心脏疾病病人的护理.docx

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心脏疾病病人的护理

心脏疾病病人的护理

第二十二章心脏疾病病人的护理第一节概述

（一）解剖生理1.基本结构心脏位于纵隔中部，为双肺覆盖，是一个近似圆锥形的空心球体，接受来自静脉系统未经氧合的血液，泵出已氧合的血到动脉系统以供给全身氧气与营养。

心脏被心包覆盖，由内自外，分脏、壁两层。

两层间的间隙称为心包腔，内有10～20ml浆液，起润滑作用，以减少心脏搏动时与心包的摩擦。

心包脏层紧贴心肌表面，并向大血管伸延数厘米；心包壁层在前面紧靠胸骨柄及剑突，后面是胸椎，下连膈肌。

2.心脏心脏被房室间隔分隔为左、右心房及左、右心室。

右心房壁薄，接受上、下腔静脉及冠状窦的回心血，然后将血挤入右心室。

右心室贴在胸骨后面，在舒张期接受右心房的静脉血，然后收缩将血射入肺动脉而入肺。

左心房接受肺静脉的氧合血液，然后将血液排入左心室.左心室在收缩期将血射入主动脉，然后血液分布到全身动脉系统。

3.瓣膜心脏有四个瓣膜，分房室瓣与半月瓣两种类型。

房室瓣分隔心房与心室，右心房与右心室之间的瓣膜称为三尖瓣，而左心房与左心室之间的瓣膜称为二尖瓣；半月瓣隔离肺动脉、主动脉与各自相应的心室，位于左右心室与其相应的大动脉之间。

当它们损伤时可能会形成关闭不全或狭窄。

4.血管供给心脏血液的动脉有左冠状动脉和右冠状动脉。

心脏的静脉伴随动脉，左右心的静脉汇合成心大静脉，在心脏后面注入冠状静脉窦，回流至右房。

（二）心脏疾病的特殊检查方法1.心导管检查术目的：

①发现心内畸形；②测量心血管各部位的压力；③在各部位采血标本测量氧饱和度，以明确异常分流；④其他：

可做心血管造影、描记心内心电图、计算心排出量等。

方法：

将心导管经肱静脉或股静脉插入右心和肺动脉（右心导管检查），或经肱动脉、腋动脉或股动脉插入主动脉和左心室（左心导管检查）进行测压、抽血标本查血氧饱和度及造影检查。

2.心血管造影术目的是检查心脏和大血管的形态及其缺损。

根据不同的检查目的，选择左心室或升主动脉及其分支或肺动脉、右心室造影。

方法：

将高浓度的造影剂经心导管注入心脏或血管内，快速X线摄片或录像。

3.冠状动脉造影术目的是明确冠状动脉分支是否有畸形、狭窄，了解交通支分布情况；同时做左心室测压及造影，明确左心功能及是否有心室壁瘤或二尖瓣关闭不全，计算出射血分数，对心功能做出评价，以明确手术指征。

