《咳嗽基层诊疗指南实践版》要点.docx

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《咳嗽基层诊疗指南实践版》要点

《咳嗽基层诊疗指南（实践版·2018）》要点

 一、概述

在内科门诊，咳嗽是最常见的求诊症状，对患者工作、生活和社会活动有负面影响，需要规范诊治。

按病程咳嗽可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（>8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量>10m1）。

根据X线胸片检查结果可将慢性咳嗽分为两类：

一类为X线胸片有明确病变者，如肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。

慢性咳嗽在社区人群中患病率约10％，可占国内呼吸专科门诊量三分之一左右，30～40岁年龄段最多，男女比例接近。

二、病因学分析

（一）病因

急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重，或者为环境因素或职业因素暴露。

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为慢性咳嗽的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。

慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC），共占慢性咳嗽病因的70％～95％。

国内以CVA最常见，占慢性咳嗽病因的32．6％，其次为UACS和EB，而GERC近年有增多趋势。

其他病因有慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。

少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。

少部分慢性咳嗽患者即使经全面检查和治疗，病因仍无法明确，称为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽，近年来亦称之为“咳嗽高敏综合征。

（二）病理生理机制

由于咳嗽反射传人神经分布较广，因此除呼吸系统疾病外，消化、心血管、耳鼻喉等系统的疾患也可引起慢性咳嗽。

三、诊断方法与原则

（一）病史

（二）查体

（三）辅助检查

1．X线胸片：

2. 外周血常规：

3．气道可逆性检查：

4．肺功能检查

5．诱导痰细胞学检查：

6．呼出气一氧化氮（FeNO）检测：

7．变应原皮试和血清IgE检查：

8．24h食管pH值-多通道阻抗监测：

9．CT检查：

10．支气管镜检查：

四、急性咳嗽的诊治

首先排除急性心肌梗死、左心功能不全、气胸、肺栓塞及异物吸人等危重症，因多伴有其他症状或体征故判断不难，必要时转诊上级医院。

具体诊治流程见图1。

（一）普通感冒

治疗以对症治疗为主：

1．抗菌药物不能缩短病程或减轻症状，不推荐使用。

2．抗组胺药/减充血剂能明显缓解咳嗽症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎。

3．咳嗽剧烈者可使用中枢性或外周性镇咳药。

推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物

（二）急性气管-支气管炎

治疗以对症处理为主。

疑诊为急性支气管炎的患者，一般不必常规给予抗菌药物治疗。

有明确细菌感染征象，如咳脓性痰或外周血白细胞计数增高者，可考虑给予口服抗菌药物。

未得到病原菌阳性结果前，伴喘息的急性支气管炎成人患者，使用β2受体激动剂可能受益。

五、亚急性咳嗽的诊治

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异型哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）等慢性咳嗽的亚急性阶段，迁延性感染性咳嗽少见。

（一）PIC

当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常，称之为PIC。

其中以病毒感冒引起的咳嗽最常见，又称为“感冒后咳嗽”。

病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。

咳嗽症状明显者可短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂（如复方甲氧那明等）。

孟鲁司特及ICS治疗PIC效果不确切，不建议常规使用。

（二）迁延性感染性咳嗽

（三）慢性咳嗽的亚急性阶段

六、慢性咳嗽的诊治

慢性咳嗽是咳嗽诊治中的难点，基本思路为先考虑常见病因，其次考虑其他病因。

常见慢性咳嗽病因的诊治：

（一）UACs/鼻后滴流综合征（PNDS）

1．诊断标准：

（1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少。

（2）有鼻部和成咽喉疾病的临床表现和病史。

（3）辅助检查支持鼻部和威咽喉疾病的诊断。

（4）针对病因治疗后咳嗽可缓解。

2．治疗

应依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。

（1）非变应性鼻炎患者首选第一代抗组胺药和减充血剂。

（2）变应性鼻炎患者首选鼻腔性鼻炎的辅助治疗。

（二）CVA

以咳嗽为唯一或主要临床表现的特殊类型哮喘，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应，为国内最常见的慢性咳嗽病因。

