工地试验室登记表.docx

工地试验室登记表.docx

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工地试验室登记表

公路水运工程工地试验室备案

登记表

工地试验室：

（章）

备案日期：

年月日

交通运输部基本建设质量监督总站制

填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。

三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。

一、工地试验室综合情况

项目情况

工地试验室名称

工程投资

项目业主单位

联系人

电话

工地试验室

设立单位

联系人

电话

母体检测机构情况

母体检测机构及

法人机构名称

等级及

编号

计量认证

编号

法人代表

联系方式

行政负责人

联系方式

技术负责人

联系方式

质量负责人

联系方式

工地试验室情况

工地试验室

详细地址

电话

传真

邮编

E-mail

持试验检测人员证书总人数

持试验检测工程师证书人数

相关专业高级职称人数

试验检测用房

总面积（m2）

工地试验室授权

业务范围

二、工地试验室试验检测业务范围表

第页共页

序号

试验检测项目及参数

采用的试验检测方法和标准（名称/编号）

所用主要仪器设备名称

设备编号

主要操作人员

备注

注：

按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。

三、工地试验室授权负责人简历

姓名

性别

出生日期

照片

学历

职称

从事试验检测工作年限

试验检测师证书编号

工作单位及职务

本

人

主

要

试

验

检

测

工

作

经

历

和

业

绩

本人签名：

四、工地试验室在岗人员一览表

序号

姓名

性别

出生年月

学历和专业

职称

检测人员证书

编号

从事试验

检测年限

五、工地试验室试验检测仪器设备一览表

设备

编号

设备名称

型号规格

生产厂家

购置

日期

单价

（元）

量程或规格

准确度

检定/校准周期

检定/校准单位

最近检定/校准日期

保管人

备注

六、备案审核意见

母体检

测机构

意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

项目建设单位意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

备案审核质监机构意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

备　注

公路工程工地试验室设立授权书

编号：

因工程建设的需要，决定设立工地试验室，授权启

用试验室公章：

，授权同志为试验室负责人（试验检测工程师证书编号：

），负责工地试验室的管理工作。

授权开展的试验检测项目及参数为：

。

授权有效期：

年月日至。

授权机构等级专用标识章：

检测机构：

（章）

授权单位负责人签字：

被授权人签字：

年月日

工地试验室

在岗人员签字备案表

姓名

职务

职称

本人签字

备注

注：

向质监机构报送资料时本表只须填写姓名、职务、职称三栏即可，本人签字栏待质监机构现场考核时填写。