评审二甲医院临床科室必备台帐.doc

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评审二甲医院临床科室必备台帐

一、疑难（含危重）病例讨论登记本：

（一）包括：

疑难（含危重）病例、诊断不明的自动出院病例、四类手术及新开展的三类以上手术都必须进行术前讨论并记录。

（二）记录项目必须完整。

（三）书写格式：

病例讨论记录

讨论日期

主持人

参加人员姓名、专业技术职务：

需其本人签名，不得代签。

讨论意见：

非小结式，应记录百家之言，但最终应有结论。

科主任签名：

记录者签名：

二、死亡病例讨论记录本：

（一）患者死亡一周内，由科主任或受委托医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（二）注重死亡原因、死亡诊断分析、总结治疗过程中的经验与教训。

（三）书写格式：

死亡病例讨论记录

讨论日期

主持人

参加人员姓名、专业技术职务：

需其本人签名，不得代签。

讨论意见：

非小结式，应记录百家之言，但最终应有结论。

科主任签名：

记录者签名：

三、值班医生交接班记录本：

（一）危重病人、新病人交接班可记录在同一个记录本上，但应注明是新病人或危重病人。

（二）每班均需有交接班记录，重点病例床边交接班。

（三）重点病例详细记录值班期间内重要的治疗、检查、病情变化等内容。

（四）重点病例应详细记录嘱咐下一班须重点观察的内容、治疗、注意事项等。

（五）详细记录交接班时间，字迹清楚，交班医生、接班医生都必须签全名。

四、业务学习记录本与科务会议记录本：

（一）二个“标题”一个簿子。

（二）有会议主持人或业务学习主讲人、学习题目或会议议题、学习（会议）时间、参加学习（会议）人员签名。

（三）业务学习每月至少一次。

（四）需留有详细的培训资料、培训评价。

（五）有具体的会议记录内容

五、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记簿：

按《医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记报告制度》执行。

（一）科室应确定专人负责此项工作，登记内容完整，不漏项、无漏登。

（二）对科内发生的医疗缺陷（差错、事故、纠纷）应及时登记，组织讨论、分析原因、定性或初步定性。

（三）严重医疗差错、事故及纠纷要及时上报，记录材料一式二份，一份记录在“医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记簿”上作为科室留底，一份以“医疗纠纷预报告表”的形式上报医务科。

一般差错每月底上报，严重差错24小时内上报，医疗事故和重大纠纷12小时内上报。

（四）科室应于次月5日前如实填写“科室安全医疗月报表”上报医务科，并注明科室、月份、报告者、报告日期等内容。

如当月无差错、事故、纠纷发生，科室尚需在“医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记簿”注明“本月无医疗缺陷（差错、事故、纠纷）”，并作为科室留底；同时要填报《科室安全医疗月份报表》。

六、出院病人病历讨论记录本：

（一）出院病人病历讨论在各临床科室至少每月一次,对本科室全部出院病历书写进行考核评价的基础上进行讨论。

（二）出院讨论病历可由病区住院总医师或主治医师负责选择病历，原则上以危重、疑难或抢救病例为主。

（三）出院病例讨论由科主任主持，重点讨论病历书写质量、诊断和治疗方面存在问题及改进措施。

（四）讨论记录内容宜具体明确，忌空泛。

（五）当月出院的全部病历必须认真检查评分，不得缺项，90分以下的病历必须重修，不得出现丙级病历。

病历评分表科室应有存档。

（六）住院医师三年内每年至少书写住院病历60份，甲级病历率≥98%。

七、医疗安全学习记录本：

（一）每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施。

（二）应有针对性，每次确定一个主题进行学习。

（三）每次学习应记录具体内容。

（四）记录本的项目填写要完整。

八、科主任手册：

记录年度工作计划、进修计划、科室培训计划、月工作计划、月工作总结（存在问题、整改措施、验证、取得成绩等）、科室人员考核记录等。

九、出院病人随访登记本：

（一）目前各科室按照医务科已设计的“出院病人随访登记表”进行登记。

（二）4月1日起，各科室可在医院电脑系统“出院病人随访登记表”上进行随访登记，每月打印、装订成册。

联系不上的病人至少应有二次以上的联系记录。

（三）顾客如有意见或建议应在“备注”栏中记录并应有处理或结果，如有其他科室的意见或建议，访视人应及时反馈到相关责任部门。

（四）各科访视记录由医院访视人员检查并进行二次抽查访视。

（五）按相关文件要求进行访视。

备注：

所有记录本均需“当事人”本人签名，不得他人代签。

各登记本可分配给科室内的相关人员负责记录。

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