙方合理用药、规范传输病种编码以及参保人就医购药信息等工作。

第十三条甲方应建立定点医院相关信息档案，定期向社会公布定点医院诚信服务等级、医疗保险住院患者医疗费用情况（包括个人自负比例等），引导参保人员合理就医、合理消费。

第十四条甲方对属于大连市行政区域内实施基本药物制度的定点医疗机构拨付门诊医疗服务项目补偿费用。

第十五条甲方每月审核乙方上传的城乡居民在门诊就医的各项诊疗信息，并按照实际发生的医疗服务项目工作量和补助标准，拨付门诊补偿资金的80%部分，年终根据考核情况进行一次性结算。

根据门诊量的正常增长幅度，对门诊量增幅20%以内的部分按照正常补助标准补偿，对门诊量增幅在20%～30%之间部分按照正常标准的50%进行补助，对超过上年度门诊量30%以上的部分不予补偿。

第十六条甲方根据《辽宁省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》（辽人社【20XX】85号）对乙方进行信用等级评定。

第十七条甲方有权对参保人举报或投诉乙方在执行医疗保险政策过程中出现的问题进行调查和处理。

第十八条甲方对乙方的医师实行备案审批制，有权对其医疗保险服务行为进行监管。

第三章乙方的权利和义务

第十九条乙方应遵循“因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”的原则，按照《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》收治参保人员，按照卫生行政部门的要求向参保人提供合理的医疗服务，并保存相关医疗资料。

第二十条乙方应于参保人入院当日向其发放“大连医保住院须知”；参保人出院时，乙方应向其回收“医疗保险出院患者回访卡”，回访卡回收率应达到（90%）以上。

第二十一条乙方要遵守医保的各项政策、规定，要按照《大连市医疗保险住院定点医院违规行为界定标准》、《大连市医疗保险住院定点医院医疗服务管理项目量化考核评分细则》等要求做好医保管理工作，规范本院医务人员的医疗保险服务行为，为参保人提供优质高效的医疗服务。

第二十二条乙方应根据大连市基本医疗保险政策规定建立健全内部管理制度，主要包括：

参保人员门急诊管理制度、门诊规定病种管理制度、住院管理制度、医疗保险用药和大型医疗设备检查管理制度、应用高额医用耗材管理制度、

费用结算管理制度、家庭病床管理制度、转诊转院申报登记制度。

乙方应对以上材料进行归档备查。

第二十三条乙方要在指定位臵悬挂统一的医疗保险住院定点标志；建立价格公示、查询和费用明细清单制度。

应在显要位臵公开医保药品、诊疗项目和医疗服务设施项目及收费标准。

第二十四条乙方应按照省、市物价部门规定的收费标准计价收费，杜绝分解收费、自定收费、多收费、重复收费、比照收费等行为。

第二十五条乙方为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时，要查验其医疗保险证、医疗保险ic卡（或社保卡）和身份证（18岁以下应提供户口薄或其监护人证明），做到人、卡、证相符；住院患者应将身份证复印件（18岁以下应提供户口薄本人页复印件）留存备查，并在病房“患者一览表”和“床头卡”注明医保标识。

第二十六条乙方应严格掌握转院指证并按规定程序进行转诊。

转院时需提供转诊单，一份归档备查，一份由患者代交转入医院。

如患者不符合转院标准自行要求转院的，应向其交代医保政策，并让患者或家属签字备案，转院后的费用患者自理。

确因技术和设备条件有限而转院的，应及时为患者申报转院、登记手续。

转院率按年度计算，应控制在出院人数的（10）%以内（传染病和精神病除外）。

篇三：

医疗保险协议

协议编号：

XX（中国）有限公司

员工及家属综合福利保险责任协议

签署时间：

年月日

甲方：

XX（中国）有限公司

地址：

乙方：

XX保险股份有限公司北京分公司

地址：

根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国保险法》以及其他相关法律、法规的有关规定，甲乙双方在平等互利的基础上，经友好协商，就甲方向乙方投保员工及家属综合福利保险计划事宜，达成如下协议。

一、保险协议构成

1.1本保险协议所附条款、保单、投保单及与本协议有关的被保险人名册等投保文件，合法有效的声明、批注、附贴批单，其他经签署的书面协议等凡与本协议相关者，均为本协议的有效构成部分。

二、投保人、保险人、被保险人

2.1甲方为投保人（下文中统称“投保人”）。

2.2乙方为保险人（下文中统称“保险人”）。

2.3被保险人分为主被保险人和连带被保险人，下文统称为“被保险人”。

2.3.1主被保险人为身体健康、能正常工作和生活的18-65周岁的投保单位在职职工以及实习生。

投保人全额负担保险费时，符合投保条件的在职职工须全员参加保险计划，被保险人自负部分或全部保险费时，参保主被保险人人数必须占符合投保条件的在职职工总数的75％以上（含75％）。

2.3.2连带被保险人为主被保险人20－65周岁、身体健康、能正常工作和生活的配偶以及主被保险人身体健康的22周岁以下、未参加工作的未婚子女。

其中18-22周岁子女要求为全日制在校学生。

三、保险期间

3.1在本协议有效期内，保险人基于本协议承担的保险责任期间为20XX年10月1日零时至20XX年9月30日二十四时，该保险期间构成本协议项下指的“保险年度”。

四、保险计划

本协议的保险计划分为主被保险人保险计划和连带被保险人保险计划两部分。

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4.1保险计划

方案一：

正式员工综合保险方案

方案二：

正式员工公共交通工具保险方案

方案三：

实习生保险方案

方案四：

配偶综合保险方案

方案五、连带子女保障方案

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4.2主被保险人保险责任具体描述：

1）疾病身故保障：

保障范围为全球24小时，无等待期

被保险人在本保险有效期间内，因遭受疾病导致身故，保险人按其保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

2）意外身故保障：

保障范围为全球24小时，无等待期

被保险人在本保险有效期间内因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

3）意外残疾保障：

保障范围为全球24小时，无等待期

被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本协议所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，本公司按表中所列给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。

如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。

被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”及“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度两项以上的，本公司给付各对应项意外伤残保险金之和。

但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，仅给付一项意外残疾保险金；若残疾项目所属残疾程度不同时，给付较严重程度的残疾项目意外残疾保险金。

被保险人该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外残疾保险金（投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的，视为已给付意外残疾保险金）应予以扣除。

每一被保险人的意外身故保险金及意外残疾保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

4）交通意外身故保障：

保障范围为全球24小时，无等待期

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