工伤事故人身损害赔偿协议书通用版.docx

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工伤事故人身损害赔偿协议书通用版

工伤事故人身损害赔偿协议书

事故人身损害赔偿协议书

甲方（单位）：

乙方（工人）：

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已基本康复。

为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着互谅互让、平等自愿的原则，经友好协商达成如下协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日止所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、伙食费、生活费等各项费用共计元（大写：

），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

二、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方支付一次性伤残补助金、停工留薪工资、各项护理及交通费用、解除劳务关系一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金、后期康复治疗等依法应由甲方支付的工伤事故造成的全部人身损害赔偿和精神损失费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币（大写：

）。

三、本协议签订后三日内，甲方向乙方支付一次性补助金人民币元（大写：

），一次性付清。

乙方自愿放弃包括后期可能产生的治疗费、生活费等一切相关费用请求，且双方之间再无其他劳务争议。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

五、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。

同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字、付款后即发生法律效力。

九、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应全面切实履行合同，乙方不得再以任何理由向甲方索赔。

乙方今后身体或精神（包括二次手术产生的任何风险等）出现任何问题均与甲方无关。

甲方：

乙方：

代理人：

年月日年月日

见证方：

年月日

附:

乙方身份证复印件

道路交通事故人身损害赔偿协议书

甲方：

姓名，籍贯，身份证号：

，联系方式：

。

乙方：

姓名，籍贯，身份证号：

，联系方式：

。

2011年x月x日x时x分许，xxx与xxx在xxx地点xxx发生交通事故，导致xxx受伤（或死亡），车辆不同程度受损。

（具体事实经过详见第xxxxx号道路交通事故责任认定书）

以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡（残疾）赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计元。

二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。

甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。

甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。

甲乙双方的其他责任互不追究。

四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

五、本协议自双方签字并按手印后生效。

六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

年月日

协议书

甲方：

，性别，族别，出生于年月日，籍贯，住址，身份证号：

。

乙方：

性别，族别，出生于年月日，籍贯，住址，身份证号：

因甲方驾驶摩托车从到方向行驶，在行至处与XXX驾驶的车牌为“XXXXXX”货车相撞，致XXX受伤。

XXX受伤较重，在县人民医院住院治疗。

现在治疗已经告一段落，XXX已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元（大写：

贰万柒仟元整）由乙方支付；

二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。

（大写：

陆仟壹佰捌拾元）。

该款由甲方两人自行分配（如何分配与乙方无关）。

本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。

甲方收到该款后，是否继续进行复查（或治疗）由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。

病情的变化结果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

1

五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。

不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。

甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。

如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还；如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

九、本协议双方签字（或盖章）后生效。

甲方（两人）：

乙方：

年月日年月日

在场人签字：

人身损害赔偿协议书

甲方：

乙方：

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿，协商的一致基础上，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费等其它各类费用，共计人民币元，甲方须签写收条。

协议签订后乙方不再负有任何其他经济或法律责任，甲方同意放弃其他任何权利主张。

必须同时将所有的医疗费用原始票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。

二、甲方在协议签订后不得再因此事向乙方主张任何权利，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

甲方在协议签订后出现任何问题均与乙方无关。

三、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指的一方所制定的格式文本。

本协议自双方签字后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背。

甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

五、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：

乙方：

年月日年月日

人身损害赔偿协议书

甲方:

乙方:

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方就人身损害赔偿事宜,在平等自愿、协商一致基础上,本着人道主义和和谐社会等原则,自愿达成如下协议:

一、乙方在住院治疗期间,甲方一直为其垫付医疗费及相关费用。

甲方已经支付给乙方人民币约元（大写:

）。

甲乙双方经过协商确定,甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付人民币元（大写:

）。

上述两项金额合计人民币约元,是双方协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用,包括但不限于医疗费;误工费;护理费;交通费;住宿费;住院伙食补助费;营养费;残疾赔偿金;残疾辅助器具费;被抚养人生活费;后续的治疗费、康复费、护理费;精神损害赔偿金等费用。

二、本协议经甲乙双方签字后,乙方出现任何问题均与甲方无关。

三、本协议经甲乙双方签字后,乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利,包括不得诉讼等,并不得做任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。

四、乙方在收到甲方全部款项后,应向甲方出具收到该款项的收条。

五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。

六、乙方如违反本协议,则甲方有权要求乙方返还甲方支付的全部费用并承担全部费用20%的违约金。

七、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。

八、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等的法律效力。

甲方（签字）:

乙方（签字）:

年月日年月日

补偿协议书甲方：

身份证号：

联系电话：

乙方：

身份证号：

联系电话：

兹于2013年7月23日早上6点58分时，陈卫东（甲方）在武汉普仁医院住院部一楼三号电梯口出电梯踩滑摔倒，导致陈卫东本人脚骨骨......

人身损害赔偿协议书甲方：

，性别，汉族，年月出生，现住永登县民乐乡四沟村社，身份证号码为，联系电话：

。

乙方：

，性别，汉族，年月出生，现住永登县秦川镇新园村五社，，联系电话。

2011年月日晚上......

