入院病历肿瘤科肺癌范文.docx

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入院病历肿瘤科肺癌范文

入院病历之袁州冬雪创作

姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人

性别男住　　址浙江省瑞安县打绳巷23号

春秋58岁入院日期1992-1-22

婚否已病史采纳日期1992-1-22

籍贯河北保定病史记录日期1992-1-22

平易近族汉病史陈述者自己

　　主诉刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余.

　　现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴随右侧胸闷不适感，无发热.当时在本厂医务室就诊，经服“镇咳药”未有分明效果.1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝.本月上旬开端咳嗽加重，痰量增加，伴随胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人平易近医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗.一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血.病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸坚苦等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常.为进一步诊治住院.

　　过去史平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、风行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈.否认其他传染病及皮肤病史.近些年无预防接种史.

　　系统回顾

　　五官器：

无红眼和视物恍惚史.耳无流脓、耳鸣.无鼻出血史.无牙痛、齿龈红肿、出血

史.

　　呼吸系：

平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史.

　　循环系：

无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸坚苦、心前区疼痛和血压增高

史.

　　消化系：

无反酸、喛气、吐逆、腹泻、呕血和黑便史.

　　血液系：

皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史.

泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、排尿坚苦、颜面浮肿和腰痛史.

　　神经精力系：

无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精力错乱史.

　　运动系：

无运动障碍、脱位、骨折史.

　　外伤及手术史：

无.

　　中毒及药物等过敏史：

无.

　　个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，逐日1包，偶然饮少量白酒.1958年成婚，妻及两子身体均健康.

　　家庭史父因“肺结核”于1961年病故.母77岁，有慢性咳嗽史数十年.有兄、妹各1个均健康.

体格检查

　　一般状况体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），身高174cm体重62kg，发育正常.营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作.

　　皮肤色泽正常，弹性杰出，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节　.

　　淋凑趣锁骨上淋凑趣及全身其他部位浅表淋凑趣均未触及.

　　头部

　　头颅：

无畸形，无外伤及疤痕.发黑，有光泽，分布平均，无秃发.

　　眼部：

眼睑无浮肿及下垂，无倒睫.眼球运动自如，无突出或震颤.结膜无充血、出血、

颗粒、滤泡及疤痕.巩膜无黄染.角膜透明，无溃疡及斑翳.晶状体不混浊.两侧

瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常.

　　耳部：

外耳道无分泌物，无牵拉痛.乳突无压痛，听力粗测正常.

　　鼻部：

无畸形.鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气杰出，各鼻窦无压

　痛.

　　口腔：

无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着.6|78龋病，无缺

齿、残根、假牙.齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓.舌苔白腻，舌无震颤，伸

舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物.咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存

在，声音无嘶哑，悬雍垂居中.

　　颈部　双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张.甲状腺不肿大，未

触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中.

　　胸部见胸部外科情况.

　　腹部　视诊：

腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波.

　　触诊：

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及动摇，肝、脾未触及，

莫菲征阴性，双肾均未触及.

　　叩诊：

肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm.肝、脾区均无叩击痛，无过

　　度反响及移动性浊音.

　　听诊：

肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及

血管杂音.

　　外阴及肛门外生殖器：

发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张.阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀.肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂.指诊未发现异常.

　　脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛.四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常.

　　神经系四肢运动及感觉杰出，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性.

　　胸科情况

　　胸部胸廓无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°.胸壁无肿块及扩大血管；双乳对称，未见异常.

肺脏视诊：

呼吸节律及深浅无分明异常，呼吸运动两侧对称.

　　触诊：

右上肺语颤略增强，无磨擦感.

　　叩诊：

右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度.

　　听诊：

右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无磨擦音及干、湿罗音.

心脏　视诊：

未见心尖搏动，心前区无隆起.

　　触诊：

心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩

　　　擦感.

　　叩诊：

左右心界正常，如右表.锁骨中线距前正中线10cm.

　　听诊：

心率96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包磨擦

音.

