医疗机构校验申请书.docx
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医疗机构校验申请书
批准文号：
字（）第号
医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表14—2医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属
（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积m2
建筑
面积m2
建筑面积中
业务用房方面m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
附表14—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.
预防保健科
□05.06
其他
□02.
全科医疗科
□06.
妇女保健科
□06.01
青春期保健科
□03
内科
□06.02
围产期保健科
□03.01
呼吸内科专业
□06.03
更年期保健科
□03.02
消化内科专业
□06.04
妇女心理卫生专业
□03.03
神经内科专业
□06.05
妇女营养卫生专业
□03.04
心血管内科专业
□06.06
其他
□03.05
血液内科专业
□03.06
肾病学专业
□07.
儿科
□03.07
内分泌专业
□07.01
新生儿专业
□03.08
免疫学专业
□07.02
小儿传染病专业
□03.09
变态反应专业
□07.03
小儿消化专业
□03.10
老年病专业
□07.04
小儿呼吸专业
□03.11
其他
□07.05
小儿心脏病专业
□07.06
小儿肾病专业
□04.
外科
□07.07
小儿血液病专业
□04.01
普通外科专业
□07.08
小儿神经病学专业
□04.02
神经外科专业
□07.09
小儿内分泌专业
□04.03
骨科专业
□07.10
小儿遗传病专业
□04.04
泌尿外科专业
□07.11
小儿免疫专业
□04.05
胸外科专业
□07.12
其他
□04.06
心脏大血管外科专业
□
□04.07
烧伤科专业
□08.
小儿外科
□04.08
整形外科专业
□08.01
小而普通外科专业
□04.09
其他
□08.02
小儿骨科专业
□08.03
小儿泌尿外科专业
□05.
妇产科
□08.04
小儿胸心外科专业
□05.01
妇科专业
□08.05
小儿神经外科专业
□05.02
产科专业
□08.06
其他
□05.03
计划生育专业
□05.04
优生学专业
□09.
儿科保健科
□05.05
生育健康与不育症专业
□09.01
儿童生长发育专业
附表14—3—2医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□09.02
儿童营养专业
□15.05
社区防治专业
□09.03
儿童心理卫生专业
□15.06
临床心理专业
□09.04
儿童五官保健专业
□15.07
司法精神专业
□09.05
儿童康复专业
□15.08
其他
□09.06
其他
□16.
传染科
□10.
眼科
□16.01
肠道传染病专业
□16.02
呼吸到传染病专业
□11.
耳鼻咽喉科
□16.03
肝炎专业
□11.01
耳科专业
□16.04
虫媒传染病专业
□11.02
鼻科专业
□16.05
动物源性传染病专业
□11.03
咽喉科专业
□16.06
蠕虫病专业
□11.04
其他
□16.07
其他
□12.
口腔科
□17.
结核病科
□12.01
口腔内科专业
□12.02
口腔额面外科专业
□18.
地方病科
□12.03
正畸专业
□12.04
口腔修复专业
□19.
肿瘤科
□12.05
口腔预防保健专业
□12.06
其他
□20.
急诊医学科
□13.
皮肤科
□21.
康复医学科
□13.01
皮肤病专业
□13.02
性传播疾病专业
□22.
运动医学科
□13.03
其他
□23.
职业病科
□14.
医疗美容科
□23.01
职业中毒专业
□23.02
尘肺专业
□15.
精神科
□23.03
放射病专业
□15.01
精神病专业
□23.04
物理因素损伤专业
□15.02
精神卫生专业
□23.05
职业健康监护专业
□15.03
药物依赖专业
□23.06
其他
□15.04
精神康复专业
附表14—3—3医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□24.
临终关怀科
□50.01
内科专业
□50.02
外科专业
□25.
特种医学与军事科学科
□50.03
妇产科专业
□50.04
儿科专业
□26.
麻醉科
□50.05
皮肤科专业
□50.06
眼科专业
□30.
医学检验科
□50.07
耳鼻咽喉科专业
□30.01
临床体液、血液专业
□50.08
口腔科专业
□30.02
临床微生物学专业
□50.09
肿瘤科专业
□30.03
临床生化检验专业
□50.10
骨伤科专业
□30.04
临床免疫、血清学专业
□50.11
肛肠科专业
□30.05
其他
□50.12
老年病科专业
□50.13
针灸科专业
□31.
病理科
□50.14
推拿科专业
□50.15
康复医学专业
□32.
医学影像科
□50.16
急诊科专业
□32.01
X线诊断专业
□50.17
预防保健科专业
□32.02
CT诊断专业
□50.18
其他
□32.03
磁共振成像诊断专业
□32.04
核医学专业
□51.
民族医学科
□32.05
超生诊断专业
□51.01
维吾尔医学
□32.06
心电诊断专业
□51.02
藏医学
□32.07
脑电及脑血流图诊断专业
□51.03
蒙医学
□32.08
神经肌肉电图专业
□51.04
彝医学
□32.09
介入放射学专业
□51.05
傣医学
□32.10
放射治疗专业
□51.06
其他
□32.11
其他
□52.
中西医结合科
□50.
中医科
附表14—4—1人员情况
职工
总数
其中卫生
技术人员数
其他技术
人员数
行政后勤
人员数
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西医医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
附表14—4—2人员情况
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药士
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员
其中：
高级
中级
初级
无职称人员
工程卫技人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其他人员
高级职称：
中级职称：
工人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：
附表14—5仪器设备情况
大
型
仪
器
设
备
名称
数量
名称
数量
（1）伽玛刀
（10）γ—照相机
（2）核磁共振成像仪
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术用）
（4）头部CT
（13）碎石机
（5）钴—60治疗机
（14）彩色多普勒成像仪
（6）加速器
（15）自动化分析仪（10万元以上）
（7）500mAX光机
（16）血液透析机
（8）800mAX光机
（17）环氧乙烷消毒设备
（9）1000mAX以上光机
普
通
设
备
附表14—6上一年度工作情况
服
务
量
门诊诊疗
人次
急诊诊疗人次
入院
人次
出院
人次
平均开放病床数
实际占用病床日数
实际开放总床日数
出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
业务补助
专项补助
集资
捐款
贷款
其他
经常性拨款
专款
门诊收入
分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
住院收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
支出
人员开支
药品购置
设备购置
消耗品
购置
维修
大型仪器折旧
其他
基本工资
奖金补贴
退休人员经费
（万元）
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记
提交文件、证件
1、《医疗机构校验申请书》（）
2、《医疗机构执业许可证》副本（）
3、医疗机构评审合格证明（）
4、财务审计报告（资信证明）（）
医疗机构申请
校验意见
法定代表人
年月日
上级主管部门
签署意见
年月日
审查（调查核实）
人员意见
签字年月日
附表14—8校验结论登记事项
年度校验
校验日期：
年月日
校验结果（划√）：
合格（）暂缓（）暂缓至年月日
暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、未参加评审
4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5、发布非法医疗广告
6、使用未经核准的名称
7、限期改正期间
8、违反《条例》、《细则》和《北京市实施<医疗机构管理条例>办法》
其他条例
校验机关（章）
经办人（签名）
主管领导意见：
签字：
年月日
局长核批：
签字：
年月日
备注：
附表14—9医疗机构校验归档、公告情况
校验文号
校验日期
办理人签字：
日期：
受理人签字：
日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
校验公告
刊登情况
纪录
记录人签字年月日
备
注
升级会员 