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国际服务贸易重庆高峰会

卫生部肺癌规范化诊治指南（2011）

（试行）

1范围

本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌）的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的地市级、县级医疗卫生机构（二级）及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本指南

2.1肺癌lungcancer

全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。

2.1.1小细胞肺癌smallcelllungcancer，SCLC

一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。

2.1.2非小细胞肺癌non-smallcelllungcancer，NSCLC

除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。

在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。

2.2中心型肺癌centrallungcancer

生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。

主要为小细胞肺癌和鳞癌。

2.3周围型肺癌peripherallungcancer

生长在肺段支气管开口以远的肺癌。

腺癌为主，大细胞肺癌，少部分小细胞癌或鳞癌。

2.4隐性肺癌occultlungcancer

痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。

3   缩略语

下列缩略语适用于本指南

    CEA：

（carcinoembryonicantigen）癌胚抗原

    NSE：

（neuronespecificenolase）神经特异性烯醇化酶

    CYFRA21-1：

（cytokeratinfragment）細胞角蛋白片段19

4规范化诊治流程

5诊断依据

5.1高危人群

有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史（如石棉），年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。

5.2症状

5.2.1咳嗽伴痰中带血的病人，应高度怀疑肺癌的可能。

刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌的常见症状，其中刺激性咳嗽是最常见的症状，痰中带血是对诊断最有意义的症状。

5.2.2年龄在40岁以上，有刺激性咳嗽、痰中带血、发热等，经对症治疗两周以上不愈，应进一步检查。

5.3体征

5.3.1多数肺癌病人无明显相关阳性体征。

5.3.2病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如：

杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查或胸部CT检查。

5.3.3临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征、Pancoast综合征等提示局部转移的可能。

5.3.4临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状（如上肢发麻）和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

5.4辅助检查

5.4.1血液生化检查：

对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。

肺癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。

5.4.2肿瘤标志物检查：

a）  CEA：

30%～70%肺癌患者血清中有异常高水平的CEA，但主要见于较晚期肺癌患者。

目前血清中CEA的检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程的监测。

b）  NSE：

是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应，对小细胞肺癌的敏感性为40-70%，特异性为65-80%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。

c）  CYFRA21-1：

是非小细胞肺癌的标志物之一，对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，特异性可达90%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。

5.4.3  影像学检查：

a）  胸部X线检查：

应包括胸部正位和侧位片或透视。

在基层医院，透视和胸部正侧位片仍是肺癌

初诊时最基本影像诊断方法。

由于其分辨率低，不能替代胸部CT检查，一旦诊断或疑诊肺癌，即行胸部CT检查。

b）  CT和MRI检查：

可用于肺癌的诊断与鉴别诊断、分期及治疗后随诊。

在肺癌病人行胸部CT扫描时

范围应包括肾上腺。

应尽量采用增强扫描，尤其是肺中央型病变的患者。

头颅CT是显示肺癌脑转移的基本检查方法，有临床症状者或进展期病人应行脑CT扫描，但需采用

增强扫描。

头颅MRI检查较CT更敏感。

CT也是引导经皮肺穿刺活检的重要检查设备，可将其用于难以定性的肺内病变的诊断，以及临床诊断肺癌需经细胞学、组织学证实而其它方法又难以取材的病例。

CT引导下经皮肺穿刺活检，主要用于位于近胸膜侧的病变，是肺癌的重要诊断技术。

c）  MRI检查：

不作为常规检查，但对于下列情况可考虑此检查：

肺上沟瘤需要显示胸壁侵犯及臂丛神经受累情况；需要判断纵隔中的心包及大血管有无受侵或有上腔静脉综合征的病例；需要鉴别手术或放疗后肿瘤复发或纤维化的病例。

d）  超声检查：

主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于颈部淋巴结的检查。

对于贴邻胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。

e）  骨扫描：

对肺癌骨转移检出的敏感性较高，但有一定的假阳性率。

可用于以下情况：

肺癌的术前分期检查；伴有局部骨痛症状的病人。

f）  以下情况应考虑转上级医院进一步检查：

①疑难病例；②患者要求采取更全面的影像检查；③临床需要进一步的影像检查时：

如欲判断胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤的范围；鉴别肿瘤复发、放射治疗后纤维化；排除颅内转移等需行MRI检查；在进行肺癌分期及治疗后随诊可行PET-CT检查。