右（cm）

肋间左（cm）

2.0Ⅱ2.5

2.5Ⅲ4.0

3.0Ⅳ6.5

Ⅴ8.5

　　检验及其他检查

　　血像：

白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.2×1212/L.

　　尿惯例及粪惯例：

阴性.

X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影，其下缘呈S状”.体层片示“右上叶支气管根部阻塞”.

　　胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋凑趣.

　　小结

　　患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻.患者有吸烟史30余年.体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强.X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”.

最后诊断（1992-2-5）初步诊断

1．支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0M0Ⅱ期1．支气管肺癌，原发性，右上叶T3N0M0Ⅱ期

2．肺不张，右上叶2，肺不张，右上叶

3．龋病6|783．龋病6|78

病程记录

1992-1-22

　　患者男性，河北保定人，已婚.自去年10月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适.1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝.本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴随胸闷、气急、发热.在温州市立医院摄胸片示右上肺不张.经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血.本日经门诊收治.

　　入院体检　体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），一般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋凑趣不肿大.头颅无畸形，气管居中.两侧呼吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及管样呼吸音，其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音.腹部无异常.

　　诊断讨论及诊疗计划经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张.根据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常，但咳嗽、咯痰仍较分明，痰中仍带血，思索以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的能够性最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺乏组织学方面的证据.诊疗计划：

①申请纤维支气管镜检查，痰脱落细胞学检查持续3次，力争明白诊断.需要时可行CT检查，进一步懂得纵隔内淋凑趣被侵情况.②查出血、血凝时间，肝、肾功能，申请心电图、肺功能检查，做好术前准备.

申少常/余立

1991-1-28万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊断已明白.根据X线检查肺门淋凑趣无分明增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均杰出，估计手术能切除病肺.患者一般情况好，心、肺功能杰出，肝、肾功能及血、尿惯例检查均在正常范围内，拟于下周四手术.但患者今朝有肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰剂，鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素3天，预防细菌性感染等并发症.

申少常/余立

手术记录

　　手术日期　1992-2-5开端8:

30竣事10:

50

　　术前诊断右上叶支气管肺癌，T3N0M0Ⅱ期；伴右上叶肺不张

　　术后诊断　同上

　　手术称号右上肺叶切除术

　　手术者　万必治申少常　余立

　　麻　　醉　静脉复合麻醉+气管插管

　　麻醉者　伍玉馨唐文雅

　　手术颠末患者左侧卧位90°，垫枕抬高胸部，按惯例以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾、单.沿右第5肋行后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五肋骨大部，经肋床进胸，胸膜无粘连，无胸水.探查发现：

右上叶肺呈不张、实变，质较硬，右上叶支气管距启齿处有2×2cm肿块，质硬.纵隔淋凑趣及汇总区淋凑趣不肿大.

　　在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉，切开鞘膜，分离出血管约2cm，分别结扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉，予以结扎、切断、缝扎.再从叶间裂分离，找到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎.分离出上叶支气管，用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀杰出，保存近端约，切断上叶支气管，取出右上肺叶，用5-0钽丝间断缝合支气管残端，检查无漏气，将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端.游离肺下韧带，将右肺中叶与下叶缝合2针固定，防止改变.用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经.温盐水冲洗胸腔，检查无出血，在2、7肋间各置胸腔引流管1根，逐层关胸.清点敷料及器械数量正确.

　　切除病肺已送病文科检查.

万必治

1992-2-5术后病程记录

　　今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下，行右上肺叶切除术.右第5肋间后外侧切口，切除第5肋骨，经肋床进胸.术中见右上肺呈不张实变，质硬.距右上叶支气管启齿处，有2×2cm肿块，质硬.依惯例方法切除右肺上叶.在第2、7肋间各置胸腔引流管1根.手术中颠末顺利，出血200ml.病人情况平稳，安返病室.术后给予青毒素肌内注射，补液1500ml.要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况.　