方法：

经股动脉插管，将特制冠状动脉导管分别置于升主动脉的左、右冠状窦内造影。

进行以上心内各项检查的护理措施：

1.操作前备好心肺复苏术所需要的急救药品、物品与器械。

2.进行造影检查前，做好造影剂过敏试验。

3.术中严密观察病情，监测心电图及血压的变化，警惕因造影剂过敏而发生过敏性休克。

4.术后继续监测病人，用沙袋压迫穿刺部位并妥善固定，以防出血。

5.术后常规静脉滴注抗生素，预防心内膜感染。

6.术后卧床时间：

右心检查后6～12小时；左心检查后12～24小时。

第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病

（一）病因和病理冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。

多在中年以上发病，男性发病率和死亡率明显高于女性。

冠心病的主要原因有：

高脂蛋白血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白过低等。

冠心病主要由于冠状动脉内粥样硬化斑块形成，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。

当冠状动脉发生长时间痉挛、急性阻塞、血管腔内形成血栓时，可造成局部心肌缺血、坏死。

发生心肌梗死的心脏，以后可形成室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。

（二）临床表现主要为心绞痛。

多在劳动、登楼、情绪激动、饱餐、受凉时突感心前区疼痛。

（三）治疗原则选择性冠状动脉造影不但可明确诊断，而且能够确定冠状动脉的狭窄部位、程度、范围和侧支循环的情况，是冠心病外科治疗的主要依据。

冠状动脉粥样硬化性心脏病可通过手术重建血流通道，改善心肌供血，消除症状，延长寿命。

（四）护理措施1.术前护理

（1）术前3～5日停服抗凝剂、利尿药、洋地黄、奎尼丁等药物。

改善心功能药物：

硝酸甘油、氯化钾等。

（2）合理搭配饮食，给予低脂、低胆固醇饮食。

术前戒烟2周以上。

（3）稳定病人情绪，减轻恐惧心理。

（4）明确病人的身体状况，判断手术耐力。

2.术后护理

（1）心脏术后常规护理及对术前心、肺功能不良者，应适当延长呼吸机应用时间。

（2）连续监测病人动脉压、左房压、中心静脉压和心电图变化。

（3）术后进食即给予阿司匹林口服。

（4）术后取大隐静脉处用弹力绷带包扎，次日即开始活动肢体。

第三节体外循环

（一）概述体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。

人工心肺机的主要部件：

①血泵（人工心）：

取代心脏，具有泵血功能，驱动氧合器内的氧合血输回体内动脉，参与循环；②氧合器（人工肺）：

用以代替肺的功能，氧合静脉血，排出二氧化碳；③变温器：

用于降低和升高血液温度；④滤器：

用以过滤血液中的血小板、纤维素等碎屑。

体外循环后的病理生理变化主要有：

1.血液变化主要为红细胞破坏、游离血红蛋白升高、溶酶激活、纤维蛋白原和血小板减少等。

2.代谢变化可引起代谢性酸中毒；若过度换气则出现呼吸性碱中毒。

3.肾、肺等器官功能减退长时间的低血压、低灌注量、酸中毒和大量游离血红蛋白等可影响肾脏的排泌功能，甚至导致肾衰竭。

肺脏也可因微栓、氧自由基等毒性物质的释放以及炎性反应引起间质水肿、出血和肺泡萎缩等，以致呼吸功能不全，甚至衰竭。

4.电解质失衡低血钾体外循环术后处理原则：

力求血流动力学稳定，维持血容量平衡；应用呼吸机辅助呼吸；及时纠正酸碱失衡和水、电解质失调；应用抗生素预防感染。

（二）护理措施1.术前护理

（1）心理护理鼓励病人叙述恐惧；增加对手术的信心；带病人参观术后监护室，了解各监护仪，减轻术后焦虑。

（2）预防和控制感染①指导病人戒烟；②冬季保暖，防止感冒和呼吸道感染；③注意口腔、皮肤卫生，避免黏膜和皮肤破损。

（3）饮食与营养支持：

术前鼓励病人进食，保证足够的热量和丰富的维生素，以增强机体对手术的耐受力。

冠心病人应进食低脂、低胆固醇饮食；心功能欠佳者.限制钠盐摄入；进食较少者.可经静脉补充营养素和液体；心源性恶病质者，术前可给予白蛋白、新鲜血浆、全血等，以纠正低蛋白血症和贫血。

（4）控制病情，预防并发症：

①冠心病或主动脉瘤病人术前应卧床休息，严密观察其胸痛情况，判断疼痛性质，遵医嘱使用硝酸甘油等药物。

冠心病病人术前3～5日停服抗凝剂、洋地黄、奎尼丁、利尿药等药物，给予口服氯化钾，以防止术中出血不止，或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。

②对伴有高血压、高脂血症、糖尿病者，应采取措施，控制血压、血脂或血糖。

③严重发绀型先天性心脏病病人术前1周间断吸氧，注意休息，防止腹泻、感冒等引起的脱水，警惕缺氧性晕厥发作。

④避免术前头颅外伤，因颅脑外伤易引起体外循环时颅内出血。

（5）做好心导管及造影等特殊检查时的护理检查后注意观察伤口有无渗血，导管拔出后穿刺部位需按压止血15～30分钟，沙袋压迫24小时。

（6）常规准备术前1日进一步完善各种检查。

2.术后护理

（1）循环系统的护理1）血压监测①严格执行无菌操作，防止感染；②测压前调试好零点；③在测压、取血或调试零点等操作过程中，严防空气进入而造成气栓；④定时观察动脉穿刺部位有无肿胀、出血，导管有无脱落，远端皮肤的颜色、温度等；⑤拔管后压迫局部，防止出现出血。

