全身炎症反应综合征治疗概况.docx

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全身炎症反应综合征治疗概况

全身炎症反应综合征治疗概况

【关键词】炎症

　近年来，国内外对全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）的研究正在深入，并在概念、病机、防治等方面取得了一些进展，但由SIRS发展为MODS（多脏器功能不全）所致的病死率（40%～80%）仍居高不下。

从SIRS的机制和治疗的发展趋势上看，整体性的观念越来越强，人们已经认识到SIRS是机体抗炎和抑炎的失衡造成的，SIRS的防治并非仅仅在某个发病机制环节上实行单纯阻断，而是需要整体的免疫调理。

这与中医传统医学理论有某种程度的接近。

国内外的急诊专家都已经认识到这一点，并且逐步把中医应用到治疗的具体实践当中，本文拟对此及相关问题作一综述。

1中医学对MODS病因病机的认识

　　本病在中医学中无直接对应的病名，因其以炎症反应、发热为主要特点，大多数医家将其归为外感热病范畴，并从毒邪学说、伤寒理论和温病学说等角度揭示了SIRS的病因病机、证候特点和疾病的演变规律，为临床治疗提供了新的思路和方法。

　　盛志勇[1]受到伤寒论中阴阳胜复的启发（《伤寒论》在提到阳明病的发病时，曾论述了三阴病的“阳复太过，脏病还腑”。

如原文第186条：

“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阳。

太阴者，身当发黄，若小便自利，不能发黄。

至七八日，大便硬者，为阳明病也。

”），认为在外伤或感染等情况下，机体的津液耗散，脏器受损，但通过机体自身调节或药物调整后，可以使阳气来复。

阳气来复的程度决定了疾病的发展，阳气的来复适度则疾病向愈，阳复太过，阴阳逆乱，脏器衰竭就会导致MODS他们认为过度的炎症反应造成机体损害是“阳复太过”的表现。

　　刘清泉等[2]认为MODS的病因可以是外感也可以是由于手术、创伤、病理产科等，外感热毒之邪最易耗气伤阴，创伤、手术等也可致气随血脱。

在气阴两虚的基础上瘀血、痰浊内生，蕴结成毒或与外感热毒互结，瘀、毒、痰、浊阻滞经络，致营卫气血津液输布贯通失司，脏器功能紊乱。

　　孔立等[3]提出SIRS的基本病机是气机逆乱，如果将SIRS、ALI、MODS看作是一个疾病过程的话，其发展规律则符合由气及血的规律。

《内经》云：

“壮火食气，气有余便是火。

”气机逆乱，病理产物骤生，易化火、生热、产毒。

感染或创伤导致脏腑气机逆乱，气失去了正常的升降出入，失去维护正常脏腑功能活动的能力，反而亢害四方，化火、化热鼓动血液妄行而伤血、动血、耗血。

纵观SIRS、MODS的发展过程，疾病发展到一定阶段易造成血液的损害，出现凝血功能障碍导致出血、凝血现象的发生，是由气入血的过程。

SIRS、MODS首先遵循的是中医气血辨证：

气机逆乱，亢而为害，壮火食气造成气的耗竭；由气及血，耗气动血，最终导致气血衰败，脏腑功能衰竭。

2辨证论治的探讨

　　SIRS的病证复杂，疾病发展过程中病位深浅、虚实相兼、标本缓急各不相同，因此国内医家对SIRS的辨证论治又有不同的体会。

王宝恩等[4]认为实热证、血瘀证和腑气不通证是贯穿MODS病程始终的三个主要证候。

孔立等[5]在SIRS、MODS气机逆乱、由气入血的病机基础上提出早期治疗应调气、清火、排毒。

并认为气机之乱始于一处，五脏皆乱始于肺。

因肺为五脏受侵犯之首，早期表现为升多降少，故调气首先是调肺气、降肺气。

肺与大肠相表里，肺宣发肃降失常，大肠功能也受影响，故临床上很多患者都表现为大便不畅。