人身损害赔偿协议书甲方:

身份证号：

乙方:

身份证号：

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方就人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，自愿达成如下协议:

......

道路交通事故人身损害赔偿协议书甲方（赔偿权利人）乙方（赔偿义务人）甲乙双方就年月日发生的道路交通事故，经过协商达成如下协议：

一、甲方因亲属与发生交通事故导致死亡、伤残，......

一次性赔偿协议书甲方：

姓名：

身份证号码：

乙方：

姓名：

身份证号码：

甲乙双方于XXXX年XX月XX日在XXXX发生纠纷冲突，至乙方受伤。

为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着公平公正、互......

协议书甲方：

，性别，族别，出生于年月日，籍贯，住址，身份证号：

。

乙方：

性别，族别，出生于年月日，籍贯，住址，身份证号：

因甲方驾驶摩托车从到方向行驶，在行至处与XXX驾驶的车牌为“......

赔偿协议书甲方（雇主）：

XX，男，XX岁，住XXXXXXXX，身份证号：

乙方（雇员）：

XX，男，XX岁，住XXXXXXXX，身份证号：

乙方于年月日在为甲方修房过程中发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。

为妥善解决......

赔偿协议书甲方：

姓名：

性别：

民族：

年龄：

身份证号码：

乙方：

姓名：

性别：

民族:

年龄：

身份证号码：

乙方于年月日在重庆泽学一生餐饮管理有限公司旗下品牌九锅一堂金源不夜城......

★工伤事故一次性赔偿协议书

【网络综合-工伤事故一次性赔偿协议书】

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乙方于20xx年05月18日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故,经治疗后复查,现已康复.为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元（大写:

人民币壹万柒仟圆整）一次性结清.

2、付款期限:

甲方应在20xx年8月31日之前通过现金方式支付上述款项.

3、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止.同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任.乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金.

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理.本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意.

5、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠.乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关,双方自愿恪守本协议,承诺今后互不相涉.

6、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力.

甲方签章:

乙方签字:

年月日年月日

见证人:

附:

乙方身份证复印件

工伤死亡赔偿的协议书

工伤死亡赔偿的协议书范文

甲方：

××xxx公司

法定代表人：

××，职务：

××

乙方：

1、××，××之妻。

身份证号码：

………。

2、××，××之子，身份证号码：

………。

3、××，××之父。

身份证号码：

………。

4、××，××之母。

身份证号码：

………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故，因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。

xx，性别，岁，身份证号码：

xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：

xx，年龄：

xx岁，出生日期：

xxx年xx月xx日，家庭住址：

；

母亲：

xx，年龄：

xx岁，出生日期：

xxx年xx月xx日，家庭住址：

；

配偶：

年龄：

xx岁，出生日期：

xxx年xx月xx日，家庭住址：

；

子女：

年龄：

xx岁，出生日期：

xxx年xx月xx日，家庭住址：

；

为妥善解决××死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。

经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

该款项在乙方的分配方式为：

xxx人民币元，xxx人民币元，xxx人民币元，xxx人民币元，乙方各位成员不持异议。

如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。

乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的.费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。

如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方（签章）：

乙方签字：

年月日年月日

附件：

1.户口簿复印件；2.父母配偶身份证复印件。

最新工伤事故赔偿协议书

工伤事故伤残补偿协议书范文

兹有：

用人单位_____（以下简称甲方），与其单位职工_____（□男□女，出生XX年XX月XX日：

_____，身份证号码：

_____，户籍地址：

__________，籍贯：

_____。

）（以下简称乙方）自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

_____年__月__日__分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。

事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

年月__日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。

乙方工伤医疗期届满后，____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍（伤残）_____级。

并于_____年_____月_____日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。

乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。

为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。

因此，双方协定_____劳动合同关系。

双方现依法就乙方劳动功能障碍（伤残）_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：

乙方确认：

在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：

甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该款项之金额合计为（RMB）_____元（_____仟_____佰_____拾_____整）。

乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：

乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为（RMB）_____元_____（_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分），乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：

本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：

本协议自双方代表签字之日起生效。

本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位（甲方）：

代表：

（签字）签署日期：

20XX年XX月XX日

劳动者（乙方）：

（签字）签署日期：

20XX年XX月XX日

工伤赔偿协议书范文

甲方（用人单位）：

XXX市XXX有限公司

乙方（劳动者）：

甲、乙双方就乙方在2015年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：

2015年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全

措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。

本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据、：

《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。

1、

（一）医疗费

1、法律依据：

《工伤保险条例》第30条第3款。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括：

住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。

因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。

并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的85%*2100）1785×补助期限25个月=44625元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计×=

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;

第三、计算初始日期，2015年4月13日

第四、计算标准月薪2100元

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：

乙方：

（签章）：

（乙方代表签名）：

经办人：

身份证号：

工伤事故一次性赔偿协议书范文

乙方于20XX年05月18日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。

为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元（大写：

人民币壹万柒仟圆整）一次性结清。

2、付款期限：

甲方应在20XX年8月31日之前通过现金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。

同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：

乙方签字：

XX年XX月XX日XX年XX月XX日

见证人：

附：

乙方身份证复印件