1．诊断标准：

（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。

（2）支气管激发试验阳性，或PEF日平均变异率>10％，或支气管舒张试验阳性。

（3）抗哮喘治疗有效。

无条件进行支气管激发试验时，对可疑患者先给予支气管扩张剂（沙丁胺醇200mg吸人，3次/d，加茶碱0.1～0.2g口服，3次/d）治疗1周，咳嗽明显减轻或消失者可临床诊断为CVA。

2．治疗原则与典型哮喘相同。

（三）EB

以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，肺和气道功能正常，临床上表现为慢性咳嗽的疾病。

1．诊断标准：

（1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。

（2）X线胸片正常。

（3）肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF日平均变异率正常。

（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5％。

（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。

（6）口服或吸入糖皮质激素有效。

2．治疗：

对糖皮质激素反应良好，首选ICS治疗，持续应用8周以上。

（四）GERC

胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致的以咳嗽为突出表现的临床综合征，为特殊类型的胃食管反流病。

1．诊断标准：

（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。

（2）24h食管pH值-多通道阻抗监测DeMeester积分≥12.70和/或SAP≥80％，但监测结果正常不能完全除外GERC。

（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

2．治疗：

（1）调整生活方式：

（2）制酸药：

（3）促胃动力药：

（4）手术治疗：

 （五）变应性咳嗽（AC），

指具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应，临床上表现为慢性咳嗽，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效的一类患者。

发病机制尚不清楚。

1．诊断标准：

（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。

（2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。

（3）诱导痰嗜酸粒细胞不增高。

（4）具有下列指征之一：

 ①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。

②变应原皮试阳性。

③血清总IgE或特异性IgE增高。

（5）糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

2．治疗：

糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。

七、慢性咳嗽经验性诊治

（一）经验性治疗的基本原则

1．首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，国内慢性咳嗽的常见病因依次为CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC。

2．根据病史推测可能的病因并进行相应的治疗，或针对慢性咳嗽常见病因进行序贯覆盖治疗。

3．将CVA、EB及AC合并看作为激素敏感性咳嗽，统一使用ICS作为经验性治疗措施。

也可先口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用ICS或联合陡受体激动剂治疗。

美敏伪麻溶液和复方甲氧那明可用于UACS/PNDS、AC和PIC等的经验治疗。

4．咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗菌药物。

多数病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗菌药物。

5．UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗疗程为l～2周，GERC至少2～4周。

口服糖皮质激素一般不超过l周。

治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。

6．经验治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。

经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。

（二）具体实施的方法与流程

1．以临床线索为导向的经验性治疗：

2．以病因为导向的经验性治疗：

（三）经验性诊治的缺陷

治疗有效有时也难于明确病因，尤其在针对2种或2种以上疾病联合用药时；治疗目标侧重常见病因，易忽视其他少见病因；缺少全面的辅助检查证据可能会对一些严重疾病造成误诊、漏诊，如支气管肺癌。

应用时应注意这些问题，避免滥用。

八、镇咳与祛痰治疗

咳嗽治疗的关键在于病因治疗，镇咳药物只能短暂缓解症状。

轻微咳嗽不需镇咳，但剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则应适当给予镇咳治疗。

痰多患者宜用祛痰治疗。

常用镇咳和祛痰药物见表1。

九、中医中药治疗

（一）肺阴亏虚证

（二）肺肾阳虚证

（三）胃气上逆证

（四）肝火犯肺证

（五）风邪伏肺证

（六）风寒袭肺证

（七）风热犯肺证

十、基层医疗机构转诊指征

（一）紧急转诊

1．气胸。

2．气管支气管异物。

3．肺栓塞。

4．肺水肿。

5．急性心肌梗死等。

（二）普通转诊

1．治疗无效。

2．治疗仅部分有效，或未能排除某些严重或恶性病变。

3．症状虽缓解，但频繁反复发作，影响患者生命质量。

4．传染病病例。