大黄等通腑药物的治疗作用不仅仅是通便，亦可起到调理肺气的作用。

　　王今达[6]曾提出“菌毒并治”以“三证三法”为治疗突破口，即毒热证、血瘀证、急性虚证，相应治则为清热解毒、活血化瘀、扶正固本。

基于对SIRS发病中肠道功能的再认识及“肺与大肠相表里”中医理论的研究，王今达等人将SIRS的辨证思路进一步完善，提出“四证四法”：

毒热证与清热解毒法、腑气不通证与通里攻下法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法。

其中急性虚证的概念与中医传统理论“久病多虚”之虚证不同，是各种原因导致的阴阳、气血、脏腑功能迅速虚衰的证候，表现为“邪实未去、正气已虚”，“热深厥深”，具有发病急、病情重、存活率低等特点。

3中医药对SIRS的防治

3.1单味药及中药有效成分的研究

　　大黄是近年来研究最多的单味中药之一，实验研究显示大黄可以减轻肠缺血灌注损伤模型动物的肺损伤，抑制肺脏TNF-a的表达，减少中性粒细胞在肺的集聚。

陈德昌[7]等证实大黄可抑制病理情况下肝细胞肿瘤坏死因子受体TNFR1（P55）和TNFR2（P75）的基因表达，并能降低血浆和肝组织内TNF-a和IL-6水平，具有明显抗炎作用。

在治疗脓毒症并发应激性胃粘膜病变模型中，大黄可通过改善胃粘膜血供，提高PH而起到保护胃肠道的作用[8]。

陈海龙等人使用Ecoli标记方法观察MODS大鼠肠道细菌易位，实验显示单味大黄对控制肠道细菌易位有显著效果，优于预先肠道去污治疗[9]。

曲爱君等[10]的临床研究显示大黄粉口服可明显降低SIRS和MODS患者的血清TNF-a、IL-1和IL-6水平。

　　丹参的水溶性成分具有良好的抗血栓形成和改善微循环作用。

实验证实丹参素能抑制内毒素诱导的TNF-a、IL-6及IL-8的大量释放[11]，并有肯定的体外拮抗LPS作用[12]。

近年来动物实验显示一些单味中药及提取物如黄芪、丹参、银杏叶制剂、雷公藤提取物、三七总皂苷、黄芩提取物等，可通过抑制NF-kB的激活以减轻组织或器官的炎症损伤。

3.2复方制剂的研究

3.2.1清热解毒类

　　王今达等人于1982年提出“菌毒炎并治”的观点，并研制的“神农33号”中药针剂可减少内毒素所致的MODS的发生，减轻炎症后的器官损伤程度；雪琳等人在“菌毒炎并治”策略的指导下研制了“血必净”针剂，在实验研究[13]中显示“血必净”能降低内毒素致感染性多器官功能障碍综合征大鼠血清内毒素及TNF-a水平，保护血管内皮细胞。

　　黄连解毒汤有抗菌、抗内毒素、抗炎作用；可抑制血小板聚集，抗血栓形成，抗肝损害，保护胃粘膜；抑制细菌在胃上皮的附着和增殖；可改善脑部缺血、缺氧[14]。

近年来的研究显示黄连解毒汤对炎症反应中不同来源、不同变化细胞因子均有调节作用，具有较特殊的免疫药理作用。

王利津、方素萍等人经实验研究显示该方可抑制内毒素类炎症动物模型IL-1、IL-6、NO、PGE2等炎性因子生成，提高T细胞来源的细胞因子IL-2水平，抑制致炎因子所诱导的中性粒细胞与血管内皮细胞粘附作用[15、16]。

王利津等人的体外研究提示黄连解毒汤具有很强的抗氧化作用，对于红细胞的自氧化和H2O2所致的氧化均具有显著的抑制活性，并抑制小鼠肝匀浆自发性或Feez＋-Vitc诱发的脂质过氧化反应，对H2O2所产生的轻自由基亦有直接的清除作用[17]。

黄连解毒汤可提高脑缺血小鼠大脑皮质及海马组织中超氧化物岐化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、过氧化氢酶（CAT）的活力，从而通过清除自由基、抑制自由基的生成，发挥抗氧化作用[18]。

