付运隆脑震荡病历高血压.docx
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付运隆脑震荡病历高血压
姓名：
付运隆籍贯：
四川蓬安
性别：
男地址：
蓬安县杨家镇乡乐村5组
年龄：
49岁入院日期：
2012-12-204:
50Pm
婚姻：
已婚记录日期：
2012-12-204:
50Pm
民族：
汉族病史陈述者：
患者本人
职业：
农民可靠度：
可靠
主诉：
外伤致使头痛、头晕，颜面部肿痛、腰部疼痛20小时。
入院情况：
患者自诉于2014-01-16日下上午、不慎跌伤头部及其颜面部，致使头痛，头晕，以及颜面部红肿，疼痛，致使腰部疼痛，当时就诊于蓬安县人民医院，门诊诊断“脑震荡？
颜面部轻度受伤”，不愿县医院收治、于当即转自我院观察治疗、自伤后以来无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，少有恶心、呕吐，无意识障碍，饮食及睡眠尚可，大小便均未见明显异常，体重未见明显变化。
婚育史:
已婚，育有3个子女，配偶子女均体健。
家族史:
父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者。
体格检查
T：
36.5℃P：
75次/分R：
20次/分BP:
130/80mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
辅助检查;TC1.左前颅底及左眼眼眶内壁骨折2.做眼眶积气3.颅内少量积气4.额部头皮血肿
初步诊断：
脑震荡
颅内骨折
医师签名：
首次病程记录
2012-06-113:
30Pm
患者闫述甲，男，71岁，以“反复头晕5年，加重1天。
”收住入院。
于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过150/90mmHg，最高达180/110mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂以“高血压病3级、”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
入院查体：
T：
36.5℃，P：
75次/分，R：
20次/分，BP:
130/80mmHg，
神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
初步诊断：
高血压（3级）。
诊断依据：
1.患者闫述甲，男，71岁，以“反复头晕5年，加重1天。
”收住入院。
2.非同日多次查血压超过150/90mmHg，最高达180/110mmHg。
3.查体：
T：
36.5℃，P：
75次/分，R：
20次/分，BP:
130/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；心肺腹未见明显异常。
鉴别诊断：
1.皮质醇增多症：
因肾上腺皮质增生或者瘤，引起糖皮质激素分泌过多，钠水潴留致高血压，表现有满月脸，向心性肥胖等症状。
2.嗜铬细胞瘤：
表现为阵发性血压增高，面色苍白，出汗，心动过速。
3.晕厥：
可有短暂的意识丧失，一般仅持续数秒，无神经系统定位体征。
诊疗计划：
1.根据病史及其临床表现，做出准确诊断。
2.给予扩血管，活血化瘀，降压等治疗。
医师签名：
2012-06-1210:
30Am
今晨查房：
患者神清，精神及全身一般状况好转，自述头晕有所减轻。
无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍。
查体：
生命体征平稳，查体：
T：
36.5℃，P：
75次/分，R：
20次/分，BP:
130/80mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神较差，心肺腹未见明显异常。
继续给予扩血管，活血化瘀，降压等治疗。
遵嘱执行。
医师签名：
2012-06-15，10:
30Am
今晨查房：
患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述头晕较症状消失，神志清楚，无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍。
查体：
查体T：
36.5℃，P：
75次/分，R：
20次/分，BP:
130/80mmHg，，神志清楚，精神较差，慢性病容，查体合作。
劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。
病情好转，今日出院。
医师签名：
出院记录
入院日期：
2012-06-11出院日期：
2012-06-15住院天数：
4天
入院诊断：
高血压（3级）。
出院诊断：
高血压（3级）。
入院时情况：
患者闫述甲，男，71岁。
主因“反复头晕5年，加重1天”。
以“高血压（3级）。
”收住入院。
查体：
：
36.5℃，P：
75次/分，R：
20次/分，BP:
130/80mmHg，，神志清楚，精神较差，慢性病容，查体合作，步入病房。
劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。
住院经过：
入院后结合病史积极完善诊断，给予扩血管，活血化瘀，以及降压等综合治疗。
出院时情况：
经给予扩血管，活血化瘀，以及降压等综合治疗后，病情好转。
出院医嘱:
1.畅情志，避免情绪激动。
2.按时服药治疗。
3.不适门诊复诊。
医师签名：
出院记录
姓名性别年龄岁病区病床4-48住院号30444
住院2005年12月04日出院2005年12月18日住院14天
手术/年/月/日病理号/
X片号/
入院诊断：
1.脑动脉椎基动脉供血不足2.高脂血症
出院诊断：
1.脑动脉椎基动脉供血不足
2.高甘油三酯血症
3.空腹血糖受损?