2）心功能监测：

术后48小时内连续监测记录生命体征，每15分钟1次。

平稳后改为每30分钟1次；观察左房压、右房压、肺动脉和肺动脉嵌压，为术后维持和恢复正常的血流动力学提供客观依据。

在测定以上各种压力时应：

①严格无菌操作；②保持管道通畅；③测压前调试好各零点；④预防导管折断或导管接头脱落、出血；⑤咳嗽、呕吐、躁动、抽搐及用力时均影响各压力水平，应在安静10～15分钟后再行测定；⑥拔管后局部压迫止血，并监测心律、心率变化。

3）体温监测：

术后体温低于35℃时应保暖复温；体温逐渐回升至常温时。

及时撤除保暖措施并防止体温反跳。

若体温升至39℃以上，可能是致热原或多肽物质引起的反应。

高热使心率加快，心肌耗氧量增加。

若术后体温升至38℃，应立即采取降温措施，如使用冰枕、冰敷或乙醇擦浴；若高达39℃以上，应通知医生予以药物降温，如给予阿司匹林0.5～1g加冰盐水50～100ml做保留灌肠，或冰盐水加甘露醇灌肠。

4）肤色、皮温的观察：

密切观察病人皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。

若指（趾）甲床由苍白变得红润，说明组织灌注良好；出现发绀，无论是中央型或周围型均表示灌注不佳、氧合不全或两者兼有。

一旦发现病人有发绀，协同医师寻找病因、及早处理。

（2）呼吸系统的护理1）妥善固定气管插管，定时测量暴露段气管插管长度，防止气管插管脱出或移位。

2）密切观察呼吸频率、节律、深浅，每15～30分钟听诊呼吸音1次并记录。

3）呼吸功能监测及护理：

密切观察病人有无发绀、鼻翼扇动、点头状或张口呼吸及神志情况，发现异常及时处理。

注意观察呼吸机是否与病人呼吸同步。

随时监测动脉血气分析，根据其结果，调整呼吸机的参数，一般调节潮气量为10～15ml／kg，氧浓度为50%，呼吸频率11次／分。

4）保持呼吸道通畅，预防并发症：

及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不张。

呼吸道分泌物多且黏稠者，于气管内滴入糜蛋白酶稀释液后再行吸痰。

吸痰前应将氧浓度调大至70%以上。

吸痰动作轻柔敏捷，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，以防机体缺氧：

若心电图异常，血氧饱和度持续下降时应立即停止吸痰。

5）气管导管气囊每4～6小时放气1次，防止呼吸道黏膜因长时间压迫、缺血而糜烂、出血。

6）拔除气管插管后，应予超声雾化或氧气雾化吸入，以减轻喉头水肿、降低痰液的黏稠度、预防和控制呼吸道感染，指导病人深呼吸及有效咳嗽排痰。

（3）肾功能监护①术后留置导尿管。

每小时测1次尿量，每4小时测尿pH及比重；②维持尿量1ml／（kgh），注意尿色的改变，有无血红蛋白尿等；③发生血红蛋白尿，应予高渗性利尿或静脉滴注4%碳酸氢钠溶液以碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小管导致肾功能损害；④尿量减少时，及时找出原因，对症处理；⑤疑为肾衰竭者，配合医生完成各项检查，严格记录出入水量，限制水和电解质摄入；控制高钾食物摄入，如橘子、香蕉、红枣等；⑥停止使用肾毒性药物，若证实为急性肾衰竭，应考虑做人工肾或透析治疗。

透析治疗的病人按透析治疗护理常规护理。

（4）心包、纵隔引流管的护理①保持引流管通畅，每隔15～30分钟挤压1次；②每小时记录引流量、色与性质的变化；③活动性出血，应立即通知医师进行处理；（术后3～4小时内，10岁以下引流量＞50ml/h，成人＞100ml/h，引流液呈鲜红色）。

④密切观察病情。

（5）体位、活动与功能锻炼麻醉未清醒--平卧位，头偏向一侧麻醉清醒后、生命体征平稳--半坐卧位根据病人心功能情况制订活动计划（6）心理护理（7）并发症的观察、预防与护理常见的并发症：

出血、心律失常、心力衰竭、低心排综合征、急性肾衰竭、感染、脑功能障碍。

（8）出院健康指导1）消化道护理：

合理调配饮食，规律排便。

2）活动与休息：

根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，术后1年内避免重体力劳动等。

3）自我监测症状异常时及时就医。

4）药物指导一般不用维生素K，不用阿司匹林类解热镇痛药。

5）加强功能锻炼，定期复查。