3.2.2通腑泻下类

　　通腑泻下能荡涤肠胃，使实邪积滞排出，对MODS时肠道屏障有明显的保护作用，并显著减轻肠源性内毒素造成的肺损伤，使呼吸功能得以恢复，抑制内毒素所致的肝细胞DNA和蛋白质合成增加，抑制过度炎症反应对组织器官的损害[19]。

陈海龙等人使用Ecoli标记方法观察MODS大鼠肠道细菌易位，实验显示大承气汤对控制肠道细菌易位有显著效果，优于预先肠道去污治疗。

崔克亮[20]等人临床研究显示，大承气汤能显著降低MODS患者病死率，改善MODS患者的体内炎性介质TNF-a、IL-1、IL-6水平。

3.2.3活血化瘀类

　　刘育英[21、22]等人给服用复方丹参液大鼠注射内毒素后发现，复方丹参可明显减轻内毒素引起细胞粘附、白细胞游出，内皮水肿、管壁增厚，内皮细胞间隙增大及出血。

李艳梅[23]等人将不同浓度血府逐瘀汤与血小板和体外培养人脐带内皮细胞共同作用，用放免法测定血小板膜表面GP复合物，结果表明血府逐瘀汤通过阻断GPIIb/IIIa复合物的暴露，抑制ADP对血小板的激活。

3.2.4益气养阴扶正类

　　基于中医对MODS病机“邪盛正虚，本虚标实”的认识，有医家提出除驱邪外还应扶正。

临床常用生脉注射液以益气养阴，参附注射液以益气温阳。

两药能提高机体脏器功能，提高心肌对缺氧的耐受性，改善微循环、防止DIC的发生，还可加强机体对有害因子和非特异性刺激的适应力。

郭昌星、林兆奋、赵良[24]等将生脉注射液（红参、麦冬、五味子）用于SIRS患者的治疗，结果表明生脉注射液能进一步提高SIRS患者体内PGI含量，降低TXA含量，减少ANP与ET的释放，与西医常规治疗组比较存在显著性差异，说明生脉注射液对SIRS患者的治疗在一定程度上起到积极作用。

3.2.5组合应用

　　因为在MODS的病程中，热毒、血癖、气滞、正虚往往交织在一起，故更多时是以上述治则组合应用。

翁书和[25、26]等以通腑益气为治则，用参芩液作用于大鼠MODS模型，结果显示：

与对照组相比，参芩液可减少心、肝、肾和肺损害率，减轻脏器组织病理损害，可降低TNF-a及NO水平，延长MODS大鼠存活时间。

李健、王今达等[27、28]以清热解毒、活血化瘀法组方所致解毒化瘀汤进行临床及实验研究，通过检测外周血中血管性血友病因子（vWF）及血栓调节蛋白（TM）水平，证实解毒化瘀汤对血管内皮有保护作用。

王东华等[29]以黄连、赤芍、枳实、三七等七味中药组成中药复方四毒清，在脂多糖致小鼠MODS模型中可明显减轻小鼠肺、肝、肾、肠的病理改变，提高小鼠的生存率。

4小结

　　近年来，对SIRS/MODS的研究不断深入，由于其发病机制复杂，环节较多，因而单一的某种治疗措施如拮抗某种炎症介质都不可能取得预期的治疗效果，病人的临床死亡率仍居高不下。

中医学很早就对感染性疾病（热病、温病）及其所引起的炎症反应有深刻的认识，从《内经·热论篇》、张仲景《伤寒论》六经辨证至温病学说的卫气营血辨证，中医学在这一方面已形成一套较为完善的诊疗体系，其精髓就在于将疾病看作一个连续的动态过程，需根据患者的临床表现来辨证论治才能取得良好的治疗效果。

中医药强调调整机体的阴阳平衡，辨证施治个体化治疗和中药多环节多靶点整体调节的特点或许可以弥补以上的不足。

随着中西医结合急症临床的发展，中医辨证论治的深入，系统性的运用中医理论防治SIRS会日趋完善，也是中医药治疗SIRS取得突破性进展的关键。

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[9]陈海龙．多器官功能不全综合征时肠道细菌易位及通里攻下法影响的实验研究[J