4.Ⅰ度房室传导阻滞
5.上呼吸道感染
住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）
患者**，男，45岁，以“反复头晕半年，加剧一周。
”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊，曾就诊我院门诊，查TCD示：
脑动脉、椎基底动脉供血不足。
血甘油三酯：
5.16mmol/L，诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状改善。
一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。
既往史：
无特殊。
PE：
T：
36.0℃P：
68次/分R：
18次/分BP：
115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。
入院辅检:
TCD示：
脑动脉、椎基底动脉供血不足，血
注：
出院医嘱接住院经过下行书写。
1页
住院病历首页
姓名科别内科病房病床号住院号
姓名：
籍贯：
性别：
女地址：
年龄：
婚姻：
丧偶入院日期：
2006.11.2408:
30
民族：
汉族采集日期：
2006.11.2408:
40
职业：
病史陈述者：
患者本人可靠度：
可靠
过敏史：
主诉：
反复头晕5年，加剧1天。
现病史：
缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？
”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:
近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史:
出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：
16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:
已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:
父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
体格检查
T：
36.3℃P：
84次/分R：
21次/分BP:
155/90mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
辅助检查
暂缺。
初步诊断：
高血压病2级
糖尿病？
记录者：
首次病程记录
病程记录
较大，故应注意排除肝Ca可能。
待肝胆CT检查后以明确。
诊疗计划：
1.完善各项相关检查；2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利尿等处理。
二线林民忠主治医生看过2006.03.2016：
00
患者，***，男，57岁，以“腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。
”为主诉入院。
入院前3个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便，无尿少、浮肿及气促。
当时未引起重视，故未就诊及治疗。
此后腹胀逐渐加剧，1个月前出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降5斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。
多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症状无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示：
HBsAg（+）,ALB:
25g/L,TB：
47.7mol/L，DB：
15.1mol/L，K:
3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。
为进一步治疗，拟“腹胀待查：
乙型肝炎，肝硬化？
肝Ca?
”收入院。
否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。
入院查体：
T:
36.5℃P:
86次/分R:
20次/分Bp:
120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
HR:
86次/分，律齐，无杂音。
腹膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。
无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。
无气过水声及振水音。
双下肢重度浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。
双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。
初步诊断：
腹胀待查：
乙型肝炎，肝硬化？
肝Ca?
。
拟诊讨论：
患者，男，57岁，腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月，查生化示：
HBsAg（+）,ALB:
25g/L,TB：
47.7mol/L，DB：
15.1mol/L，故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。
患者年龄病人后，指导上述治疗。
出院记录
姓名性别年龄岁病区病床4-48住院号30444
住院2005年12月04日出院2005年12月18日住院14天
手术/年/月/日病理号/X片号/
入院诊断：
1.脑动脉椎基动脉供血不足出院诊断：
1.脑动脉椎基动脉供血不足
2.高脂血症 2.高甘油三酯血症
3.空腹血糖受损?
3.空腹血糖受损
4.Ⅰ度房室传导阻滞
5.上呼吸道感染
住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）
患者**，男，45岁，以“反复头晕半年，加剧一周。
”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊，曾就诊我院门诊，查TCD示：
脑动脉、椎基底动脉供血不足。
血甘油三酯：
5.16mmol/L，诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状改善。
一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。
既往史：
无特殊。
PE：
T：
36.0℃P：
68次/分R：
18次/分BP：
115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。
入院辅检:
TCD示：
脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：
2.98mmol/L，心电图：
Ⅰ度房室传导阻滞，血常规:
WBC：
8.6×109/LGran﹪:
72.7﹪Hb:
161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。
出院医嘱：
1.门诊随诊。
2.带药：
伯基0.1QD×7力平脂0.2QD×7胰激肽原酶2#Tid×7
注：
出院医嘱接住院经过下行书写。
1页
姓名：
籍贯：
性别：
女地址：
年龄：
婚姻：
丧偶入院日期：
2006.11.2408:
30
民族：
汉族采集日期：
2006.11.2408:
40
职业：
病史陈述者：
患者本人可靠度：
可靠
过敏史：
主诉：
反复头晕5年，加剧1天。
现病史：
缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？
”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:
近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史:
出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：
16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:
已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:
父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
体格检查
T：
36.3℃P：
84次/分R：
21次/分BP:
155/90mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
辅助检查
暂缺。
初步诊断：
高血压病2级
糖尿病？
首次病程记录
2006.03.2016：
00
患者，***，男，57岁，以“腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。
”为主诉入院。
入院前3个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便，无尿少、浮肿及气促。
当时未引起重视，故未就诊及治疗。
此后腹胀逐渐加剧，1个月前出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降5斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。
多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症状无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示：
HBsAg（+）,ALB:
25g/L,TB：
47.7mol/L，DB：
15.1mol/L，K:
3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。
为进一步治疗，拟“腹胀待查：
乙型肝炎，肝硬化？
肝Ca?
”收入院。
否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。
入院查体：
T:
36.5℃P:
86次/分R:
20次/分Bp:
120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清，未
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