申少常/余立

1992-2-7交班记录

　　患者因刺激性呛咳3个月，痰中带血丝伴发热1月余，摄胸片示“右上肺不张”，于元月22日经门诊入院.入院时检查：

一般情况好，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋凑趣不肿大.头颅五官无异常，气管居中.胸廓无畸形，右上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音变，可闻及管样呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，无干、湿罗音.心律齐，各瓣音区无杂音.腹平软，无压痛，肝、脾未触及.脊柱、四肢及神经系统检查无异常.

　　入院后于1月25日行纤维支气管镜检查，右上肺叶支气管距Ⅱ级隆突约处，有一灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状细胞癌.经术前准备后于2月5日在静脉复合麻醉及插管下，施行右上肺叶切除术.术中见右上肺呈不张实变，间隔Ⅱ级隆突处，有2×2cm肿块，质硬.依惯例切除右肺上叶，术中未见有淋凑趣转移，在第2、7肋间各置胸引流管一根.

　　术后第1、3天各行人工气腹一次，每次注入空气600ml.现胸部引流管已无气体或液体流出.患者今朝咯痰较多，本日体温36.7℃，右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音，现继续应用青、链霉素肌内注射.

　　建议

1．今天或后天革除胸腔引流管；

2．鼓励并帮忙病人咯痰，继续应用抗生素肌注及雾化吸入；

3．术后7～8日可拆线；

4．术后酌用化疗.

申少常/余立

1992-2-7交班记录

　　患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发热1月余，门诊胸片检查示“右上肺叶不张”于元月22日入院.入院后经纤维支气管镜检查及活检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌.于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术.术中见右肺上叶呈不张、实变.右肺上叶支气管距Ⅱ级隆突约处，有2×2cm肿块，依惯例方法切除右肺上叶.术后已做过两次人工气腹.

　　今为术后第3天，患者诉创口轻度疼痛，咯痰较多.体检：

体温37.6℃，脉搏96/min，呼吸22/min，血压15.5/9.3kPa（116/70mmHg），头颅、五官无异常.颈软，气管居中，右第五肋后外侧有手术切口长25cm，切口边沿皮肤轻度红肿，无分明感染.右锁骨中线第2肋间和腋前第7肋间各置胸腔引流管1根，已无气体及液体溢出.右上肺呼吸音低，其他部位呼吸音略粗糙，未闻及干、湿性罗音.心离90/min，律齐，各瓣音区未闻及病感性杂音.腹平软，无压痛，肝、脾未触及，肝浊音界消失.脊柱、四肢及神经系统检查均无异常.

　　处理

1．明日革除胸腔引流管；

2．继续用抗生素，帮忙并鼓励患者咳嗽、排痰，防止肺部并发症；

3．拟于1周后给予化疗.

申少常/陈素芝

1992-2-29出院记录

　　患者男性，58岁，因刺激性呛咳3个月，痰中带血伴发热月余，外院摄胸片示“右上肺叶不张”，疑右上肺癌，于1992-1-22入院.入院时一般情况好，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音，其他部位检查未见异常.

　　入院后行纤维支气管镜检查，确诊为右上叶支气管肺癌，经术前准备后，于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术.术中见右上肺叶不张、实变，距Ⅱ级隆突约处，有2×2cm肿块，质硬.病理陈述为支气管鳞癌，肺门及纵隔淋凑趣无转移.

　　术后第1、3天分别行人工气腹各1次；术后第9、16天分别用化疗（10%葡萄糖溶液1000ml，加环磷酰胺600mg，维生素B6100mg，维生素C1g9静脉滴入）.今朝一般情况杰出，胸透见两肺完全膨胀，胸腔无积液，复查白细胞计数8.6×109/L，中性78%，淋巴22%.明日可出院，住院39天.

　　出院诊断　1.支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3H0M0Ⅱ期.

2．肺不张，右上叶

3．龋病6|78

　　出院建议

1．继续化疗：

50%葡萄糖液40ml+环磷酰胺400mg+维生素B6100mg，静滴，1/周.

2．化疗期间，查白细胞计数每周1次，如＜4×109/L（4000/μl）可即时停药.

3．3个月后，可在当地医院摄胸片复查.

4．龋病可去口腔科诊治.

申少常/陈素芝

（徐志飞万国泰）