5.4.4其它检查：

a）   痰细胞学检查：

是目前肺癌简单方便的无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达60%，是可疑肺癌病例的常规诊断方法。

b） 纤维支气管镜检查：

对于肺癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用，也是拟行手术治疗患者常规检查项目。

而经支气管镜穿刺活检检查（TBNA），虽利于治疗前分期，但因技术难度和风险较大，有需要者应转上级医院进一步检查。

c） 其他如经皮肺穿刺活检、锁骨上淋巴结活检、胸腔镜活检、纵隔镜活检、胸水细胞学检查等，在有适应证的情况下，可根据现有条件分别采用以协助诊断。

6.1肺癌的组织学分类

详见WHO肺癌组织学分类（2004）

6.2肺癌的分期

国际TNM分期：

目前肺癌的分期采用国际抗癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。

肺癌的分期

肺癌TNM分期中T、N、M的定义（IASLC2009）

原发肿瘤（T）

Tx：

原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。

   T0：

没有原发肿瘤的证据。

Tis:

原位癌。

T1:

肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气

管（即没有累及主支气管）。

   T1a：

肿瘤最大径≤2cm；

   T1b：

肿瘤最大径>2cm且≤3cm。

T2:

肿瘤大小或范围符合以下任何一项：

肿瘤最大径＞3cm；但不超过7cm；

累及主支气管，但距隆突≥2cm；

累及脏层胸膜；

扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

   T2a：

肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：

肿瘤最大径＞3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2b：

肿瘤最大径>5cm但≤7cm。

T3:

任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：

胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；

或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。

肿瘤最大

径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。

T4:

任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：

纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、

椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。

区域淋巴结（N）

Nx:

区域淋巴结不能评估。

N0:

无区域淋巴结转移。

N1:

转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。

N2:

转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。

N3:

转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

远处转移（M）

Mx:

远处转移不能评估。

M0:

无远处转移。

M1:

有远处转移。

M1a：

胸膜播散（包括恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节；

M1b：

胸腔外远处转移。

注释：

大部分肺癌病人的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。

但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。

肺癌国际TNM分期

分期

TNM

隐性肺癌

0

IA

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IV

TX,N0,M0

原位癌

T1a,bN0M0

T2aN0M0

T1a,bN1M0 T2N1M0 T2bN0M0

T2bN1M0 T3N0M0

T1-2N2M0 T3N1-2M0 T4N0-1M0

T4N2M0 任何T，N3，M0

任何T，任何N，M1a,b

小细胞肺癌分期采用美国退伍军人医院分期：

——局限期：

肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。

——广泛期：

病变超过局限期。

TNM分期适用于SCLC。

7 诊断

7.1 临床诊断

根据临床症状、体征，且符合下列之一者可作为临床诊断（可疑诊断）

a）  胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。

b）  肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2周～4周）无效或病变增大者。

c）  节段性肺炎在2～3个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。

d）  短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。

e）  明显咳嗽、气促，胸片CT显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺霉菌病者。

f）        胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。

单纯临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。

7.2确诊

经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。

a） 肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，淋巴结活检术、胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。

痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤。

b） 肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。

8 鉴别诊断

8.1 良性肿瘤：

常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。

这些良性肿瘤的病变在影像检查上，均各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应考虑手术。

8.2 结核性病变：

是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。

临床上容易误诊误治或延误治疗。

对于临床上难于鉴别的病变，应反复做痰液检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。

在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。

8.3 肺炎：

大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。

对起病缓慢，症状轻